WWW.KNIGA.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Онлайн материалы
 

«ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ ...»

На правах рукописи

САЕНКО Людмила Сергеевна

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ

У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ

14.01.20 – Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель – академик РАН, д.м.н., профессор Борис Романович Гельфанд

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Сергей Евгеньевич Хорошилов (ГУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН», ведущий научный сотрудник) доктор медицинских наук Елена Георгиевна Громова (ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН», руководитель отделения реанимации и интенсивной терапии № 2)

Ведущая организация - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы».



Защита диссертации состоится «____»_________________201_ года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (117997, г.

Москва, ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «__»_________________ 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.072.11 Доктор медицинских наук Ирина Германовна Чуловская Перечень сокращений АД – артериальное давление АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВВГДФ – вено-венозная гемодиафильтрация ВУО – вариабельность ударного объема ИВГОК – индекс внутригрудного объема крови ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИВСВЛ – индекс внесосудистой воды легких ИГКДО – индекс глобального конечно-диастолического объема ИССС – индекс системного сосудистого сопротивления ИФС – индекс функции сердца ОПН – острая почечная недостаточность ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОЦК – объем циркулирующей крови ПДКВ – положительное давление в конце выдоха ПОН – полиорганная недостаточность СВ – сердечный выброс ССВР – синдром системной воспалительной реакции ЦВД – центральное венозное давлениеЭКПД – экстракорпоральная детоксикация IL – интерлейкин Актуальность исследования Абдоминальный сепсис до сих пор остается одной из ведущих причин летальности пациентов хирургического профиля в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [Б.Р. Гельфанд, 2012, Савельев В.С., 2010].

Ключевым моментом является целенаправленная интенсивная терапия первые 6 часов от верификации заболевания, что значительно повышает шансы больного на благоприятный исход [Б.Р. Гельфанд, 2010, А.И. Салтанов, 2009, Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines: 2012].





Однако не всегда данные мероприятия гарантируют стабилизацию состояния пациента. Запуск системных воспалительных каскадов и их повреждающее действие на органы и ткани организма требует проведения комплексной интенсивной терапии в раннем периоде заболевания, направленной на устранение полиорганной дисфункции, поддержание гомеостаза организма, устранение эндотоксемии и профилактику осложнений даже при условии устранения инфекционного/деструктивного очага [Савельев В.С., Б.Р. Гельфанд, 2009].

Экстракорпоральная детоксикация (ЭКПД) на сегодняшний день входит в международные рекомендации терапии сепсиса и септического шока. Единая концепция применения ЭКПД у септических пациентов сводится к удалению факторов, запускающих септические каскады, и поддержанию функции жизненноважных органов [М.Б. Ярустовский, 2009, М.Ш. Хубутия, 2010].

Несмотря на достаточно большой накопленный опыт применения экстакорпоральной детоксикации в комплексе лечения пациентов с сепсисом, четкие рекомендации в отношении сроков начала данной операции не разработаны. Не вызывает сомнений проведение заместительной почечной терапии у больных с острой почечной недостаточностью (ОПН). Но на современном этапе такой подход является нерациональным ввиду потери почечной функции, что заведомо утяжеляет прогноз [С.Е. Хорошилов, 2007, Н.А. Томилина, 2008]. Возможность сохранения функции почек, так же как и поддержания адекватной работы других органов и систем привело к появлению тактики раннего начала экстракорпоральной детоксикации по так называемым «внепочечным» показаниям.

Ведутся дискуссии на предмет что именно считать ранним началом гемокоррекции, какие маркеры при этом считать опорными. Выявление таких маркеров, которые позволяли бы на раннем этапе прогнозировать течение и исход сепсиса, является основой для выработки стратегии своевременного начала экстракорпоральной терапии.

В связи с эти цель работы - определить показания к проведению экстракорпоральной детоксикации у пациентов с абдоминальным сепсисом.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Выявить прогностические критерии тяжелого течения абдоминального сепсиса.

2. Провести сравнительный анализ установленных критериев с маркерами системной воспалительной реакции.

3. На основании полученных данных разработать показания к началу экстракорпоральной гемокоррекции (вено-венозной гемодиафильтрации).

4. Оценить эффективность своевременного начала проведения вено-венозной гемодиафильтрации у больных с абдоминальным сепсисом.

Научная новизна Впервые динамика показателей инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга (технология PiCCO) рассматривается как диагностический метод, который отражает течение септического процесса еще до появления выраженной клинической симптоматики.

Впервые, рассматривая данную методику в качестве предиктора тяжелого течения сепсиса, данные инвазивного гемодинамического мониторинга применены в качестве показания для начала проведения экстракорпоральной гемокоррекции.

Впервые разработан подход к выбору своевременного начала проведения экстракорпоральной детоксикации, а именно, вено-венозной гемодиафильтрации (ВВГДФ), у пациентов с абдоминальным сепсисом.

Практическая значимость. Выявлены чувствительные маркеры тяжелого течения абдоминального сепсиса в системе термодилюционного мониторинга PiCCO, которые могут быть применены в качестве показаний для раннего начала веновенозной гемодиафильтрации у данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность вено-венозной гемодиафильтрации в комплексе интенсивной терапии абдоминального сепсиса зависит от своевременного начала ее проведения.

2. Данные инвазивного гемодинамического мониторинга PiCCO являются высокочувствительными и отражают отрицательную динамику состояния пациента еще до появления выраженной клинической картины.

3. При выборе в качестве маркеров значений гемодинамического и волюметрического мониторинга PiCCO для начала вено-венозной гемодиафильтрации результаты лечения эффективнее, чем при использовании критериев, перечисленных в классификации RIFLE.

Ценность научных работ. В опубликованных по материалам диссертации работах в полном объеме отражены прогностические критерии тяжелого течения абдоминального сепсиса, проведен сравнительный анализ установленных критериев с маркерами системной воспалительной реакции, оценена эффективность различных временных подходов начала проведения вено-венозной гемодиафильтраци у больных с абдоминальным сепсисом, разработан подход времени начала экстракорпоральной детоксикации (вено-венозной гемодиафильтрации) у больных с абдоминальным сепсисом. Данные результаты имеют высокую значимость с учетом сохранения высокого уровня летальности в среди пациентов с абдоминальным сепсисом.

Представлен разработанный автором подход к выбору времени начала проведения вено-венозной гемодиафильтрации у пациентов с абдоминальным сепсисом на основании данных инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга (технология PiCCO).

Внедрение результатов работы в практику. Разработанный и исследованный подход к определению времени начала экстракорпоральной детоксикации у пациентов с абдоминальным сепсисом внедрен в практику работы отделений анестезиологии и реанимации городских клинических больниц №12 и № 7 г. Москвы.

Апробация работы. Материалы доложены на Х научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2012), VIII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови» (Москва, 2012), XI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (13декабря 2012), IX международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии»(Москва, 22-23 мая 2014).Диссертация апробирована 16 апреля 2014 г. на совместной научнопрактической конференции коллектива сотрудников кафедра анестезиологии и реаниматологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников отделений анестезиологии и реанимации ГКБ № 1, ГКБ № 12, ГКБ № 7.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, содержит результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 110 страницах, иллюстрирована 13 таблицами и 28 рисунками. Указатель литературы содержит ссылки на 172 источника.

Клиническая характеристика групп наблюдения Данное исследование является клиническим многоцентровым проспективным с ретроспективной исторической контрольной группой. Обследовано 60 пациентов в возрасте от 23 до 73 лет с различными нозологическими формами, осложненными абдоминальным сепсисом, находившихся на лечении в ОРИТ ГКБ № 12 и ГКБ № 7 г.

Москва.

В исследование включены 60 пациентов, 35 из которых составили пациенты с перитонитом различной этиологии и 25 - с диагностированным деструктивным панкреатитом, осложненным развитием септического процесса.

Комплексная целенаправленная интенсивная терапия имеет своей целью обрыв воспалительной реакции на этапе, когда еще не произошло истощения компенсаторных механизмов и эффективность лечения максимальна.

В данной работе мы рассматривали вено-венозную гемодиафильтрацию как компонент интенсивной терапии эндогенной интоксикации, а не как метод протезирования нарушенной функции почек.

Было выделено 3 группы пациентов.

Группа 1 (контрольная) – пациенты, которым вено-венозную гемодиафильтрацию не проводили, n=14.

Группа 2 – пациенты, комплексная терапия которых включала проведение вено-венозной гемодиафильтрации при развитии почечного повреждения по классификации RIFLE, начиная со стадии Injury (увеличение креатинина в 2 раза, скорости диуреза менее 0,5 мл/кг/час в течение 12 часов), n=21.

Группа 3 – пациенты, комплексная терапия которых включала вено-венозную гемодиафильтрацию в раннем периоде заболевания согласно отрицательной динамике данных мониторинга PiCCO: рост индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ), снижение значений индекса глобального конечно-диастолическкого объема крови (ИГКДО) и индекса внутригрудного объема крови (ИВГОК), отклонение индекса функции сердца (ИФС) от целевых значений в сторону повышения или снижения, n=25.

Следует отметить, что почечное повреждение не выходило за рамки стадии Injury в сторону прогрессирования в острую почечную недостаточность (стадия Failure по RIFLE) у пациентов всех групп на протяжении контрольного периода наблюдения.

Первичными конечными точками исследования, т.е значения, которые выявлены и рассчитаны в качестве пороговых для начала проведения вено-венозной гемодиафильтрации, были изменения показателей мониторинга PiCCO, а именно ИВСВЛ, ИГКДО, ИВГОК и ИФС, определяемое путём сравнения полученных данных в различных временных точках. Точками оценки состояния пациента были выбраны момент поступления пациента в ОРИТ, 2-3– время начала ЭКПД и 5-6 сутки наблюдения – контрольные для оценки эффективности проводимой ЭКПД по «почечным» и «внепочечным» показаниям, а также консервативной терапии в 1 группе.

Вторичные конечные точки, т.е параметры, согласно которым проводили оценку эффективности начала вено-венозной гемодиафильтрации по «почечным» и «внепочечным» показаниям: оценка тяжести состояния по шкале SOFA в динамике, индекс оксигенации, потребность в катехоламинах в каждой группе, длительность проведения респираторной поддержки, длительность терапии в ОРИТ, 28-дневная выживаемость.

Методы исследования Диагноз сепсиса основывали на методических рекомендациях Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ), принятых на Калужской согласительной конференции в июне 2004 г. Тяжесть состояния оценивали по интегральным шкалам APACHE II и SOFA при поступлении, по динамике баллов шкалы SOFA в дальнейшем. Почечную функцию оценивали по классификации RIFLE.

Всем пациентам при поступлении в ОРИТ выполняли катетеризацию магистральной вены (подключичная и/или внутренняя яремная) и бедренной артерии.

Катетер в бедренной артерии (4F Pulsiocath PV 2015L20, «Pulsiоn Medical Systems», Германия) позволял осуществлять непрерывный мониторинг центральной гемодинамики, волемического статуса, непрерывную термометрию и выполнять забор образцов артериальной крови.

Мониторинг центральной гемодинамики выполняли с помощью технологии модифицированной термодилюции PiCCO-plus («Pulsiоn Medical Systems», Германия). Оценивали следующие показатели: индекс внесосудистой воды лёгких (ИВСВЛ), индекс внутригрудного объёма крови (ИВГОК), индекс глобального конечно - диастолического объёма (ИГКДО). В режиме реального времени регистрировали состояние индекса функции сердца (ИФС).

Кислотно-основное состояние крови, электролитный состав, уровень лактатемии, индекс оксигенации мониторировали на газовом анализаторе ABL 800 FLEX (RADIOMETER, Дания).

Комплексная терапия сепсиса. Хирургическая санация очага инфекции выполнялась по показаниям в необходимом объеме. Начало интенсивной терапии в течение первых 6 часов. Целью инфузионной терапии являлось достижение и поддержание целевых значений ЦВД, АДср, темпа диуреза и SvO2. Начальный состав инфузионной терапии в соотношении 1:3 состоял из гидроксиэтилкрахмалов с молекулярной массой 130 Д и степенью замещения 0,4 (волювен 130/0,4 в дозе до 33 мл/кг/сут) и сбалансированных кристаллоидов (йоностерил, плазма-лит в дозе до 40 мл/. Катехоламиновую поддержку проводили норадреналином и/или добутамином в индивидуально подобранной дозе.

Деэскалационную антибактериальную терапию начинали в течение 1-го часа после установления диагноза абдоминальной инфекции. Назначали карбапенемы (меропенем в дозе 1г 3 р/сут), цефалоспорины III поколения (цефоперазон+сульбактам 2г 2р/сут), фторхинолоны (моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут). С целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в плазме крови, его инфузию проводили по окончании сеанса ВВГДФ – каждые 8 часов. Смену антибактериальной терапии проводили согласно результатам микробиологических исследований сред больного.

Искусственную вентиляцию лёгких проводили в рамках концепции «безопасной ИВЛ». У всех пациентов применяли режим с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях – BIPAP. Начальный уровень положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) составлял 10 см.вод.ст..

Соотношение вдох:выдох составляло 1:1,5. Уровень дыхательного объема составлял 6 – 8 мл/кг, пиковое давление в дыхательных путях не более 35 мм.вод.ст., рампообразный профиль инспираторного потока.

С целью профилактики стресс-язв желудочно-кишечного тракта назначали блокаторы протоновой помпы (омепразол) в дозе 8 мг/час.

Низкомолекулярные гепарины включали в комплекс интенсивной терапии по схеме профилактики тромбообразования 0,4–0,6 мл в зависимости от массы тела пациента виде подкожной инъекции 1 р/сут. Применяли эластическую компрессию нижних конечностей.

Всем пациентам по возможности проводили раннее энтеральное и/или парентеральное питание с обеспечением энергетической потребности 30 ккал/кг/сут.

В программу парентерального включали омега-3-жирные кислоты 2 мл/кг/сут, дипептиды глутамина в дозе 0,3-0,4 г/кг. У всех больных уровень гликемии поддерживали в пределах 6,1-8,3 ммоль/л.

В комплекс терапии у больных 2-й и 3-й групп были включены методы экстакорпоральной гемокоррекции, а именно продленная (непрерывная) ВВГДФ. У пациентов 2-й группы показанием к началу проведения ВВГДФ являлись так называемые «почечные» показания – стадия Injury острого почечного повреждения по классификации RIFLE. У пациентов 3-й группы ВВГДФ проводили по «внепочечным» показаниям – согласно отрицательной динамике данных мониторинга PiCCO.

ВВГДФ выполняли на аппарате «Prismaflex» (Gambro-Hospal) в режиме постдилюции с использованием бикарбонатных растворов Prismasol 4 (GambroHospal), сет Prismaflex HF 1400. Сосудистый доступ осуществляли путем катетеризации преимущественно бедренной вены, реже внутренней яремной.

Применяли двухпросветный гемодиализный катетер для сосудистого доступа Arrow CS-15122-F длиной 20 см. Замена сета проводилась каждые 8 часов. Скорость кровотока через фильтр составляла 200 мл/мин. Общая скорость гемодиафильтрации, создаваемая замещающим и диализирующим потоками составляла 45-50 мл/кг/час.

Соотношение растворов замещения/диализата подбирали индивидуально в зависимости от наличия/отсутствия острого почечного повреждения, степени электролитных нарушений и составляла для диализата 12-24 л/сут, для замещающего раствора 60-96 л/сут. Антикоагуляцию осуществляли гепарином в дозе 1000 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

Длительность проведения ВВГДФ зависела от эффективности проводимой терапии.

Средняя длительность ВВГДФ у пациентов 2-й группы (медиана, квартили 25% и 75%) составила 80 (52 - 139) часов, у пациентов 3-й группы – 78 (39 - 124) часов.

Расчеты выполняли с помощью программы Statistica 6.1, Statistica 7. Сравнение количественных характеристик пациентов между [независимыми] группами на момент поступления пациентов в ОРИТ и в динамике производили при помощи непараметрических критериев 2 и Краскела-Уоллиса, Вилкоксона, Фридмана.

Критическое значение р для всех сравнений, р0.05. Данные были представлены в виде графиков «ящик и усы», выбранные границы - медиана, квартили 25% и 75%.

Выполнен поиск корреляции количественных характеристик пациентов при помощи непараметрического анализа – ANOVA Фридмана, непараметрического критерия Тау-Кенделла.

Результаты собственных исследований.

Не было отмечено достоверной разницы распределения больных по возрасту в группах (р = 0,163). В 1-й группе 8 мужчин и 6 женщин, во 2-й группе 15 мужчин и 6 женщин и в 3-й группе 15 мужчин и 10 женщин. Средний возраст больных в группе 1 составил 49,2±18,4 лет, в группе 2 - 52,7±13,49 лет, в группе 3 - 44,4±12,11 лет.

Выполнили оценку клинической картины и лабораторных показателей у пациентов всех групп при поступлении.

В 1-е сутки не выявлено статистически значимых различий между группами по тяжести состояния (р 0,05).

Средний балл (медиана, квартили 25% и 75%) по шкале APACHE II составил 14 (9,5 - 17,5) баллов – у пациентов 1 группы, 14 (12 - 16) баллов у пациентов 2-й группы и 11 (10 - 13) баллов у пациентов 3 группы. Средний балл (медиана, 25% и 75%) по шкале тяжести состояния SOFA при поступлении составил 7,5 (5,25 - 10) баллов в 1 группе, 8 (6 - 10) баллов во 2 группе и 6 (5 - 8) баллов в группе 3.

Индекс оксигенации в 1-е сутки был схож во всех группах и отражал значения ниже целевых ((200 PaO2/FiO2 300) р = 0,88)). PaO2/FiO2 (медиана, квартили 25% и 75%) составил 288 (242,5 - 316,5) у пациентов 1 группы, 265 (210 - 306) у пациентов 2 группы и 280 (220 - 326) у пациентов группы 3. Это говорит о том, что развитие сепсис-индуцированного острого легочного повреждения имелось уже при поступлении в ОРИТ, являясь одним из первых проявлений полиорганной недостаточности.

При поступлении имели место и другие клинические проявления ССВР, статистически сходные для всех групп (табл. 1).

–  –  –

Лактатемия, нарушения кислотно-основного состояния носили схожий характер для пациентов всех групп. Показатели среднего артериального давления находились в пределах целевых значений, однако всех пациентов клинически регистрировалась синусовая тахикардия, субфебрилитет.

Водно-секторальные и гемодинамические нарушения носили схожий характер при поступлении (медиана, квартили 25% и 75% (табл. 2)). Различия не носили статистической значимости (р 0,05). Оценка показателей преднагрузки в группах указывает на относительную гиповолемию во всех 3 группах при поступлении. Все объемные показатели преднагрузки - ИВГОК, ИГКДО - ниже целевых.

Мониторинг показателя транскапиллярной проницаемости – индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) в первые сутки отражал значения, находящиеся на верхней границе целевых (3 – 7 мл/кг).У пациентов 1-й группы ИВСВЛ составил 7 (5,25-8,75) мл/кг, у пациентов 2-й группы - 7 (5-8) мл/кг, у пациентов 3-й группы - 6 (5-8) мл/кг. Данные значения указывают на повышение сосудистой проницаемости и высокий риск развития интерстициального отека легких.

–  –  –

Вариабельность ударного объема (ВУО) у всех пациентов выше целевых значений, что также косвенно отражает высокий риск развития интерстициального отека легких при поступлении.

Данные, полученные при помощи мониторинга PiCCO, позволяют заключить, что при поступлении у пациентов всех групп показатель индекса системного сосудистого сопротивления (ИССС) находился в пределах целевых значений (1700дин*с*см-5*м2). Индекс функции сердца у всех пациентов демонстрировал показатели ниже целевых. У пациентов 1-й группы ИФС составил 3,4 (2,1 – 4,96) l/мин, у пациентов группы 2 - 3,22 (2,95 – 4,2) l/мин и в группе 3 - 3,45 (3,02 – 4,3) l/мин. Низкие значения говорят об уже имеющихся гемодинамических нарушениях, как проявлении полиорганной дисфункции при сепсисе (табл. 2).

Динамика клинических данных в нашем исследовании демонстрирует неоднозначную картину. С одной стороны, на фоне проведения комплексной интенсивной терапии у пациентов контрольной1-й группы наступала стабилизация водно-электролитного, кислотно-основного баланса (уровень рН увеличивался (медиана, 25% и 75% квартили) с 7,26 (7,22 – 7,34) до 7,36 (7,31–7,4) (р=0,2));

снижалась потребность в инотропной/вазопрессорной поддержке; удавалось проводить адекватную инфузионную, антибактериальная терапию, парентеральное питание. Средний балл по шкале SOFA увеличивался с 7,5 (5,25 - 10) до 8 (7,25 – 12,25) на протяжении первых 6-ти суток.

На 2-3 сутки ЧСС не изменялась и составляла (медиана, квартили 25% и 75%) 105,5 (72 – 100,5) уд.в мин., но к 5-6 стукам этот показатель достигал 79 (72 – 100,5) уд. в мин, хотя данная динамика не достигла статистической значимости (р = 0,84).

Значения АДср составляли 85 (82,25 – 108, 5) мм.рт. ст. ко 2-3 суткам и 91,5 (82 мм. рт. ст. – к 5-6 стукам.

Однако P/F к 5-м суткам снижался, хотя его внутригрупповая динамика и не достигла статистически значимых различий. Индекс оксигенации (медиана, квартили 25% и 75%) снижался до 200 (191 - 320) ко 2-3 суткам и увеличивался лишь до 234 (186 - 300), на фоне увеличения ПДКВ, применения «рекрутмент-маневра», проведения ИВЛ в прон-позиции (р = 0,1).

Степень тканевой гипоксии у пациентов 1-й группы достоверно снижалась ко 2-3 суткам (медиана, квартили 25% и 75%) – снижение уровня лактата с 2,85 (1,6 – 4,3) до 1,35 (1 – 2,15) ммоль/л. Однако, не смотря на проводимую терапию достигнутый успех был не устойчивым, и данный показатель вновь нарастал до 2 (1,5

- 3) ммоль/л к 5-6 суткам (р = 0,009).

В группе пациентов, которым проводилась ВВГДФ по «почечным»

показаниям, отмечаются наиболее высокие показатели потребности в катехоламиновых препаратах, наибольший суммарный балл тяжести состояния по интегральной оценке SOFA и наименьшая выживаемость, несмотря на относительную стабилизацию показателей гомеостаза по сравнению с пациентами контрольной группы.

Средний балл интегральной оценки увеличивался с 8 (6 - 10) до 11 (8 - 12) ко 2-3 суткам и значительно не снижался (10 (5 - 8) баллов) на фоне проведения ВВГДФ к 5-6 суткам в ОРИТ.

Улучшения респираторных показателей так же не удалось достигнуть. Индекс P/F у пациентов этой группы снизился с 265 (242,5 - 316,5) до 234 (189 - 265) ко 2-3 суткам, но положительной динамики на фоне ВВГДФ не удалось добиться. Индекс оксигенации оставался на прежнем уровне – 236 (180 - 265) – к 5-6 суткам наблюдения (р = 0,057).

Значение рН ко 2-3 суткам оставалось ниже целевых значений и составило 7,24 (7,15 – 7,38). Однако на фоне проведения ВВГДФ данный показатель был стабилизирован до 7,36 (7,3 – 7,39) ммоль/л. Степень лактатемии несколько увеличивалась до 2,2 (1,8 – 2,9) ммоль/л ко 2-3 суткам, но, на фоне включения в комплекс интенсивной терапии ВВГДФ, имелась тенденция к ее снижению до 1,7 (1,4

– 1,8) ммоль/л (р = 0,51).

АДср составлял 89 (80 - 95) мм.рт. ст. ко 2-3 суткам и 95 (82 - 100) мм. рт. ст. – к 5-6 суткам в ОРИТ. Во 2-й группе купировать тахикардию не удалось. Ко 2-3 суткам ЧСС снизилась со 107 (96 - 125) до 100 (85 - 120) уд.в мин. В дальнейшем этот показатель значимо не изменился – 99 (88 - 104) уд. в мин. к 5-6 суткам (р = 0, 89).

Напротив, у пациентов 3-й группы отмечались наилучшие показатели гомеостаза, уменьшение степени респираторных нарушений, наименьшая потребность в вазопрессорных/инотропных препаратах, самый низкий балл тяжести состояния по шкале SOFA и наибольшая выживаемоcть. Мы установили достоверную разницу тяжести состояния в группах 2 и 3 (р = 0,0001). В группе 3 на фоне проведения ВВГДФ по «внепочечным» показаниям балльная оценка SOFA не ухудшилась к 5-м суткам (7 (5 - 8) баллов на 2-3 сутки и 6 (4 - 7) баллов к 5-6 суткам) и была ниже балльной оценки 2-й группы (р = 0,001). Средний балл находился в переделах 6 - 7 на протяжении первой недели заболевания.

Анализ изучаемых показателей к 5-м суткам госпитализации в ОРИТ показал значительное улучшение легочной функции только в 3-й группе. Отмечался достоверный рост P/F с 236 (184,5 -302,5) до 288 (216 - 322,75) на фоне раннего начала ВВГДФ (р = 0,048).

На фоне проводимой интенсивной терапии и ВВГДФ рН увеличивался до 7,33(7,35 – 7,42) ко 2-3 суткам и до 7,37 (7,35 – 7,42) к 5-6 суткам (р = 0,009). Только у пациентов, которым ВВГДФ начинали в раннем периоде заболевания, снижение степени лактатемии имело устойчивый характер: до 1,5 (1,2 – 2,7) ммоль/л ко 2-3 суткам и до 0,9 (0,8 – 1,5) ммоль/л к 5-6 суткам соответственно (р = 0,0133).

Показатель АДср находился в пределах 93 (90 - 103) мм. рт. ст. на 2-3 стуки и 98 (85 - 102) мм. рт.ст. – на 5-6 сутки (р = 0,4).ЧСС сохранялась в пределах 102 (97 уд.в мин., но к 5-6 суткам достигнута статистически достоверная нормосистолия – 88 (79 - 95) уд. в мин (р = 0,001).

Следует отметить, что стабильные значения АДср во всех группах удалось удерживать благодаря проведению адекватной инфузионной терапии и включения в схему интенсивной терапии подобранной дозы инотропной/вазопрессорной поддержки. Однако потребность в ней достоверно отличалась (р = 0,0001). Было установлено, что наибольшая потребность в катехоламинах была у пациентов группы 2 и составила около 20 наблюдений среди 21 пациента в группе. Таким образом, практически 100% пациентов 2-й группы нуждались в поддержке гемодинамики катехоламинами, несмотря на проведение ВВГДФ. Наименьшая потребность в катехоламинах отмечалась в группе 3. Только 8 наблюдений у 25 пациентов на фоне раннего начала ВВГДФ требовали включения вазопрессорной/инотропной поддержки, что составило 32%. В первой группе у порядка 11 из 14 пациентов в схеме интенсивной терапии требовалась поддержка гемодинамики назначением катехоламиновых препаратов и составила 78,6%.Таким образом, в проведенном исследовании четко доказан эффект стабилизации гемодинамики на фоне начала ВВГДФ по «внепочечным» показаниям.

Выявление отрицательной динамики данных инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга являлось ключевым моментом к изменению терапевтической стратегии и старту ВВГДФ. Кроме того, оценивая изменения показателей данной системы мониторинга, делали заключение об эффективности выбранной тактики лечения.

На фоне разных тактик интенсивной терапии в группе 1 к 5-6 суткам заболевания сохранялась относительная гиповолемия с одновременным ростом показателя внесосудистой воды лёгких, что представляло риск развития интерстициального отека легких у этих пациентов ввиду сохраняющейся «капиллярной утечки» и говорило о прогрессировании септического процесса. Хотя динамика показателей между группами не подтверждена статистически (р = 0,055), в контрольной группе наблюдалась тенденция к снижению преднагрузки, по сравнению с другими группами. Так, на фоне проведения интенсивной инфузионной терапии ИГКДО увеличивался с 629,5 (500,75 – 882,5) до 685 (516,4 - 874) мл/м2 ко 2-3 суткам, а затем снижался до значений 616 (553 - 882) мл/м2 к 5-6 суткам (р = 0,38).

У пациентов 1-й группы ИВГОК (медиана, квартили 25% и 75%) ко 2-3 суткам увеличивался с 753 (625 - 969) до 766 (628,25 – 1065,25) мл/м2 и до 790 (691 - 1086) мл/м2 к 5-6 суткам, однако оставался ниже целевых значений (р = 0,93).

Не отмечено статистически достоверной разницы в динамике ИВСВЛ между группами на фоне проведения ВВГДФ и внутри 1-й и 2-й групп. В контрольной группе отмечалась тенденция к росту данного показателя (медиана, квартили 25% и 75%) с 7 (5,25 – 8,75) до 7,5 (5 - 8) мл/kкг на 2-3 стуки и до 8 (7 - 9) мл/кг на 5-6 сутки (р = 0,79). Не отмечалось клинически значимой динамики ВУО (р = 0,2). Медиана значений, квартили 25% и 75% данного показателя составили 13,45 (8 – 13,45)% на 2сутки и 13,4 (8 - 16)% на 5-6 сутки.

Показатели ИФС статистически не отличались между группами (р = 0,68) и имели тенденцию к увеличению до пределов целевых значений внутри каждой группы. У пациентов контрольной группы ИФС составил (медиана, квартили 25% и 75%) 3,35 (2,87 – 4,78) 1/мин на 2-3 сутки увеличился до 4,4 (3,25 – 4,71) 1/мин к 5-6 стукам на фоне комплексной интенсивной терапии (р = 0,42). Различия показателя системного сопротивления внутри групп и между ними не достигли статистической значимости (р = 45, между группами), однако отмечена тенденция к увеличению ИССС (медиана, квартили 25% и 75%) с 1819 (1552, 5 – 2100,75) до 2099 (1355 – 2941,75) дин*с*cм-5*м2 на 2-3 сутки и его снижению к 5-6 суткам до 1668 (1384 дин*с*cм-5*м2 у пациентов 1 группы (р = 0,78).

На фоне проведения высокообъёмной ВВГДФ по «почечным» показаниям у пациентов группы 2 отмечалась тенденция к стабилизации волемических показателей. Преднагрузка и постнагрузка увеличивались. ИГКДО увеличивался спустя сутки от момента поступления (медиана, квартили 25% и 75%) с 653 (594 –

756) до 668 (576,75 – 817,25) мл/м2 и вновь снижался до 657 (580,25 – 798,5) мл/м2 к 5-6 стукам, так и не достигнув целевых значений (р = 0,42). Разница динамики другого показателя преднагрузки – ИВГОК – так же не подтверждена статистически (р = 0,25). Однако его данные отражают тенденцию к стабилизации уровня волемии на фоне различных тактик интенсивной терапии. Во 2-й группе отмечался рост данного показателя с 815 (732 - 885) до 816 (720,5 – 991,5) мл/м2 ко 2-3 суткам и до 819,5 (722,5 – 987,5) мл/м2 к 5-6 суткам, что также не соответствовало желаемым результатам (р = 0,33).

ИВСВЛ до целевых значений - с 8 (5,5 – 8,5) мл/кг во 2-3 сутки до 6 (5 -7) мл/кг к 5-6 суткам (р = 0,054). Однако сохраняющееся повышение ВУО говорит о нестойком эффекте проводимой терапии. Медиана значений, квартили 25% и 75% данного показателя составили 13,45 (8 – 13,45)% на 2-3 сутки и 13,4 (8 - 16)% на 5-6 сутки.

Кроме того, показатели функции сердца оставались низкими по сравнению с пациентами 1-й и 3-й групп. ИФС имел волнообразную динамику в виде некоторого повышения на 2-3 сутки с 3,22 (2,95 – 4,2) до 3,53 (3,95 – 4,8) 1/мин с дальнейшим снижением до 3,38 (2,94 – 4,11) 1/мин (р = 0,34), несмотря на проводимую терапию к 5-6 стукам.

Значения ИССС увеличивались с 1653 (1540 - 2300) до 1860 (1274,75 – 2544,75) дин*с*cм-5*м2 на 2-3 сутки и до 2001,5 (1439,75 – 2350,25) дин*с*cм-5*м2 к 5-6 суткам (р = 0,86). Целевое значение было достигнуто, вероятно, за счет доказанной наибольшей потребности в катехоламиновой поддержке.

У пациентов 3-й группы на фоне раннего включения в комплекс интенсивной терапии ВВГДФ к 5-м суткам достигнут относительно адекватный уровень волемии.

ИВГОК и ИГКДО возрастали. Наблюдался рост ИВГОК, достигший нижней границы нормальных значений: с 745 (586 - 910) до 779 (613 - 920) мл/м2 на 2-3 сутки и 857 (770 - 899) мл/м2 к 5-6 суткам (р = 0,32). Отмечалась устойчивая тенденция к нарастанию величины ИГКДО с 605 (562 - 820) до 654 (552 - 804) мл/м2 ко 2-3 сутками до 707 (607 - 745) мл/м2 к 5-6 суткам на фоне раннего начала ВВГДФ (р = 0,98).

В этой же группе были получены достоверные данные о наилучшей отвечаемости на инфузионную нагрузку и меньшем риске интерстициального отека легких на фоне ВВГДФ. Явления повышенной сосудистой проницаемости регрессировали. ИВСВЛ и ВУО восстанавливались до пределов целевых значений на протяжении контрольного периода. Динамика достигла статистически значимых различий (р = 0,01). ИВСВЛ на 2-3 сутки составил 8 (6 - 8) мл/кг и 6 (5 - 6) мл/кг на 5- 6 сутки. Кроме того, показатель ИВСВЛ у пациентов в группе раннего начала ВВГДФ статистически с высокой степенью достоверности отличался от такового у пациентов контрольной группы и группы проведения ВВГДФ по «почечным»

показаниям (р = 0,002). Снижение ВУО достигло статистически значимых значений.

Ко 2-3 суткам ВУО составил 12 (10 - 16)%, а к 5-6 суткам – до 8 (7 - 11)% (р = 0,00001). Кроме того, регистрировалось достоверное снижение этого показателя в группе 3 по сравнению с группами 2 и 1 (р = 0,0003).

Показатель функции сердца также достигал нормальных значений, по сравнению с пациентами 2-й группы. Медиана значений, квартили 25% и 75% ИФС составили 3,71 (3,02 – 4,59) 1/мин на 2-3 сутки с тенденцией к нарастанию до 4,09 (3,5 – 4,5) 1/мин к 5-6 суткам (р = 0,22). ИССС составил 1807 (1381 - 2325) дин*с*cмм2 на 2-3 сутки и 1668 (1425 - 1986) дин*с*cм-5*м2 на 5-6 сутки (р = 0,55).

В нашем исследовании были установлены следующие закономерности. Тяжесть состояния пациентов оценивали по интегральной шкале SOFA. При поступлении выраженность проявления полиорганной недостаточности достоверно не отличалась у пациентов всех групп. Однако по данным инвазивного гемодинамического PiCCO выявлено, что уже при поступлении у всех пациентов имело место снижение преднагрузки (снижение ИГКДО, ИВГОК), повышение сосудистой проницаемости (повышение ИВСВЛ). В дальнейшем, ко 2-3 суткам на фоне раннего начала веновенозной гемодиафильтрации балльная оценка по интегральной оценке SOFA у пациентов 3-й группы не нарастала, по сравнению с пациентами 2-й и 1-й групп. К 5суткам снижение балла интегральной оценки SOFA отмечалось только у пациентов 3-й группы. Проведенный расчет времени появления клинической картины отрицательной динамики состояния пациента и динамики данных инвазивного гемодинамического мониторинга позволяет сделать вывод, что последние отражают отрицательную динамику состояния пациента на 24-48 (29,12 ± 4,35) часов раньше появления выраженной клинической картины.

С целью выявления пороговых значений показателей ИВГОК и ИГКДО, которые могут быть применены в качестве стартовых для начала ВВГДФ, был выполнен качественный анализ данных с дальнейшей оценкой корреляции полученных данных с динамикой балльной оценки SOFA. Данные представлены в таблице 3. Из качественного анализа значений ИГКДО выявлено, что медиана значений данной величины и квартили 25% и 75% при балльной оценке SOFA более 7 баллов составила 610 (495 - 882) мл/м2. Данное значение на 11% ниже нижней границы целевого параметра.

–  –  –

Медиана значений ИВГОК, квартили 25% и 75%, при нарастании бальной оценки составили 772 (650 - 1086) мл/м2, что на 10% ниже нижней границы целевого показателя. Результаты анализа ИВСВЛ показали значения, которые приходились на наибольший балл по шкале SOFA, составили 8 (5 – 9) мл/кг, что на 20% выше верхней границы нормы.

Ранговая корреляция Тау Кендалла демонстрирует взаимосвязь динамики данных величин от нарастания балльной оценки SOFA.

Коэффициент корреляции для данных ИВГОК с балльной оценкой по шкале SOFA более 7 баллов составил 0,41 (р 0,05), для ИГКДО и SOFA = 0,51 (р 0,05), что соответствует умеренной степени корреляции низких значений указанных показателей преднагрузки и ухудшения тяжести состояния согласно оценке по интегральной шкале SOFA. Также была выявлена вариация от умеренной до высокой степени корреляции (р 0,05) между нарастанием значений ИВСВЛ и балльной оценки SOFA ( = 0,42 (Kendall), r = 0,78(Пирсон)).

Исходя из полученных результатов, определено, что динамику показателей мониторинга PiCCO, представленную повышением ИВСВЛ более чем на 1,5 мл/кг от верхней границы нормы (20%) при сопутствующем снижении показателей преднарузки ИВГОК ниже, чем на 10%,а ИГКДО – на 11% от нижней границы целевых параметров целевых целесообразно использовать в качестве стартовых для проведения продленной вено-венозной гемодиафильтрации.

В проведенном исследовании не отмечено разницы числа койко-дней в ОРИТ и продолжительности проведения респираторной поддержки. В среднем ИВЛ проводилась 11 (6,5 – 15,75) суток в 1-й группе (медиана, квартили 25% и 75%), 16 (9

- 21) суток во 2-й группе и 13,5 (11 - 23) суток в 3-й группе (р = 0,155). Средняя продолжительность госпитализации у пациентов 1-й группы составила 13,5 (9 – 19,5) суток (медиана, квартили 25% и 75%), 20 (13 - 27) суток у пациентов 2-й и 20 (14 суток 3-й групп. Различия не достигли статистической значимости (р = 0,25).

Отсутствие разницы койко-дня можно объяснить как слишком длительным пребыванием отдельных пациентов в ОРИТ (более 40 суток), так и бльшим процентом летальности в 1-й и 2-й группах.

В ходе исследования были получены достоверные данные о 28-дневной выживаемости пациентов в каждой группе (р = 0,04). Наибольшая была достигнута в группе с ранним началом ВВГДФ и составила 88% (22 случая из 25 пациентов). В контрольной группе показатель выживаемости составил 57,1% (8 случаев из 14 пациентов). В группе с началом ВВГДФ по «почечным» показаниям последняя составила всего лишь 33% (7 случаев из 21 пациента).

Заключение. Абдоминальный сепсис характеризуется ранним периодом развития и наибольшей тяжестью, по сравнению с сепсисом из других источников.

Важнейшим аспектом лечения абдоминального сепсиса является ранняя целенаправленная интенсивная терапия. Комплексная интенсивная терапия имеет своей целью обрыв воспалительной реакции на этапе, когда еще не произошло истощения компенсаторных механизмов и эффективность лечения максимальна, а также подержание гомеостаза организма в условиях системных нарушений до восстановления собственного защитного потенциала.

В данной работе мы рассматривали ВВГДФ как компонент интенсивной терапии эндогенной интоксикации, а не как метод протезирования нарушенной функции почек. Проведенный анализ историй болезни пациентов абдоминальным сепсисом показал наличие у них полиорганной дисфункции уже в момент поступления в ОРИТ. Это требовало незамедлительного начала полного комплекса мероприятий интенсивной терапии.

Технология PiCCO была применена в качестве ведущей системы мониторинга в данном исследовании. Было выявлено, что ее показатели отражают изменение состояния пациента на 29,12 ± 4,35 часов раньше появления выраженных клинических симптомов полиорганной недостаточности. Динамика этих данных послужила критерием к началу проведения ЭКПД.

Своевременная коррекция объема и качественного состава инфузионной нагрузки, основанная на отрицательной динамике ИВСВЛ и ВУО, ИГКДО и ИВГОК, а также раннее включение ВВГДФ в комплекс терапии по «внепочечным»

показаниям позволили предупредить развитие угрожающих осложнений в виде отека легких. Кроме того, непрерывный мониторинг данных показателей позволил обоснованно назначать тот или иной объем инфузионной терапии до устранения водного дефицита, не опасаясь возникновения перегрузки жидкостью на фоне проведения ВВГДФ у этой группы пациентов. Полученные результаты динамики клинических показателей подтвердили эффективность проведения ВВГДФ по «внепочечным» показаниям. Это наглядно демонстрирует отсутствие весомого для пациента колебания показателей гомеостаза, снижение суммарного балла тяжести состояния по интегральной шкале SOFA, наименьшая потребность в катехоламиновой поддержке и наименьшая летальность в группе раннего начала ВВГДФ.

Таким образом, при выборе динамики значений PiCCO в качестве стартовых для начала ВВГДФ результаты лечения оказались лучше, чем при использовании показателей, применяемых в классификации RIFLE.

Выводы

1. Показатели инвазивного гемодинамического мониторинга с применением технологии термодилюции PiCCO служат диагностическими маркерами полиорганной недостаточности и отражают динамику изменения состояния больного.

2. Показатели инвазивного гемодинамического мониторинга PiCCO свидетельствуют об изменении состояния пациента на 29,12 ± 4,35 часов раньше появления выраженных клинических симптомов полиорганной недостаточности.

3. Выявлено, что снижение показателей индекса внутригрудного объема крови ниже 772 (650-882) мл/м2 (10%) и индекса глобального конечнодиастолического объема крови ниже 610 (495 -1086) мл/м2 (11%) является предиктором прогрессирования системной воспалительной реакции у больных с абдоминальным сепсисом.

4. Установлено, что нарастание индекса внесосудистой воды легких более чем на 1,5 мл/кг (20%) от верхней границы нормы является маркером прогрессирования системного воспаления у больных с абдоминальным сепсисом.

5. Повышение индекса внесосудистой воды легких более чем на 1,5 мл/кг от верхней границы нормы (20%), снижение показателей индекса внутригрудного объема крови ниже 10% и индекса глобального конечно-диастолического объема крови ниже 11% от нижней границы нормы является показанием к началу проведения продленной вено-венозной гемодиафильтрации.

6. При выборе в качестве маркеров для начала вено-венозной гемодиафильтрации данных инвазивного гемодинамического мониторинга PiCCO достоверно показало улучшение выживаемости до 88% по сравнению с 57,1% в контрольной группе.

7. Проведение продленной вено-венозной гемодиафильтрации по так называемым «почечным» показаниям не показало увеличения выживаемости пациентов (33% по сравнению с 57,1% в контрольной группе).

Практические рекомендации

1. В протоколы мониторинга больных с абдоминальным сепсисом целесообразно включать инвазивный гемодинамический мониторинг PiCCO.

2. С целью улучшения результатов лечения больных с абдоминальным сепсисом в комплекс интенсивной терапии целесообразно включать проведение продленной вено-венозной гемодиафильтрации по «внепочечным»

показаниям.

3. Повышение индекса внесосудистой воды легких более чем на 1,5 мл/кг (20%) от верхней границы нормы, снижение показателей индекса внутригрудного объема крови ниже 772 (650-882) мл/м2 (10%) и индекса глобального конечно-диастолического объема крови ниже 610 (495 - 1086) мл/м2 (11%) можно расценивать как один из маркеров прогрессирования системной воспалительной реакции.

4. Проведение вено-венозной гемодиафильтрации следует начинать при повышении индекса внесосудистой воды легких более чем на 1,5 мл/кг (20%) от верхней границы нормы, сопутствующем снижении показателей индекса внутригрудного объема крови ниже 10% и индекса глобального конечнодиастолического объема крови ниже 11% от нижней границы нормы.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Л.С. Саенко, И.Н. Тюрин. Раннее начало заместительной почечной терапии у больных с абдоминальным сепсисом // Материалы XIII выездной сессии МНОАР. Голицино, 2012. – С. 32.

2. Л.С. Саенко, И.Н. Тюрин. Раннее начало высокообъемной вено-венозной гемодиафильтрации при абдоминальном сепсисе // Инфекции в хирургии. Том 10. – 2012. - №2. - С. 31 – 33.

3. Л.С. Саенко, И.Н. Тюрин, С.В. Масолитин, О.В. Игнатенко, Д.Н. Проценко, Е.А. Евдокимов, Б.Р. Гельфанд. Высокообъемная вено-венозная гемодиафильтрация по внепочечным показаниям у больных с тяжелым сепсисом// Материалы VIII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». - М., 2012. - С.

70.

4. Л.С. Саенко, И.Н. Тюрин, С.В. Масолитин, О.В. Игнатенко, Д.Н. Проценко, Е.А. Евдокимов, Б.Р. Гельфанд. Высокообъемная вено-венозная гемодиафильтрация по внепочечным показаниям у больных тяжелым сепсисом // Медицинский алфавит. Неотложная медицина. – М., 2012. - №2. - С. 7-13.

5. Л.С. Саенко, И.Н. Тюрин, С.В. Масолитин, О.В. Игнатенко, Д.Н. Проценко, Е.А. Евдокимов, Б.Р. Гельфанд. Критерии начала экстракорпоральной детоксикации у больных с сепсисом // Материалы Х научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии». М., 2012. - С. 64.

6. А.Д. Прямиков, А.И. Хрипун, И.Н. Тюрин, Л.С. Саенко, С.Н. Шурыгин, А.Б.

Миронков, М.В. Абашин. Роль заместительной почечной терапии в лечении абдоминального сепсиса у пациентов с гангреной кишечника // Анналы хирургии. – М., 2012. - № 3. – С. 34 -37.

7. Л.С. Саенко, И.Н. Тюрин, С.В. Масолитин, О.В. Игнатенко, Д.Н. Проценко, Е.А. Евдокимов, Б.Р. Гельфанд. Влияние различных тактик вено-венозной гемодиафильтрации на течение сепсиса // Материалы XIII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2012. – С. 219.

8. А.И. Хрипун, А.В. Саликов, И.Н. Тюрин, С.Н. Авдейкин, Л.С. Саенко, С.Н.

Шурыгин, С.А. Раутбарт. Особенности волемического и гемодинамического статуса у больных с абдоминальным сепсисом // Вестник Российского Университета Дружбы Народов. – 2012. - №6. - С. 157-163.

9. Л.С. Саенко, И.Н. Тюрин. Внесосудистая вода легких у больных с абдоминальным сепсисом // Инфекции в хирургии. - Том 10. – 2012. - №4. – С. 54-57.

10. Л.С.Саенко, И.Н. Тюрин, Б.Р.Гельфанд. Показания к раннему началу экстракорпоральной детоксикации у больных с абдоминальным сепсисом// Материалы IX международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии».– М., 2014.- С.

Похожие работы:

«РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ПЕРИОРАЛЬНЫМ ДЕРМАТИТОМ Москва 2015 Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекоменда...»

«10 2004 ВЕСТНИК ВолГМУ ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 1 (29) Главный редактор В. И. Петров, академик РАМН Зам. главного редактора М. Е. Стаценко, профессор ЯНВАРЬ– РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ МАРТ А. Р Бабаева, профессор. А. Г. Бебуришвили, профессор А....»

«ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению препарата ФУЦИС ДТ Действующее вещество: fluconazole.Состав: 1 таблетка содержит флуконазола 50мг. Вспомогательные вещества: лактоза, целлюлоза микрокристаллическая, повидон КЗ0, тальк,...»

«Компьютерная NLS-графия в комплексной клинико-инструментальной оценке прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии Савельев Л.П., Вагулин В.М., Сидорова А.И. Хронические формы сосудистой патолог...»

«ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПРИКАЗ № 892 27.06.2016 О внесении изменений в приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 14.04.2016 № 538 п р и к а з ы в а ю: Внести в приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 14.04.2016 № 538 "Об утверждении нормат...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ставропольский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра физики, математики и биотехнологии РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ДИСЦИПЛИНЫ Основы нанобиоте...»

«1. Цели и задачи дисциплины Цель дисциплины: формирование теоретических знаний, практических умений и навыков по профилактике, диагностике и лечению наиболее часто встречающихся хирургических болезней животных.Задачи дисциплины: 1. Изучение основ топографической анат...»

«mini-doctor.com Инструкция Итрал капсулы по 100 мг №15 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Итрал капсулы по 100 мг №15 Действующее вещес...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УО "ВИТЕБСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" Журова О.Н., Куницкий В.С., Подпалов В.П. НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ Учебно-методическое пособие...»

«под ред. Ю. П. Лисицина. – Астрахань : БИВЦ "Каспрыба", 1996. – 154 с. Аксенов Игорь Александрович, доктор медицинских наук, доцент, доцент кафедры поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины, ГБОУ ВПО "Астраханская государственная медицинская академия"Минздрава России,...»

«1. Перечень планируемых результатов обучения по дисциплине (модулю), соотнесенных с планируемыми результатами освоения образовательной программы Коды Планируемые результаты освоения Планируемые результаты компет образовательной программы обучения по дисциплине (модулю) енций Знать: М...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" Факультет Ветеринарной медицины Рабочая программа дисциплины "Аку...»








 
2017 www.kniga.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.