WWW.KNIGA.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Онлайн материалы
 

Pages:   || 2 |

«Эхография в диагностике внутрилегочных повреждений и осложнений у пострадавших с закрытой травмой груди ...»

-- [ Страница 1 ] --

1

ГБУЗ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ

ПОМОЩИ ИМ. Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ»

На правах рукописи

СОКОЛОВА ЕКАТЕРИНА ПАВЛОВНА

Эхография в диагностике

внутрилегочных повреждений и осложнений

у пострадавших с закрытой травмой груди

14.01.13. лучевая диагностика, лучевая терапия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

д.м.н., профессор Е.Ю. Трофимова Москва – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ...…………………………………………………………………….....5

ГЛАВА 1. ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ

ОРГАНОВ ГРУДИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1.Анатомо-физиологические особенности бронхолегочной системы при закрытой травме груди

диагностика состояния легочной

1.2.Клинико-инструментальная ткани..………………………………………………

1.3.Современное состояние вопроса об ультразвуковой диагностике различных патологических состояний легких и плевры. Ультразвуковые методы измерения объема жидкости в плевральной полости…………………………..………......17

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И



МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинических наблюдений ……………………….……........27

2.2. Методы исследования………………………………………………………....33

2.3. Определение объема плеврального выпота……………………..……..........36

2.4. Протокол ультразвукового исследования…………………………………..38

ГЛАВА 3. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРИЛЕГОЧНЫХ

ПОВРЕЖДЕНИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ

ГРУДИ (РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ)

3.1.Модификация методики ультразвукового исследования у больных с сочетанной травмой…………………………………..……………….…………..41

3.2.Эхосемиотика изменений органов груди у больных с закрытой травмой груди

3.2.1.Эхографические изменения при гидро(гемо)тораксе………..…………......46 3.2.2.Эхографические изменения легких..…………………………….….…….....53

3.3. Ультразвуковая семиотика осложнений при закрытой травме груди……..75 3.3.1. Эхографические изменения при свернувшемся гемотораксе…………....75 3.3.2. Эхографические изменения при пневмонии……………………………….79 3.3.3. Эхографические изменения при гнойных осложнениях: эмпиеме плевры и абсцессе легкого…………………………… ………………………………….......83

3.4. Роль УЗИ при пункции и дренировании. Пункция и дренирование внутрилегочных и внутриплевральных скоплений……………………………...89 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….....95 ВЫВОДЫ……..………………………………………………………………......107 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………...108 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………….....109

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

УЗИ – ультразвуковое исследование КТ – компьютерная томография ЗТГ - закрытая травма груди ПП - плевральная пункция ДПП - дренирование плевральной полости ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы.

За последние десятилетия наблюдалось значительное увеличение числа случаев сочетанной травмы (А.С.Ермолов и соавт. 2002; Гуманенко Е.К. с соавт., 2006; Багненко С.Ф. с соавт., 2007), летальность при которой за последние годы достигала 45-50% (Соколов В.А. с соавт., 2006, Pape H.C. еt al., 2011). При этом отмечался рост удельного веса травмы груди - с 12,5% в 90-е годы ХХ века (В.А.Брунс, 1994; Е.А.Вагнер 1998) до 35-50% в настоящее время (Hauser C.J., 2003; Бисенков Л.Н., 2005). В мирное время травма груди составляла до 35% всех травм, из них тяжелая – не менее 10,2%.





(О.В. Воскресенский с соавт., 2011).

От 35% до 75% пострадавших, погибших вследствие травмы, имели торакальные повреждения. В 25% наблюдений, торакальные повреждения являлись непосредственной причиной смерти, а в 25-50% случаев способствовали летальному исходу (Шапот Ю.Б. с соавт., 1997, Тулупов А.Н., 2006).

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении травмы груди, нерешенной осталась проблема ранней диагностики и лечения ушиба легких при тяжелой сочетанной травме груди (Самохвалов И.М. с соавт., 2011). Ушиб легких наиболее частое, но сложно диагностируемое повреждение груди. Кроме того, ушиб легких существенно повышает риск развития пневмонии ((Michelet P., Couret D., 2010). В случае развития осложнений при обширном ушибе легких летальность достигает 90% (Брюсов П.Г. с соавт., 2009) Дыхательные расстройства, возникшие в результате повреждения легочной ткани, коллабирования легкого при гемо- и пневмотораксе, повреждениях костного каркаса груди, приводят к выраженным нарушениям функции легких, а сопутствующий травме болевой синдром резко усугубляет эти нарушения (Селезнев С. А, 1999).

Ранняя диагностика наличия и характера повреждения легочной паренхимы и развития осложнений у больных с травмой груди позволяет своевременно корректировать лечебную тактику.

В настоящее время достаточно глубоко изучены и освещены вопросы, касающиеся ультразвуковой диагностики гидроторакса, опухолей и воспалительных изменений легких. Работы, посвященные изучению возможности и значению УЗИ в оценке повреждения легкого при травме груди, практически отсутствуют.

УЗИ, как мобильный и безопасный метод диагностики, может быть использовано достаточно часто в первые часы и сутки после травмы, как в условиях реанимации, так и в процессе лечения в отделении непосредственно около постели больного. Ранняя диагностика позволяет снизить риск развития осложнений и сократить время пребывания пациента в стационаре.

В связи с этим уточнение эхосемиотики повреждения легкого приобретает важное значение.

–  –  –

Определение и обоснование сроков УЗ-наблюдения у 4.

пострадавших с закрытой травмой груди в зависимости от течения патологического процесса.

Научная новизна.

Впервые разработана модификация методики ультразвукового исследования для пациентов с сочетанной травмой, находящихся в вынужденном положении.

Впервые подробно описана эхосемиотика повреждений легких у пострадавших с закрытой травмой груди при первичном исследовании и динамическом наблюдении.

Установлены сроки УЗ наблюдений у пострадавших закрытой травмой груди.

Практическая значимость.

Выявлены УЗ критерии оценки состояния легкого при закрытой травме груди и посттравматических осложнениях.

Обоснована целесообразность динамического УЗ наблюдения за больными с закрытой травмой груди для оценки состояния легкого и плевральных полостей, развития и течения посттравматических осложнений.

Разработана и внедрена в практику методика УЗ исследования легкого и плевральных полостей у больных с сочетанной травмой.

Внедрение.

Результаты исследования внедрены в практику диагностических и клинических подразделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Личный вклад соискателя.

Автор принимала личное участие в планировании, организации и проведении исследований, направленных на изучение особенностей ультразвуковой диагностики травмы легких, влияния использования УЗИ на частоту развития осложнений и исходы лечения. Автором разработана методика УЗИ органов груди у больных с сочетанной травмой. Осуществлен подбор и ретроспективный анализ историй болезни и результатов УЗИ пострадавших, вошедших в клинический массив данных, проводен учет и оценка результатов, статистическая обработка, анализ и обобщение полученных данных.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены на: межрегиональной конференции, посвященной 70-летию проф. В.И. Булынина (Воронеж, 2002);

международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченная к 10-летию кафедры УЗ диагностики (Москва, 2002); 15th EUROSON Congress (Copenhagen, 2003); 4 съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003); гор. науч.-практ. конференции "Актуальные проблемы диагностики и лечения повреждений легких и его осложнений при закрытой травме груди"(Москва, 2003); EUROSON 2005: the XVII European Congr. of Ultrasound in Medicine and Biology (Geneva, 2005);

гор. науч.-практ. конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения повреждений груди" (Москва, 2005); гор. науч.-практ. конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения повреждений груди» (Москва, 2006); V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007); III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» (Москва, 2009); 2-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа. (Ярославль, 2010); VII съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2015).

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании проблемно-плановой комиссии № 2 «Заболевания и повреждения груди»

НИИ СП им Н.В.Склифосовского 22 декабря 2015 г., протокол № 4

–  –  –

Ультразвуковое исследование должно быть включено в 1.

программу обследования больных с закрытой травмой груди, травмой легкого при первичном осмотре и динамическом наблюдении.

Посттравматические изменения легкого имеют четкую 2.

эхографическую картину.

Публикации Основной материал исследования опубликован в 19 научных работах, в том числе 5 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

ГЛАВА 1. ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ

ОРГАНОВ ГРУДИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1.Анатомо-физиологические особенности бронхолегочной системы при закрытой травме груди Сочетанная травма характеризуется высокой летальностью, составляющей 24-85%, длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидности (25-80%), превышающим таковой при изолированных повреждениях в 10 раз (П.Г.Брюсов, Н.А. Ефименко, 2001).

Характер повреждений легких зависит от тяжести травмы грудной клетки и сопутствующих заболеваний.

Е.А.Вагнер (1969) предложил различать контузии и разрывы легких.

Контузионные повреждения включают в себя субплевральные экхимозы, кровоизлияния вследствие разрыва альвеол с образованием инфарктоподобных очагов, размозжения ткани легкого с наличием полостей и обширные кровоизлияния в легких, захватывающие всю долю легкого («гепатизация»). Разрывы отличает наличие продолжающегося кровотечения и участка полного нарушения структуры легкого.

Широкое распространение получило понятие «ушиба легкого» (James A., 1968; Meyer K., 1971). Под ушибом легкого понимается повреждение его паренхимы, характерной морфологической особенностью которого является сохранение целостности висцеральной плевры с формированием в паренхиме легкого кровоизлияний различной распространенности, вплоть до внутрилегочных гематом, а также дольковых ателектазов и травматической эмфиземы легких (Бисенков Л.Н., 1993; Самохвалов И.М. с соавт., 2011).

По данным Сапожниковой М.А.

(1988) можно выделить пять видов травматических повреждений легких, часто сочетающихся друг с другом:

прикорневые разрывы ткани легкого; субплевральные гематомы; разрывы легкого в зоне прикрепления спаек и шварт; травма легких отломками ребер;

изменения легких при множественных переломах ребер. Гистологические изменения ткани легкого при травматических повреждениях характеризуются следующей картиной: патологоанатомическим субстратом контузии легкого являются кровоизлияния, циркуляторные нарушения, внутрилегочные разрывы с образованием полостей, заполненных кровью и воздухом (гематоцеле и пневматоцеле), а также коллапс или, наоборот, травматическая эмфизема участков легочной ткани. Наиболее постоянным проявлением разрыва легкого служит внутрилегочная гематома, величина и распространенность которой может варьировать в широких пределах: от мелкоточечных субплевральных экхимозов до обширных инфильтраций, занимающих большую часть легкого. Автор подчеркивает необходимость своевременного выявления и правильной трактовки патологических процессов в легких в различные сроки после травмы. Изменения в легких могут вести за собой патологические процессы со стороны сердца и ЦНС.

Своевременная и правильная диагностика объема и характера повреждения способствует улучшению исхода при сочетанной травме (Сапожникова М.А., 1988).

Травма легкого признается предвестником прогрессирующей легочной недостаточности, представляет фактор риска при развитии синдрома острой дыхательной недостаточности. По данным Soldati G. et al.(2006) ушибы легкого составляют 26% от всех повреждений при сочетанной травме, по мнению Cohen S.M. (1997) ушибы легкого обнаруживаются у 17-70% пациентов с тяжелой травмой груди. Ушиб легкого считают наиболее распространенным видом повреждения легкого (35-70%), реже закрытая травма приводит к образованию полостей в легком (Даниелян Ш.Н., 2013).

Обычно ушибы возникают в участках паренхимы легкого, граничащих с плотными структурами в результате прямой передачи энергии удара (Mirvis S.E., 2004). Они значительно ухудшают прогноз травматической болезни, а своевременная диагностика внутрилегочных повреждений значительно влияет на выбор методов лечения ЗТГК.

Разрыв и ушиб легкого являются следствием травмы груди. Разрыв предполагает нарушение макроскопической архитектуры легких (Collins J., а ушиб легкого - нет (Wicky S., 2000). При разрыве результатом 2007), является внутрилегочная гематома - скопление крови в легочной ткани (Stern E.J., 1999); образование полостей в легочной ткани, заполненных воздухом – пневмацеле и кровью - гематоцеле (Ищенко Б.И., 2001, Черемисин В.М., 2003, Collins J., 2007). Следствием ушиба является кровоизлияние в альвеолы (Livingston DH, 2003), дольковые ателектазы (Ищенко Б.И., 2001) и вентиляционно-перфузионные нарушения (Черемисин В.М., 2003). Такой подход к травме легкого мы использовали в нашей работе.

В посттравматическом периоде легочно-плевральные осложнения, такие, как пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры в 51,4% возникают у пациентов с ушибом легкого, а у больных без ушиба легкого – в 33,2% случаев (Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М., 2012г).

1.2.Клинико-инструментальная диагностика состояния легочной ткани Диагностика повреждений органов грудной клетки при закрытой травме груди начинается с осмотра, сбора анамнеза и оценки лабораторных показателей. После визуальной оценки пострадавшего исследуется состояние плевральных полостей на наличие воздуха, крови или выпота, оценивается состояние легких (Бисенков Л.Н., 1998). Клиническая картина зависит от объема излившейся в плевральную полость крови и объема поврежденной легочной ткани. При обширном ушибе легкого развивается острая дыхательная недостаточность различной тяжести, отмечается ослабление дыхания над поврежденным легким, при разрывах легкого в результате перфорации отломками ребер, инерции от удара развиваются гемоторакс и кровохарканье (Mirvis S.E., 2004). При ограниченном ушибе легких клинические проявления выражены слабо и связаны, как правило, с повреждением грудной стенки (Астафуров В.Н.,1986, Бисенков Л.Н., 1993, 1998, Cohen S.M., 1997). Тяжесть состояния определяется, главным образом, величиной кровопотери, развитием дыхательной недостаточности, степенью сдавления и смещения внутригрудных органов, отсутствием или наличием инфекции (Бисенков Л.Н., 2002).

Из инструментальных методов наиболее информативными являются рентгенологическое исследование и компьютерная томография, которые дают возможность оценить состояние костного каркаса грудной клетки, мягких тканей, средостения, плевральных полостей, легких (Абакумов М.М., 1994, Астафуров В.Н., 1989, Бисенков Л.Н., 2002). Рентгенография легких при закрытой травме груди выполняется у всех поступивших в стационар пациентов и считается одним из основных при распознавании повреждения легких (Кочергаев О.В., 2002, Береснева Э.А., 2005).

Ренгенография позволяет выявить наличие пневмогемоторакса, подкожной эмфиземы, газового синдрома, внутрилегочной гематомы.

Hurn P.D et al. (1993) считают, что диагностика контузионных повреждений легкого затруднена из-за позднего появления рентгенологических признаков

– спустя 24-48 часов после травмы.

Б.Маринчек и Р. Донделинджер (2008) утверждают, что при ушибах легкой и средней степени тяжести начальные клинические и рентгенологические признаки дыхательных расстройств минимальны или отсутствуют, что практически всегда приводит к недооценке истинного объема поражения. G. Soldati (2001) приводит данные о чувствительности первичной рентгенографии, которая при выявлении периферически расположенных внутрилегочных гематом составляет 27%, при специфичности 100%; для ультразвукового исследования чувствительность составляет 94,6%, при специфичности 96,1%.

Разрывы легких имеют вид гомогенного затемнения легочной ткани или округлых теней средней интенсивности разных размеров с четкими контурами. Рентгенологическая картина ушиба легких проявляется участками затемнения с расплывчатыми контурами неоднородной структуры, cочетается с переломами костей грудной клетки (Береснева Э.А., 2005; Лысенко Д.В., 2006). Рентгенологическая диагностика данного повреждения базируется на выявлении пневмоторакса, а также медиастинальной, межмышечной и подкожной эмфиземы. При рентгенологическом исследовании пневмоторакс характеризуется повышенной прозрачностью легочного поля и отсутствием изображения легочного рисунка в зонах скопления газа в плевральной полости. Обычно газ скапливается в наружных отделах плевральной полости. Кнутри от него располагается спавшееся легкое (Кишковский А.Н., 1989, Кочергаев О.В., 2002).

Диагностика гемоторакса зависит главным образом от количества крови в плевральной полости и общего состояния пострадавшего.

Трудности могут возникнуть лишь при рентгенодиагностике малого гемоторакса, при котором отмечаются закругление дна ребернодиафрагмального синуса и появление тени жидкости в виде узкой полоски, прилегающей к внутренней поверхности ребер. Наибольшее скопление крови в плевральной полости лучше всего определяется при исследовании пострадавшего в латеропозиции на «больном» боку (Куприянов П. А., 1953;

Вишневский А.А., 1975).

Shapiro M.J. (1994) и Stellin G. (1991) настаивают на необходимости динамического рентгенологического исследования, особенно в тех случаях, когда после оказания необходимой помощи сохраняются признаки дыхательной недостаточности. При контрольном рентгенологическом исследовании обнаруженное массивное затемнение легочного поля часто не удается четко дифференцировать между воспалительными изменениями легочной ткани, ателектазом и тотальным гидротораксом.

Подобные трудности связаны с вынужденным положением больных при тяжелой сочетанной травме. По данным Кочергаева О.В. (2005), Супрун А.Ю. (2011) чувствительность спиральной компьютерной томографии в определении пневмо- и гидроторакса при механических травмах достигает 100%. На втором месте стоит бронхофиброскопия с чувствительностью 79,3%, на третьем - рентгенография – 62,7%. Недостатком компьютерной томографии является невозможность ее проведения непосредственно у постели больного.

Характерными признаками травматической инфильтрации/контузии легкого при СКТ являются: полиморфные участки повышения плотности легкого вплоть до мягкотканых значений с визуализацией просвета бронхов.

Объем может не совпадать с долевыми и сегментарными границами. На этом фоне могут визуализироваться разнокалиберные полости с воздушным и/или жидкостным содержимым (гемато/пневмоцеле) [Шарифуллин Ф.А., Попова И.Е., 2014]. Внутрилегочные изменения, возникающие после ушиба легкого и выявляющиеся на КТ классифицируются следующим образом: наличие интрапаренхиматозной полости, заполненной воздухом или жидкостью (выявляется у 75% пациентов с закрытой травмой груди); наличие воздушной или жидкостной полости около ребра (пенетрация ребром) или сочетание данных изменений (Бисенков Л.Н.1998, Шарифуллин Ф.А, 2003).

По мнению Кочергаева О.В. (2005) в диагностике морфологических проявлений ушиба лёгкого наибольшей чувствительностью обладают КТ (90и УЗИ – (83%); чувствительность обычной рентгенографии составляет 73,3%. В 50% случаев при политравме развивается пневмония, в 6% - абсцесс легких, в 20% - плеврит и эмпиема плевры (Фраерман А.И. 1989, Беляков Н.А.,1990).

Таким образом, по данным литературы, контузия легкого составляет 26% от всех повреждений при сочетанной травме, ушиб легкого обнаруживается у 17-70% пациентов с тяжелой травмой груди. Изменения в легких ведут за собой патологические процессы со стороны сердца и ЦНС.

Своевременная и правильная диагностика объема и характера повреждения способствует улучшению исходов при сочетанной травме.

Клинический осмотр пациента с ЗТГ не позволяет в полной мере оценить тяжесть повреждения легкого. Инструментальные методы – рентгенография и КТ информативны, но, при частом применении, увеличивают лучевую нагрузку на пациента. Вынужденное положение пациента, тяжесть состояния не всегда позволяют в полном объеме выполнить КТ.

Преимущества УЗИ – быстрота и безвредность, мобильность (переносной аппарат может быть использован в условиях реанимации, операционной), относительная дешевизна аппаратов (по сравнению с компьютерными томографами) и, следовательно, возможность частого использования при динамическом наблюдении (в некоторых случаях УЗИ производится каждый час). УЗИ может быть использовано в первые часы и сутки после травмы, как в условиях реанимационного отделения, так и у пострадавших на догоспитальном этапе.

Таким образом, необходимо изучение возможностей ультразвукового метода исследования. Актуальна разработка методик, которые могут быть использованы для первичной диагностики и динамического контроля состояния органов груди у пациентов с сочетанной травмой.

1.3. Современное состояние вопроса об ультразвуковой диагностике различных патологических состояний легких и плевры.

Ультразвуковые методы измерения объема жидкости в плевральной полости.

Начало УЗИ грудной клетки было положено еще во второй половине ХХ века. Первые сообщения о возможности ультразвукового исследования жидкости в плевральных полостях и субплеврально расположенных образований легкого, находим в публикациях D.H. Howry и соавт (1952).

К концу 60-х - началу 70-х годов показана эффективность УЗИ в диагностике инфарктной пневмонии у больных с тромбоэмболией ветвей легочной артерии (Кулиев Ш.Б., 1967). Богин Ю.Н. и соавт. (1970), Тимофеев А. А. (1995) показали эффективность эхографии у больных с инфекционной пневмонией. Бедухина Л.И. (1972) также сообщает о возможности использования УЗИ в диагностике инфарктных и инфекционных пневмоний, указав при этом на целесообразность применения метода в динамике. Подробнее вопросом оценки структуры легкого при пневмониях занимались Власов П.В., 2003; Шахов Б.Е., Сафонов Д.В. (2002Блашенцева С.А. (2001) описала ультразвуковые признаки различных фаз развития острого абсцесса легких, соответствующие фазам клинического течения заболевания. О возможностях УЗИ очагов некроза воспалительной этиологии в легочной ткани пишут D. Lichtenstein et al.

(2004, 2005), сравнивая УЗИ и компьютерную томографию, говорят о том, что при пристеночном расположении очага некроза УЗИ позволяет не только адекватно оценить характер содержимого, но и провести пункцию под УЗ-наведением, а также оценить динамику процесса.

Значению УЗИ в диагностике заболеваний легкого посвящены работы Wernecke K. et al. (1986, 1987), Казакевича В.И. (1997, 2003), Мязина А.А.

(2002), где подробно описаны методика осмотра и возможности УЗИ в уточняющей диагностике опухолей легкого. Довольно трудно провести дифференциальную диагностику между воспалительными изменениями, инфарктной пневмонией и опухолевым процессом из-за отсутствия патогномоничных ультразвуковых признаков (Cunningham J.J., 1978, 2002) После оперативного удаления легкого в плевральной полости накапливается жидкость, затем ее постепенно замещает соединительная ткань

- до полного фиброзирования содержимого плевральной полости (Hirch J.H. et 1978). При регулярной эвакуациии жидкости фиброзирование al., происходит в более или менее спавшейся плевральной полости. Такая динамика эхографической картины происходит примерно в течение двух месяцев у больных, перенесших пневмонэктомию (Эргешов А., 1994).

Описаны возможности УЗИ в дифференциальной диагностике при массивных (тотальных и субтотальных) затемнениях легочного поля, что часто бывает трудно дифференцировать при рентгеновском исследовании. При УЗИ удается отличить массивный плевральный выпот от уплотнения легочной ткани, выявить ткань безвоздушного легкого, хорошо проводящую ультразвук (Казакевич В.И.,1997; Yang P.C., Yu C.J. et al.,1990-1993; Власов П.В., 2004).

В последние годы ХХ века предпринимались попытки применения пульсовой допплерографии и цветового допплеровского картирования (Civardi G., 1993; Yang A. et al.,1992) для дифференциальной диагностики объемных образований легкого. По данным Wu R.G. и соавт. (1995), выявление сосудов в проекции плевральной полости при цветовом или энергетическом допплеровском исследовании (симптом "цветового потока") позволяет отличить утолщение плевры от плеврального выпота.

Об УЗ-диагностике краевой компрессии легкого пишут Шахов Б.Е., Сафонов Д.В. (2002), D. Lichtenstein et al. (2003). По мнению Шахова Б.Е.

при ультразвуковом исследовании легкое безвоздушно за счет компрессии жидкостью, содержащейся в плевральной полости. D. Lichtenstein рассматривает возможности М-режима ультразвукового исследования, основываясь на отсутствии пульсации легкого при сдавлении у интубированных пациентов. Высокая чувствительность метода-90-100%-по мнению автора дает возможность использовать УЗИ в качестве «золотого стандарта» при исследовании легких у лежачих больных.

Сравнивая два метода исследования авторы отмечают, что чувствительность УЗИ легких в диагностике ателектаза у новорожденных составляет 100%, а чувствительность рентгенологического обследования УЗ диагностика органов груди у тяжелых 75% (J. Liu et al., 2014).

реанимационных больных дает возможность отличить гидроторакс от ателектаза 2014). Автор сравнивает результаты (Koeze J, рентгенологического и ультразвукового исследования, утверждая, что ультразвуковой метод лучше справляется с задачей правильной постановки диагноза в данном случае.

P.C.Yang et al. (1991) описали симптом "воздушной бронхограммы" (аналог одноименного рентгенологического симптома) и объяснили механизм его возникновения. Суть его заключается в том, что на фоне безвоздушного участка легочной ткани визуализируются разветвленные гиперэхогенные линейные структуры, сходящиеся в центральных отделах легкого. Эти структуры являются отражением содержащих воздух бронхов и более характерны для воспалительных процессов в легких. В 1986 году H.D.

Dome описал симптом "жидкостной бронхограммы", который был выявлен при УЗИ грудной клетки у больного с пневмонией в виде узких полос анэхогенной структуры на фоне безвоздушной легочной ткани, ограниченные более или менее четко видимыми тонкими гиперэхогенными линиями, направленными в сторону корня легкого. Этот симптом является ультразвуковой картиной заполненных жидкостью бронхов при бронхостенотических процессах. По данным Казакевича В. И.(1997); Шахова Б. Е., Сафонова Д. В. (2002); Yang P.C. et al. (1992) этот симптом характерен и для опухолей легких. Mathis G. (2003) сообщает об обнаружении симптома жидкостной бронхограммы при пневмониях в 20% случаев, причем при его наличии всегда надо исключать вторичное воспаление, связанное с обтурацией бронха, чаще всего опухолевого генеза. Кроме жидкостной бронхограммы, в безвоздушной легочной ткани нередко видны идущие параллельно бронхам ветви легочной артерии. Отличить бронхи от сосудов помогает учет их взаиморасположения – бронхи идут кзади от легочных артерий (Казакевич В.И.,

1997) и использование допплерографии (Казакевич В.И. 1997, Шахов Б.Е., Сафонов Д.В., 2002, Mathis G., 2003). Есть и обобщающие работы по УЗИ легких и плевры нетравматического генеза (Шахов Б. Е., Сафонов Д. В. 2002;

C.F.Dietrich, 2015) К субъективным трудностям УЗИ при ЗТГ относят вынужденное положение больного при тяжелой сочетанной травме, множественных переломах ребер и конечностей. Наличие тканевой эмфиземы также не позволяет диагностировать внутригрудные и внутрилегочные патологические процессы изза широкой акустической тени (Lichtenshtein D. et al., 2004).

Публикации об оценке возможностей УЗИ в диагностике травмы груди в основном касалась изучения состояния плевральной полости, выявления пневмо- и гидро(гемо)торакса. Высокую эффективность (чувствительность 83по данным разных авторов) показал метод при обнаружении жидкости в плевральной полости (Matalon T.A. et al., 1983; Репик В.И., 1997; Strittmatter B. et al. 1998; Tyburski J.G., 1999; Шахов Б.Е., Сафонов Д.В., 2002, 2003; Mathis G., 2003; Lobo V., 2014).

Некоторые исследователи считают, что в диагностике гидро(гемо)торакса эхография является наиболее информативным методом и значительно превосходит традиционную ренгенографию и КТ по чувствительности и специфичности (Репик В.И., 1997; Eibenberger K.L., 1994;

Gehmacher O., 1997; Mathis G., 1996; Gorg G., 2002; Зарнадзе Н. Р., 2006, Сафонов Д.В., 2011). УЗ-признаки жидкости при травме определяют через несколько часов после травмы, наиболее часто обнаруживают через 24 часа (G.Soldati, 2006); они исчезают через несколько дней. Ketelaars R., 2013 говорит о высокой информативности срочного ультразвукового исследования органов груди при травме на догоспитальном этапе.

Небольшое по объёму содержимое полости плевры (менее 100 мл) клинически и рентгенологически не выявляется, но диагностируется при УЗИ (Шахов Б.Е., Сафонов Д.В., 2011).

По данным Репик В.И. (1997); Шахова Б.Е., Сафонова Д.В. (2002);

Mathis G. (1992) при УЗИ возможна дифференциальная диагностика травматического гемоторакса с посттравматическими изменениями легочной ткани от воспалительного экссудата, особенно эмпиемы.

Измерение количества и объема содержимого плевральной полости осуществляется, по данным литературы, несколькими способами.

Первый способ предложен (1996).

Это наиболее G.Mathis распространенная формула математического расчета объема выпота:

Объем (мл) = (h + b) x 70, где h – максимальный кранио-каудальный размер выпота вдоль грудной стенки (см), b –расстояние от диафрагмы до нижнего края легкого (см), 70 – эмпирически выведенный коэффициент.

Второй способ (Успенский Л.В. с соавт., 2000) правомочен при наличии осумкованной жидкости или небольшого свободного выпота в плевральном синусе, или выходящего за его пределы, но до образования единого субпульмонального слоя жидкости.

Третий способ, предложенный Eibenberger K.L. (1994), применяется при распространении жидкости вдоль всей нижней поверхности легкого от переднего до заднего плеврального синуса. Наиболее точно определяется объем осумкованных выпотов, имеющих достаточно правильно овальную форму. Точное определение объема свободного выпота затруднено вследствие сложной геометрической конфигурации жидкости в плевральной полости и может производиться только с определенной погрешностью.

Степень погрешности измерения возрастает пропорционально увеличению объема жидкости и при объеме выпота более 1-1,5 литра может достигать 300 мл и более.

Объем осумкованных выпотов и свободных выпотов до формирования единого субпульмонального слоя жидкости рассчитывается по методу “площадь-длина” или по методу “эллипса”. Для определения объема выбирается сечение с максимальной площадью анэхогенного содержимого.

При осумкованном плевральном выпоте измеряется его наружновнутренний размер и планиметрически вычисляется площадь (очерчивается пунктиром или обозначается эллипсом в зависимости от имеющейся у сканера методики). Определение площади выпота проводится по краю анэхогенного пространства без захвата эхогенных плевральных наложений.

Объем содержимого высчитывается автоматически по заложенным в программное обеспечение сканера формулам. При измерении объема свободной жидкости за длину принимается расстояние от грудной стенки до наиболее удаленной от нее в субпульмональном направлении точки выпота и планиметрически очерчивается площадь. Далее автоматически сканер высчитывает объем выпота. При значительном распространении жидкости вдоль периметра грудной стенки погрешность вычислении возрастает (Шахов Б.Е., Сафонов Д.В., 2002).

Ереминой Е.В. в 2004 году предложен метод определения объема гидроторакса через измерение половинного объема условного параллелепипеда, представленного как плевральная полость с жидкостью, разделенного плоскостью его диагонального сечения. Исследование проводится в положении больного сидя, для измерения жидкостных сторон параллелепипеда датчик располагали по задней подмышечной и лопаточной линиям, в саггитальной и фронтальной плоскости сканирования V=a х b х c/2 При наличии отграниченного образования, оно измеряется в двух взаимно перпендикулярных плоскостях при условии отчетливой локализации границ. При неправильной форме очага, наличии у него значительных неровностей наружного контура отдельно проводится измерение каждого фрагмента. При наличии в очаге жидкого содержимого вычисляется его примерный объем по методу “площадь—длина” или по методу “эллипса”.

Описанные выше методы относятся к математическим методам оценки количества содержимого в полости плевры. Независимо от способа расчета все эхогенные структуры, лоцируемые на фоне анэхогенного содержимого (тяжи, нити, сгустки, взвесь), включаются в определяемый объем, что приводит к некоторому завышению расчетного количества жидкости и увеличению погрешности измерения.

Еще один способ определения объема жидкости предложен Шаховым Б.Е. и Сафоновым Д.В. (2005), он основан не на математических расчетах, а на изменении эхокартины выпота в зависимости от его объема при условии свободного распространения жидкости в плевральной полости. Авторы предлагают оценивать количество жидкости в плевральной полости исходя из особенностей ее распространения — на уровне синусов или в остальных отделах.

Необходимо заметить, что при тяжелой сочетанной травме, вынужденном положении больного, а также при наличии отграниченных жидкостных скоплений в плевральной полости возможна лишь приблизительная оценка количества содержимого.

Ультразвуковую диагностику применяют не только для качественной и количественной оценки содержимого плевральной полости, но также и для определения точки пункции и прицельного дренирования плевральной полости. При свернувшемся гемотораксе и эмпиеме плевры выбор оптимальной точки для пункции и дренирования плевральной полости позволяет полностью эвакуировать содержимое. Динамическое наблюдение дает возможность следить за количеством содержимого в плевральной полости и вовремя удалить дренажную трубку.

О возможности УЗ-диагностики пневмоторакса при закрытой травме груди пишут многие зарубежные исследователи. Они показывают возможности метода при диагностике пневмоторакса - появление при УЗИ гиперэхогенных «В-линий», визуализирующихся между париетальным и висцеральным листками плевры и не смещающихся при дыхании.

(Targhetta R., 1993; D. Lichtenstein 1995-2005; Sistrom C.L. 1996; W.Kirkpatrick 2001; Stewart S., 2003; Ku B.S., 2013; Alrajab S., 2013; Kreuter M., 2014).

Несколько авторов писали о применении УЗИ для диагностики травмы легкого. Stone M.B., 2009 описал единичный случай выявления ушиба легкого, подтвержденного при КТ. Rocco M. et al.,(2009) на 15 пациентах с ЗТГ, обследованных в условиях реанимационного отделения, сравнивая чувствительность КТ, УЗИ и рентгенологического метода, показали, что чувствительность УЗИ в определении гидроторакса составляет 94%, а внутрилегочных изменений - 86%. G. Soldati at al.,2006 описал УЗ структуру легкого при травме, как наличие зон пониженной эхогенности, расположенных субплеврально, неровность контура пораженной ткани легкого. У 7 больных были обнаружены разрывы легкого. При УЗИ зоны клиновидной формы анхогенной структуры, расположенные субплеврально были видны у двух из этих больных (чувствительность 28.6%). На примере 109 пациентов с ЗТГ автор рассматривает диагностические возможности УЗИ и рентгеновского метода в сравнении с КТ. Чувствительность ультразвукового исследования составила 94,6% при специфичности-96,1%, для рентгенологического метода - 27% и 100% соответственно.

Эти исследования подтверждают применимость УЗИ легких в чрезвычайных ситуациях, как дополнение к хорошо изученной роли УЗИ в диагностике пневмо- и гемоторакса, возможна при этом диагностика и ушибов легких. По мнению первичное ультразвуковое G.Soldati исследование легких позволяет более избирательно использовать КТ.

О применении УЗИ в диагностике и лечении осложнений ЗТГ написано немало работ (Mathis G.,1992; Шахов Б.Е, 1999, 2002г; Репик В.И., 2001). УЗ симптомы определены для эмпиемы плевры - осумкованный характер содержимого плевральной полости, утолщения листков плевры за счет наложений фибрина, наличие мелких гиперэхогенных включений на фоне содержимого пониженной эхогенности (Шахов Б.Е, Сафонов Д.В. 1999, 2002г). Эмпиема плевры хорошо диагностируется при помощи УЗИ и эффективно дренируется под УЗ наведением (Rotte M. et al., 2014).

Чувствительность УЗИ при диагностике эмпиемы плевры составляет 67,6% (Даниелян Ш.Н., 2003).

Свернувшийся гемоторакс описывается как отграниченное содержимое в плевральной полости, не смещающееся при изменении положения тела больного, ячеистого характера (Репик В.И., 2001, Абакумов А.М, 2004). При свернувшемся гемотораксе УЗИ признается скрининговым методом, позволяющим осуществлять ежедневный контроль за состоянием плевральной полости, чувствительность метода составила 68% для первичной диагностики (Абакумов А.М., 2004г).

Исследования доказывают высокую эффективность высокочастотного ультразвука в диагностике эмпием плевры, диффузных и осумкованных плевритов (Павлов Ю.В., 2003).

Пункции и дренирования плевральной полости более эффективны и безопасны под ультразвуковым наведением (Шахов Б.Е., Сафонов Д.В., 2002;

Mathis G., 2006, Zanforlin A., 2013). УЗИ способствует правильному обнаружению и дренированию хронических плевральных выпотов, снижает частоту осложнений и хорошо воспринимается пациентами (Cajozzo M. et al.

2010). Шахов Б.Е, Сафонов Д.В., (2002) показали высокую эффективность УЗИ при дренировании и пункции абсцессов легких.

Показано, что если содержимое плевральной полости располагается в периферических зонах, доступных для УЗИ, уже при эвакуации 200 мл содержимого отмечается динамика ультразвуковой картины (Абакумов А.М., 2004).

Хотя компьютерная томография признается всеми исследователями наиболее информативным методом исследования состояния органов груди при закрытой травме, метод не всегда применим из-за дороговизны аппаратов или тяжести состояния пациентов. Совершенствование ультразвуковой техники, доступность приборов, их мобильность и сравнительная дешевизна наряду с уже доказанной высокой чувствительностью в диагностике отдельных заболеваний легких, требует разработки эхосемиотики посттравматических изменений легких, обоснования сроков УЗ наблюдения у больных с ЗТГ и определения значение УЗИ в оценке эффективности миниинвазивных методов лечения легочноплевральной патологии. Решению этих задач и посвящена данная работа.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

–  –  –

поступили 152 (26,7 %) человека, в приемном отделении обследованы 418 (73,3%) пациентов.

При поступлении всем пациентам выполняли рентгенологическое и ультразвуковое исследование органов груди. Рентгенологическое исследование проводили всем пострадавшим от 3 до 10 раз, в среднем 5-6 раз.

КТ было проведено 205 пациентам.

Всего выполнено 2852 ультразвуковых исследования органов груди.

Каждому пациенту УЗИ груди проведено от 2 до 10 раз, в среднем 3-4 раза.

Допплерографическое исследование легкого выполнено 68 пациентам с травмой легкого, результативными оказались только 13 исследований (остальные пациенты не смогли задержать дыхание). В 96% случаев УЗИ проводили до начала активных методов лечения (пункция, дренирование, торакотомия).

Верификация данных УЗИ при оценке состояния легкого производили путем сравнения с результатами КТ, в 5 случаях с результатами вскрытия, в 4 случаях -с результатами торакотомиии, ВТС произведена 2 пациентам со свернувшимся гемотораксом. Количественную и качественную оценку содержимого плевральной полости выполняли по результатам пункций или дренирования плевральной полости.

При обследовании в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского у всех 570 пациентов были обнаружены переломы ребер. В структуре выявленных патологических изменений в органах груди преобладал гидро(гемо)торакс, обнаруженный при динамическом наблюдении у всех пациентов, что было обусловлено наличием закрытой травмы груди, переломом ребер, повреждением сосудов. Ушиб легкого обнаруживали у 63 (11,1%) пациентов с тяжелой сочетанной травмой, разрыв легкого - у 5(0,09%) пациентов.

Пневмоторакс выявлен у 381(66,8%) пациента.

Осложнения были выявлены у 38 (6,7%) пострадавших. В структуре осложнений преобладала пневмония – 24 (4,2%) наблюдений. Свернувшийся

–  –  –

После автоаварий поступило в институт 32(47 %) пациентов, 29 (42,6%) получили повреждения в результате падения с высоты от 8 до 50 метров (максимальная высота- 17этаж), 4 (5,9%) человека - мотоциклетные аварии и 3(4,5%) пострадавших были травмированы поездом. В структуре автоаварий преобладали пострадавшие с рулевой травмой - 27(39,7%) пациентов.

Разрыв легкого был диагностирован у 5 (7,3%), ушиб правого легкого у 28(41%), левого у 31(45,9%) пациента, двусторонний ушиб легких - у 4(5,8%) пострадавших. Чаще повреждалась нижняя доля легкого - 45(66,8%), реже - несколько долей 23(33,2%).

УЗ исследование выполняли всем пациентам при поступлении – 11 человек осматривались по стандартной методике 57 по FAST, модифицированной. У 11 пациентов, осмотренных по стандартной методике FAST при первичном исследовании не было выявлено повреждения легочной ткани. Повторное исследование произведенное по модифицированной методике на вторые сутки после травмы позволило обнаружить посттравматические изменения легкого.

Во вторую группу включены 502 пострадавших с изолированной травмой груди, переломами ребер, причем 345 из них с краевым разрывом легкого, 157 больных без повреждения легкого.

Во второй группе (n=502) преобладали пострадавшие мужского пола человек (77,7%), возраст большинства пострадавших средний от 41 до 60 лет (227 человек – 45,2%) и старшей возрастной группы (от 61 до 90 лет) 177 пациентов (35,2%) [табл.№ 5].

В этой группе поступили после падения с высоты 238 пострадавших (47,4%), после автоаварий -196 (39%), были избиты 68 (13,6%) пострадавших.

Гидро(гемо) торакс выявлялся у всех пациентов в разные сроки пребывания в стационаре, осложнения возникли у 38 (6,6%) больных.

–  –  –

второй группы 11 (2,2%). Причем, у пострадавших первой группы преобладали внутрилегочные осложнения воспалительного характера - 26 (38,2%) по сравнению с внутриплевральными, имевшимися у1 (1,5%)пациента.

Летальный исход в первой группе был у 5 (7,3%) пациентов – 4 пациента с разрывом легкого на 2-4 сутки с момента травмы, 1 - с ушибом легкого на 12 сутки с момента травмы; во второй группе летальных исходов не было.

2.2. Методы исследования Комплексное обследование пострадавших с закрытой травмой груди и ее осложнениями включало клинический метод, рентгенологический метод, метод ультразвуковой диагностики, компьютерно-томографический, лабораторные методы. Для систематизации и анализа полученных результатов были использованы методы статистической обработки.

1) Клинический метод включал в себя сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию.

При поступлении в приемное или реанимационное отделения института все больные были подвергнуты клиническому обследованию, включающему выяснение жалоб и анамнеза, осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию. Пациенты предъявляли жалобы на боль в грудной клетке, слабость, затруднение дыхания.

Динамику лечения оценивали как по изменению показателей системной воспалительной реакции: температура тела, частота дыхания и сердечных сокращений, лабораторным показателям, а также по количеству и характеру отделяемого по дренажным трубкам, установленным в плевральной полости.

Основными инструментальными методами диагностики характера повреждений грудной клетки при закрытой травме груди были лучевые методы исследования: рентгенологический, ультразвуковой, компьютернотомографический.

Лучевая нагрузка на пациентов и персонал при диагностических исследованиях не превышала предельно допустимых доз облучения по жизненным показаниям (категория АД) в соответствии с нормами радиационной безопасности (НРБ-99).

2) Рентгенологическое исследование грудной клетки при поступлении в стационар было проведено всем пациентам. Произведена полипозиционная рентгеноскопия грудной клетки и/или рентгенография по стандартной методике для оценки воздушности ткани легкого, выявления патологического содержимого в плевральных полостях, контуров срединной тени, пульсации сердца, а также подвижности диафрагмы.

Динамическое рентгенологическое исследование грудной клетки осуществляли в течение первых 3-6 суток ежедневно, по-возможности, в двух проекциях, затем - по показаниям каждые 3-5 дней. Целью его была оценка состояния легочной паренхимы и выявление ранних и поздних посттравматических осложнений (пневмоторакс, гидроторакс, ателектаз, пневмония, свернувшийся гемоторакс).

3) Ультразвуковое исследование плевральных полостей и легкого выполняли всем пациентам при поступлении и в динамике на ультразвуковых приборах Aloka-500, Aloka-630, Esaote Megas, Logiq-500, Logiq-Р6, Acuson Antares с использованием конвексных датчиков 2-5 МГц и линейных датчиков 7-12 МГц в условиях реального времени.

Допплерографическое исследование выполняли с целью оценки внутрилегочного кровотока. (17 исследований). При осмотре оценивали разобщение листков плевры, наличие и характер содержимого плевральной полости, паренхиму легкого.

При развитии осложнений (плеврит, абсцесс легкого) выполняли пункцию (556) и/или дренирование плевральной полости (126), полости абсцесса (3) под УЗ-наведением. При ПП и ДПП точка для пункции намечалась в УЗ кабинете или у постели больного в реанимационном отделении, впоследствии по данному ориентиру хирург или травматолог выполняли пункцию или дренирование ПП.

4) Рентгеновскую компьютерную томографию грудной клетки выполнили 205 (35,9%) пациентам на спиральном компьютерном томографе СТ/е и Zxi фирмы «GE» по стандартным методикам. Специальной подготовки для проведения рентгеновской компьютерной томографии грудной клетки не требовалось. Исходя из задач исследования использовались различные компьютерно-томографические режимы:

мягкотканый и легочный. КТ выполнено пациентам первично и в динамике (всего 205 исследований грудной клетки).

Преимуществами метода перед другими инструментальными методами была возможность одновременной визуализации изображения структур в изучаемом срезе в поперечной плоскости с их количественной обработкой по плотности, линейным размерам и объему различных областей даже при наличии подкожной эмфиземы, пневматоракса, выраженном подкожножировом слое, возможность изучения костных структур и мягких тканей.

5) Статистическая обработка материала осуществлена в базе данных в системе MS-Excel, в которой накапливались результаты диагностики и лечения больных с травмой груди. Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS-Excel и Statistika 6.0. Достоверность методик определяли с использованием коэффициента линейной корреляции (по Пирсону) и методом определения среднего квадратического отклонения от средней величины. Различия считали статистически значимыми при р0,05.

При определении диагностической ценности метода наиболее информативным являлось определение его чувствительности по формуле:

Чувствительность=(ИП/ ОЧ) х 100% Чувствительность это способность диагностического метода выявить конкретный патологический процесс, действительно имеющийся у данного больного.

Также пользовались такими критериями, как специфичность, которая рассчитывалась по формуле:

Специфичность = (ИО/(ЛО+ ЛП)) х 100% Специфичность это способность диагностического метода исключить наличие патологического процесса до последующей морфологической верификации.

ИП – истинно- положительный результат ЛП – ложно-положительный результат ЛО – ложно-отрицательный результат ИО – истинно-отрицательный результат ОЧ – общее число пациентов с данной патологией.

2.3. Определение объема плеврального выпота Определение объема плеврального выпота проводится различными способами в зависимости от количества жидкости, ее расположения и осумкования.

1) Математические методики. Из математических методик количественной оценки содержимого плевральной полости мы использовали методику Е.В.Ереминой и G.Mathis - при условии свободного распределения жидкости в плевральной полости, а для отграниченных образований – по заложенным в программное обеспечение сканера формулам «площадьдлина» или «эллипса».

Таблица 7

–  –  –

Применение данных методик возможно только у тех пациентов, у которых содержимое плевральной полости без наличия спаек и частичного осумкования выпота. Осмотр проводится только в положении больного сидя или стоя. Мы производили расчет количества содержимого в плевральной полости у 150 пациентов, подходящих под описанные критерииПри статистической обработке рассчитывался коэффициент линейной корреляции (Пирсона), который отражает взаимосвязь между величинами и среднее квадратичное отклонение, отражающее дисперсию (табл.№ 7).

Такие значения коэффициента корреляции говорят о наличии связи между величинами. Среднее квадратичное отклонение показывает достаточно высокую ошибку метода - от 230 до 275мл.

При пункции не всегда существует возможность или необходимость удаления всего плеврального выпота в силу различных причин: плохое самочувствие пациента, слишком большой объем выпота, необходимость установки дренажа и т.д.

2) Визуальные методики.

Разработанная Б.Е. Шаховым и Д.В. Сафоновым методика визуальной оценки количества жидкости в плевральной полости, основанная на особенностях ее распределения, также весьма индивидуальна, зависима от исследователя, требует большого собственного опыта ее применения для получения возможности истинной оценки количества содержимого в полости плевры.

Поскольку погрешность рассмотренных методик превышает 200мл, нам представляется невозможным точное определение количества жидкости в плевральной полости, в первую очередь из-за ее сложной конфигурации и наличия эхогенных структур. Более важным является определение оптимального места для пункции и характера содержащейся в полости плевры жидкости.

Было проведено исследование 17 пациентов с отграниченными жидкостными скоплениями в полости плевры. Для отграниченных скоплений жидкости в плевральной полости инструментальные методы оценки достаточно достоверны (коэффициент корреляции 0,87, среднее квадратичное отклонение 27мл).

Ошибки объясняются невозможностью вычисления в некоторых случаях передне-заднего размера скопления жидкости – при его плохой визуализации, а также описанными выше особенностями плевральных пункций и дренирования. В ограниченных скоплениях отмечено большое количество спаек, фибрина и сгустков, что затрудняет процесс эвакуации содержимого. У пациентов, находящихся в вынужденном лежачем положении, предварительная оценка количества содержимого в полости плевры еще более затруднена из-за невозможности визуализации задних отделов плевральной полости. У таких пациентов разобщение листков плевры на уровне синуса более 2,5- 3,0см считали показанием для пункции или дренирования.

2.4. Протокол ультразвукового исследования В протоколе осмотра указывают размеры и четкую локализацию (по анатомическим линиям и межреберьям) разобщения листков плевры, отграниченных зон в плевральной полости, а также характер содержимого.

При необходимости проведения диагностической пункции намечают точку в области максимальной жидкостной зоны, указывают размеры жидкостной зоны в сантиметрах.

Протокол осмотра легкого включает в себя описание патологического очага в легочной ткани с указанием локализации по межреберьям и анатомическим линиям. Приводят размеры выявленного очага повреждения – либо с указанием точных размеров найденного очага измененной легочной ткани (при четкой его визуализации), либо с указанием глубины нарушения воздушности легкого. Описание характера изменений начинают с эхоструктуры очага повреждения с указанием эхогенности всех участков, приводят размеры выявленных жидкостных (анэхогенных) зон. В некоторых случаях мы видим снижение воздушности легкого с наличием мелких гиперэхогенных включений (восстановление воздушности). Контур легкого описывается как ровный или не ровный, оценивают степень его визуализации.

При возможности применения допплерографического исследования (чаще на задержке дыхания – что невозможно при искусственной вентиляции легких) выполняется визуальная оценка изменения архитектоники и интенсивности сосудистого рисунка легкого, в единичных случаях возможна спектральная оценка кровотока.

Таким образом, у пострадавших с ЗТГ, изолированной травмой, УЗИ проводится по стандартной методике (Б.Е. Шахов и Д.В. Сафонов, 2008).

Для пациентов с сочетанной травмой, находящихся в вынужденном положении, мы предлагаем методику УЗИ с обязательным осмотром передних отделов груди и боковых отделов до уровня 4-5 межреберий по подмышечным линиям. Осмотр задних отделов груди производится при повороте пациента на бок (по возможности). Протокол УЗИ включает в себя описание локализации и характера содержимого плевральной полости, состояния легкого и плевры. Диагностически важна качественная и количественная оценка содержимого плевральной полости и патологического очага в легком. Анализ существующих математических методик вычисления количества свободного содержимого в плевральной полости, основанных на ультразвуковых данных показал, что их ошибка превышает 200 мл. Истинное количество жидкости в плевральной полости можно узнать только при оперативном вмешательстве и КТ. Поэтому, нам представляется более достоверной визуальная оценка предположительного количества свободного содержимого полости плевры.

ГЛАВА 3. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРИЛЕГОЧНЫХ

ПОВРЕЖДЕНИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОЙ

ТРАВМОЙ ГРУДИ (РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ).

3.1. Модификация методики ультразвукового исследования у больных с сочетанной травмой Пациенты с изолированной травмой (502) были осмотрены по стандартной методике (Б.Е. Шахов, Д.В. Сафонов, 2008). 11 пациентам с сочетанной травмой УЗ исследование при поступлении и через 10-12 часов после поступления было выполнено по стандартной методике, травматических изменений в легком обнаружено не было. Последующие исследования этим пациентам были выполнены по модифицированной методике.

Мы модифицировали стандартную методику УЗИ, используя ее для пациентов с сочетанной травмой, находящихся в вынужденном положении.

57 пациентов с сочетанной травмой, находящиеся из-за тяжести состояния в вынужденном положении лежа на спине при первичном исследовании осматривались по собственной методике. Осмотр начинают с боковых отделов груди. УЗ сканирование осуществляют по передней, средней и задней подмышечным линиям, с 4-5-6 межреберий до уровня синусов, затем осматривают передние отделы – по парастернальной и среднеключичной линиям от уровня 1-2 межреберья до диафрагмы.

Исследование проводят конвексным, линейным и кардиологическим (при узких межреберьях) датчиками в продольном положении, периодически датчик поворачивают на 90 градусов и проводят поперечное сканирование.

Передвигая датчик сверху вниз по межреберьям, получают представление о наличии, распространенности и эхоструктуре плеврального выпота и состоянии легкого. Осмотрев одну половину грудной клетки, переходят к другой.

Препятствия, создаваемые реберным каркасом грудной клетки, частично преодолимы путем использования полипозиционного исследования; и при наличии патологического процесса в органах грудной полости могут возникнуть новые акустические окна, отсутствующие в норме.

Для выявления отграниченных жидкостных скоплений в легком и плевральной полости выполняют подробный осмотр всех доступных отделов грудной клетки и, по-возможности, задних отделов плевральной полости и легкого (в положении больного на боку). Конвексный или кардиологический датчик устанавливают на уровне 8-9 межреберий по задней подмышечной линии перпендикулярно поверхности тела и, постоянно меняя угол плоскости сканирования, продвигаются до 4-5 межреберий. Точно так же производят сканирование по средней и передней подмышечным линиям, обязательно с обеих сторон. Переходят к осмотру передних отделов легких – прицельно осматривают апикальные и паракардиальные отделы.

Дыхательную подвижность оценивается по синхронному с движением легкого смещению образования при дыхании. Для этого датчик устанавливают над границей объекта с легочной тканью перпендикулярно к поверхности тела, и при глубоком вдохе оценивают его смещение относительно легкого и ребер.

При подозрении на наличие свернувшегося гемоторакса пациента осматривают в вертикальном положении по стандартной методике (Б.Е.

Шахов, Д.В. Сафонов, 2008), затем в положении лежа на здоровом боку для оценки смещаемости содержимого плевральной полости.

При УЗ сканировании визуализируют мягкие ткани грудной стенки, ребра, париетальную и висцеральную плевру, плевральную полость, легкое. В мягких тканях может определяться гематома по типу пропитывания. Ребра визуализируют достаточно четко.

Плевральные листки в норме визуализируются нечетко, при воспалительных изменениях, наличии наложений фибрина оценивают их толщина и распространенность плевральных наложений. Эхоскопический анализ плевральных изменений заключается в измерении толщины листков плевры и визуальной оценке их поверхности. Дифференцировать утолщенную плевру от фибриновых наложений на ней достаточно сложно, поэтому измеряют суммарную толщину плевры и наложений на ней. При наличии эхогенных масс оценивают и размеры, форму, контуры, состояние плевры.

При оценке состояния плевральной полости обращают внимание на характер и количество содержимого, его смещаемость при изменении положения тела. Эхоскопическим эквивалентом поверхности воздушного легкого является пристеночная гиперэхогенная линия, при дыхании отчетливо определяется ее смещение относительно мягких тканей грудной стенки и смещение возникающих позади нее реверберации “хвоста кометы”.

При пневмотораксе дыхательные экскурсии легкого никак не влияют на смещение воздуха в плевральной полости, и даже при глубоком вдохе пристеночная гиперэхогенная линия остается неподвижной, пристеночная гиперэхогенная линия более четкая, широкая и яркая, чем в норме и сопровождается многочисленными артефактами “повторного эха”.

Эхоструктура содержимого плевральной полости оценивается как однородная анэхогенная или неоднородная, с наличием на анэхогенном фоне различных гиперэхогенных компонентов. К ним относятся фибриновые нити и тяжи, взвесь, сгустки, включения газа. Учитывают их количество и качественные особенности эхоскопической картины, что имеет большое прогностическое значение. При анализе эхогенной взвеси оценивают ее плотность, однородность, размеры частиц и их распределение. При анализе эхогенных нитей учитывают их количество, толщину и особенности пространственного расположения в плевральной полости. При наличии свободно перемещающегося содержимого в плевральной полости измерения проводят при максимальном разобщении париетального и висцерального листков плевры (на выдохе) перпендикулярно к листкам плевры. При наличии отграниченного образования в плевральной полости измеряют его протяженность и толщину.

Исследование легких в первую очередь включает в себя оценку контуров, эхоструктуры и размеров измененных участков легочной паренхимы. Сначала необходимо установить, является ли патологический объем дополнительным очаговым образованием легкого или же это участок самой легочной паренхимы с нарушенной в результате определенных причин воздушностью. Решающее значение в этом имеет оценка контуров и эхоструктуры измененного участка. Методически это осуществляется как сканирование безвоздушной зоны на всю глубину с прицельным изучением ее границ с воздушной паренхимой, так и исследование субплевральных краевых участков. Патологическое внутрилегочное образование в большинстве случаев имеет четко лоцируемые контуры и отличную по акустическим свойствам от безвоздушной легочной ткани эхоструктуру, что позволяет выявить сам очаг и проследить его границы.

При обнаружении участка снижения воздушности легкого, расположенного субплеврально, определяеют его локализацию и глубину распространенности. При обнаружении отграниченного участка размеры измеряют в продольной и поперечной плоскостях сканирования. При большой распространенности участка измеряют только глубина безвоздушного пространства.

При необходимости проведения дифференциальной диагностики между пневмонической инфильтрацией базальных отделов легкого и наличием выпота в плевральной полости используют возможности допплерографии.

Воспалительные изменения легочной ткани способствуют усилению кровотока в этой области (Б.Е. Шахов, Д.В. Сафонов, 2006). При обнаружении кровотока в исследуемой области зону пониженной эхогенности относят к легочной ткани, при отсутствии кровотока считают содержимым плевральной полости.

При обнаружении отграниченного образования в легком (абсцесса, гематомы) оценивают его локализацию, размеры и контуры. При необходимости намечают точку для пункции. В этом случае выбирают сечение, в котором образование максимально широко прилежит к грудной стенке при продольном или поперечном положении датчика. В центре этой зоны отмечают точку для пункции. При этом необходимо учитывать положение пациента, смещение зоны соприкосновения при дыхании, глубину расположения объекта, толщину плевральных наложения, наличие структур, которые могут быть задеты при пункции. В случае значительного смещения метки при дыхании необходимо указать в протоколе фазу дыхания в которой она ставилась. При минимальной площади соприкосновения обнаруженного очага с грудной стенкой необходимо выполнять пункцию под ультразвуковым контролем.

3.2. Эхосемиотика изменений легких и плевры у больных с закрытой травмой груди Для выявления особенностей УЗ изменений плевральных полостей и легких в раннем посттравматическом периоде были проанализированы результаты УЗИ 570 пациентов с ЗТГ. У 68 пострадавших с сочетанной травмой обнаружены КТ признаки травмы легкого, при УЗИ также выявлены признаки повреждения легкого.

У 224 пациента с изолированной травмой, краевым повреждением легких, пневмотораксом при УЗИ в легких никаких изменений не обнаружено, эхоструктура легких была не изменена.

У 346 пациентов пациентов со средним и большим гидротораксом визуализировалась компрессия легкого.

УЗИ было проведено по стандартной методике 570 больных, по модифицированной методике при первичном исследовании - 57 пациентам, при повторных исследованиях - 68 обе методики использованы у 11 пациентов.

–  –  –

*Количество пациентов у которых при УЗИ выявлено увеличение гидро(гемо)торакса не совпадает с общим числом больных (n), так как у некоторых пациентов отмечено нарастание гидро(гемо)торакса в динамике (многократные исследования).

**Процент рассчитан относительно общего числа больных.

–  –  –

Рис.2. Динамика увеличения гидро(гемо)торакса у пациентов 2 группы.

У пациентов первой группы максимальное количество пациентов с увеличением количества жидкостного содержимого в плевральной полости отмечалось на 2 (15 пациентов) и 4 (9 пациентов) сутки, затем на 7 сутки у пострадавших, на 8 сутки - у 10 больных.

При динамическом наблюдении наибольшее число пациентов 1 и 2 групп с максимальным разобщением листков плевры, с ан- и гипоэхогенным содержимым в плевральной полости, отмечалось на 2-3 сутки (до 12,5% наблюдений) на 7 сутки (до 21,1% наблюдений), на 9 – 10 сутки (до 21,1%наблюдений) (см. рис. 1 и 2). Увеличение жидкостного содержимого плевральной полости на 2-3 сутки связано с образованием экссудата. Более позднее нарастание жидкости (на 7 и 9-10 сутки) обусловлено развитием у пациентов осложнений воспалительного характера.

Минимальное разобщение листков плевры (до 1см), обнаруженное при УЗИ у 140 больных 2 группы, определялось как зона анэхогенной структуры между париетальным и висцеральным листками плевры (рис 3,4).

Глубже лоцировалось легкое нормальной воздушности, ближе к датчику – ребра и мягкие ткани груди. Были видны листки плевры до 0,1см толщиной, ровные.

Рис 3. Разобщение листков плевры 1,0см у пациента с изолированной ЗТГ, переломами ребер. 12 сутки после травмы.

Рис 4. Разобщение листков плевры 4,5см у пациента с изолированной ЗТГ, переломами ребер. 7 сутки после травмы.

Эхоструктура содержимого плевральной полости в первые часы после травмы у 565 (99,1%)пациентов из 570 была анэхогенной. У 4 пострадавших было отмечено наличие мелкой гиперэхогенной взвеси на фоне нарастания количества жидкости в плевральной полости. Гиперэхогенная взвесь была подвижна при дыхании и изменении положения тела пациента. У одного пациента отмечалось стремительное нарастание количества жидкости в плевральной полости (в процессе исследования) и вихревые движения взвеси. При пункции, произведенной через 1-4 часа после травмы во всех 4 случаях была получена кровь.

На вторые и третьи сутки у 173(30,3%) пациентов из 570 на фоне анэхогенного содержимого появлялась мелкая гиперэхогенная взвесь, линейные гиперэхогенные включения (198(39,4%) пациентов)[рис 5].

Эхогенные частицы были подвижны при дыхании или изменении положения тела больного, их отличал мелкозернистый однородный характер.

Плевральные наложения лоцировались в ранние сроки только у 43(7,5%) пациентов второй группы.

Нити фибрина на 5-7 сутки после травмы у 24 (4,8%) из 570 пациентов 2 группы сформировали сетеподобную структуру. Такая картина была характерна для организовавшегося гемоторакса.

Рис 5. Линейные гиперэхогенные включения (широкая стрелка) и мелкая гиперэхогенная взвесь (узкая стрелка) в содержимом плевральной полости у пациента с ЗТГ, переломами ребер, изолированной травмой. 3 сутки после травмы.

Всем больным в посттравматический период с целью профилактики гнойных осложнений проводилась антибактериальная, иммунокоррегирующая терапия, физиотерапевтическое лечение.

Чувствительность метода при определении гидро(гемо)торакса в процессе первичного осмотра составила У 3 пациентов 9,2%.

гидро(гемо)торакс, обнаруженный при рентгеновском исследовании при поступлении не был выявлен ультразвуковым методом из-за вынужденного положения, что не позволило провести полноценный осмотр. Специфичность УЗИ составила 100%.

Итак, УЗИ позволило диагностировать гидро(гемо)торакс с высокой точностью, определить местоположение и структуру содержимого в плевральной полости. В плевральной полости помимо жидкостного компонента при УЗИ на 2-3 и 5-7 сутки определялись мелкая взвесь и нити фибрина.

Проведенные исследования показали, что для своевременной оценки динамики патологического процесса необходимо выполнять контрольные УЗИ на 2,3, 7 и 9,10 сутки с момента поступления пациента в стационар.

Клинический пример: Пациент К. (и/б 861-2007), 45 лет, поступил в институт с диагнозом: изолированная травма груди, перелом 8-10 ребер справа. Пациент осмотрен в положении сидя. При поступлении выявлено разобщение листков плевры справа до 2,7-3,1см на уровне синуса, содержимое анэхогенного характера, слева – снижение воздушности легкого на глубину 4,0см в нижних отделах.

При УЗИ через 4 часа отмечено увеличение разобщения листков плевры справа до 3,2-3,6см до уровня 5 ребра по среднеподмышечной линии, в содержимом определяется мелкая гиперэхогенная взвесь, слева до 3,1см на уровне синуса (рис.6). На 3-и сутки выявлено разобщение до 3,0см справа (сидя) – содержимое в плевральной полости пониженной эхогенности, с мелкой взвесью и неправильной формы единичным образованием 1,0х0,8см, расположенным пристеночно.

Рис 6.Пациент К, 45 лет, изолированная ЗТГ, переломы ребер. Разобщение листков плевры 3,1см на уровне синуса, содержимое анэхогенно.

При пункции и дренировании плевральной полости получено 600 мл гемолизированной крови. На 6-ые сутки дренажная трубка удалена.

Следующее УЗИ выполнено на 8 сутки, отмечается разобщение листков плевры справа до 4,1см, содержимое пониженной эхогенности, с включениями мелкой взвеси. На 9 сутки выполнена плевральная пункция – получено 700 мл лизированной крови. На 11 сутки при контрольном рентгенологическом исследовании выявлен минимальный гидроторакс.

Больной выписан на 14 сутки в удовлетворительном состоянии.

3.2.2.Эхографические изменения легкого УЗИ при компрессии(ателектазе) легкого.

У 346 (60,7%) из 570 пациентов пациентов со средним и большим гидро(гемо) тораксом выявлены признаки компрессии легкого.

Минимальная компрессия легкого выявленная у 89 пациентов, визуализировалась в области нижнего края по задней поверхности легкого и имела вид клиновидного или треугольного однородного безвоздушного участка с четкими, ровными или слегка вогнутыми контурами, обращенного верхушкой в сторону плеврального синуса. Граница с воздушной тканью легкого выражена достаточно четко (рис 7).

Рис 7. Краевая компрессия при гидротораксе у пациента с изолированной ЗТГ, переломами ребер, 6 сутки после травмы.

По мере накопления жидкости площадь компрессии увеличивалась (54 пациента), компрессия была видна вдоль всего нижнего края легкого, захватывая не только задние, но и передние отделы нижней доли легкого.

При небольшой краевой компрессии дыхательные движения легкого сохранены. Для компрессии было характерно изменение УЗ картины в зависимости от количества плеврального выпота. Уменьшение размера компрессии происходило пропорционально уменьшению объема выпота.

После пункции или дренирования плевральной полости легкое расправлялось, воздушность легочной ткани восстанавливалась сразу.

УЗ-картина компрессии легкого характеризовалась однородным снижением воздушности легкого. При большом объеме проводили дифференциальную диагностику с пневмонией и ушибом легкого. В отличие от пневмонии при ателектазе не визуализируется кровоток, по сравнению с УЗ-картиной травмы легкого и пневмонии структура легочной ткани при компрессии абсолютно однородна и более гиперэхогенная.

Таким образом, мы наблюдали ультразвуковую картину компрессии легкого, меняющуюся в зависимости от количества содержимого в плевральной полости, и восстановление воздушности краевых отделов легкого после удаления содержимого из полости плевры.

Эхосемиотика закрытых повреждений легкого Для выявления особенностей эхосемиотики повреждений легкого разной степени тяжести проанализированы результаты УЗИ 68 из 570 пострадавших, у которых при КТ и УЗИ выявлены изменения в легких.

Модифицированная методика УЗИ легких использована при первичном исследовании у 57 пациентов, при повторных исследованиях у всех пациентов. Стандартная методика была использована у 11 больных при первичном осмотре, изменения в легких при этом обнаружены не были.

При первичном исследовании из 68 пациентов у 14(20,5%) выявлены изменения в легких. При повторных исследованиях на вторые сутки после травмы изменения в легких обнаружены у 26(38,3%) пациентов, на 3 сутки и

–  –  –

Наиболее часто встречающийся эхографический признак – снижение воздушности легкого - наблюдался у всех пациентов с травмой легкого.

Глубину снижения воздушности легкого оценивали в сантиметрах при наличии достаточно четкой границы с воздушной частью легкого.

Измерение проводили перпендикулярно к границе края легкого в месте максимальной глубины зоны пониженной эхогенности. При ультразвуковом исследовании видимые изменения варьировали от участка глубиной 0,5см до обширной зоны, распространяющейся на глубину до 15см (табл. 11).

Таблица 11.

–  –  –

Частичное восстановление воздушности легкого у 22(32,3%) происходило на 7-9 сутки после травмы, чуть меньший процент 15 (22%) на 4-6 сутки, т.е. в достаточно ранние сроки. Только у 5(7,3%) пострадавших начало восстановления воздушности легкого происходило на 18-20 сутки, что связано с присоединением воспалительного компонента.

Полное восстановление воздушности легкого у 12 (19%) определялось на 4-6 сутки, а у 16 (25,4%) больных на 18-20 сутки с момента поступления пациента в стационар. Таким образом, полное восстановление воздушности легкого наблюдалось на 4-6 и на 18-20 сутки.

Допплерографическое исследование было проведено у 68 пациентов, только у 13 (19,1%) была возможна задержка дыхания. Все 13 пациентов были с ушибом легкого, определяли усиление сосудистого рисунка, увеличение наполняемости сосудов легкого в области ушиба (рис. 8).

Рис. 8 Усиление сосудистого рисунка при цветовом допплеровском картировании в области кровоизлияния в легком у пациента с сочетанной ЗТГ, ушибом легкого. 4 сутки после травмы.

Использование каких-либо количественных критериев оценки кровотока в данной ситуации не представлялось возможным в связи с тяжелым состоянием пациентов.

Исходя из особенностей выявленной ультразвуковой симптоматики все исследованные пациенты были разделены на три группы.

В первую группу были включены 5(7,5%) пострадавших, у которых при УЗИ обнаруживали «печеночную плотность» легкого (рис. 9). Наличие геморрагического пропитывания создавало хорошие условия для распространения в легком ультразвуковых колебаний на всю глубину безвоздушного участка. Легочная ткань при этом была однородна, пониженной эхогенности, без гиперэхогенных включений.

Рис. 9. «Печеночная плотность» легкого у пациента с сочетанной ЗТГ, разрывом легкого. 2 сутки после травмы (указано стрелкой).

Такая УЗ картина наблюдалась у всех пациентов с разрывом легкого, 4 из них умерли на 2-4 сутки с момента поступления (летальность 80%).

На аутопсии патологоанатомическая картина характеризовалась множественными обширными кровоизлияниями в паренхиму легкого от сегментарных до сплошных, внутрилегочными разрывами с образованием полостей, заполненных кровью и воздухом (гематоцеле и пневматоцеле) [рис 10].

У 3 пациентов с «печеночной» плотностью легкого на 2 – 3 сутки ткань легкого в области повреждения была средней эхогенности, визуализировались участки овальной или неправильной формы анэхогенной структуры (рис. 11). В режиме ЦДК – кровоток не прослеживался. При динамическом наблюдении у одного пациента на фоне присоединившейся пневмонии в результате застойных явлений сформировался абсцесс легкого.

Рис. 10. Аутопсия пациента с сочетанной травмой, ЗТГ, разрывом легкого множественные внутрилегочные кровоизлияния, формирование гематоцеле, пневматоцеле.

Рис. 11. Зоны пониженной эхогенности в легочной ткани у пациента с сочетанной ЗТГ, разрывом легкого. 4 сутки после травмы.

Во вторую группу включены 42(61,7%) пациента, у которых определяли снижение воздушности легочной ткани, распространяющееся на глубину от 2,0 до 10см, протяженностью от 3,0до 8,5см (рис. 12).

Структура поврежденного участка легкого у этих пациентов была неоднородна за счет гипер-, гипо- и анэхогенных зон, преимущественно пониженной эхогенности. Плевра четко не дифференцировалась.

Рис 12. Снижение воздушности нижних отделов легкого на глубину 8 см у пациента с сочетанной ЗТГ, ушибом легкого. 2 сутки после травмы.

Границы снижения воздушности были нечеткие, мозаичные – за счет прилежащей воздушной ткани легкого. Степень снижения воздушности также варьировала – от потери пневматизации на глубину от 2,0см за счет геморрагического пропитывания до безвоздушности, распространяющейся на глубину до 10см при распространённом кровоизлиянии.

Неровность контура участка измененного легкого, обнаруженная нами в у 15 пациентов объяснялась разной степенью снижения воздушности легкого. Измененная легочная ткань переходила в воздушную неравномерно, поэтому границы зоны сниженной воздушности были неровные, ступенчатые, местами нечеткие. По мере восстановления воздушности внутрилегочные контуры становились еще более размытыми и нечеткими изза увеличения воздушности участков в травмированной зоне.

У 38(55,9%) пациентов обнаруживались множественные мелкие гиперэхогенные включения, эхокартина легкого была неоднородней, «пестрой», с участками пониженной и повышенной эхогенности, включениями воздуха (рис. 13). У остальных 4 (5,9%) пациентов не наблюдали включений воздуха на фоне умеренной неоднородности структуры, снижения воздушности поврежденного участка.

Рис 13. Мелкие единичные гиперэхогенные включения на фоне сниженной воздушности легкого у пациента с сочетанной ЗТГ, ушибом легкого (обозначены стрелками). 4 сутки после травмы.

У 4 пациентов на фоне безвоздушного участка легкого определялись зоны пониженной эхогенности округлой или овальной формы (рис. 14).

Рис 14. Зоны пониженной эхогенности на фоне краевого снижения воздушности легкого при динамическом наблюдении у пациента с сочетанной ЗТГ, ушибом легкого. 5 сутки после травмы.

У 15 больных на 3-7 сутки наблюдали симптом «воздушной бронхограммы» (рис. 15). В основе возникновения «воздушной бронхограммы» лежит отражение ультразвука от воздуха в просвете бронхиол (при отсутствии его в альвеолах). Элементы воздушной бронхограммы имели неравномерную толщину или даже прерывистую структуру в виде цепочек гиперэхогенных сигналов по ходу бронхов. При глубоком дыхании иногда отмечали ритмичное смещение гиперэхогенных линейных включений. Появление симптома воздушной бронхограммы у пациентов с посттравматическими изменениями легкого расценивали, как положительную динамику (на 5-10 сутки). У этих пациентов было отмечено быстрое - в течение 2-5 дней восстановление воздушности легкого.

Рис 15. Симптом «воздушной бронхограммы» у пациента с сочетанной ЗТГ, ушибом легкого. 2 сутки после травмы. 6 сутки после травмы.

Симптом «жидкостной бронхограммы» (рис. 16) наблюдали у 6 пациентов из второй и у одного пациента из первой подгруппы. Он определялся на фоне посттравматического снижения воздушности легкого.

Лоцируемые на фоне безвоздушного легкого, анэхогенные трубчатые структуры без допплеровских сигналов от кровотока представляли собой отражение от цилиндрически расширенных заполненных жидкостным экссудатом бронхов.

Рис 16. Симптом «жидкостной бронхограммы» у пациента с сочетанной ЗТГ, ушибом легкого. 8 сутки после травмы.

При УЗ-наблюдении в процессе лечения появление «жидкостной бронхограммы» расценивалось как отрицательная динамика, поскольку данный признак определялся как предпосылка к присоединению воспалительного процесса (пневмонии). У всех 7 пациентов при появлении этого симптома на следующие сутки при УЗИ и рентгеновском исследовании обнаруживалась пневмония, в одном случае осложнившаяся абсцессом легкого.

В третью группу был включен 21 (30,8%) пациент с поверхностным повреждением легкого. У этих пациентов отмечали локальное снижение воздушности легкого (рис. 17), определяющееся в виде отграниченной зоны треугольной формы, протяженностью от 1,2 до 3,2см, распространяющуюся на глубину до 2,0см.

Рис 17. Локальное снижение воздушности легкого у пациента с изолированной ЗТГ, переломами ребер.

Для очагов в легком у пациентов этой группы была характерна четкость границ, визуализация не утолщенной гиперэхогенной висцеральной плевры, прилежащей к участку снижения воздушности легкого. В самом очаге на фоне гипоэхогенной зоны снижения воздушности легкого определялись единичные гиперэхогенные включения – включения воздуха в легком.

В обобщающей таблице (№14) показаны ультразвуковые признаки травматического повреждения легкого у пациентов с ЗТГ. Основные УЗсимптомы наблюдали у 42 пациентов с ушибом легкого, как при первичном осмотре, так и в динамике. У них наблюдается «пестрая» УЗ картина, неоднородная за счет участков пониженной и повышенной эхогенности, включений воздуха. При динамическом наблюдении у 14 пациентов было отмечено появление симптомов «воздушной бронхограммы» - у этих пациентов в дальнейшем наблюдается полное восстановление воздушности легкого.

При обнаружении симптома «жидкостной бронхограммы» у всех 7 пациентов на следующие сутки при рентгеновском исследовании была выявлена пневмония.

–  –  –

У пациента с разрывом легкого пневмония была обнаружена на 3 сутки. При динамическом наблюдении на фоне присоединившейся пневмонии в результате застойных явлений у него сформировался абсцесс легкого на 21 сутки с момента травмы. Из 42 пациентов с ушибом легкого у 21 была выявлена пневмония. Причем, у 4 пациентов на 3 сутки с момента травмы, у 6 - на 4 сутки, у 7 - на 5 сутки, у 3 - на 6 сутки, у 1 - на 7 сутки с момента травмы. У одного пациента на 18 сутки сформировался абсцесс легкого, который прорвался в плевральную полость с формированием эмпиемы плевры на 25 сутки с момента травмы. У 3

–  –  –

поверхностным повреждением легкого осложнений воспалительного характера не было.

У наибольшего количества пациентов (6 и 7 человек) выявляли пневмонию на 4 и 5 сутки с момента травмы, самый поздний срок выявления пневмонии – 7 сутки. Абсцесс легкого обнаруживали на 18-25 сутки с момента травмы, эмпиему плевры - на 25 сутки.

У пациентов с разрывом легкого была отмечена высокая летальность (80%), поэтому нам кажется невозможной адекватная оценка полученных результатов в этой группе.

Для своевременного обнаружения пневмонии у пациентов с ушибом легких необходимо делать УЗИ легких на 4-5 и 7 сутки с момента травмы, для обнаружения абсцесса легкого, эмпиемы плевры – на 18-25 сутки.

Таким образом, при использовании модифицированной методики ультразвуковой метод исследования позволил диагностировать посттравматические изменения легкого с первых часов после поступления пациентов в стационар, осуществлять динамическое наблюдение за состоянием легкого и плевральной полости. У всех пациентов в процессе лечения был обнаружен гидроторакс. Нами были определены эхографические признаки ушиба и разрыва легкого. При разрыве легкого осложнения воспалительного характера выявлены у 1 выжившего из 5 пациентов, у пострадавших с ушибом легкого - у 25 из 42, у пациентов с поверхностным повреждением легкого не наблюдали осложнений воспалительного характера. У наибольшего количества пациентов (6 и 7 человек) была выявлена пневмония на 4 и 5 сутки с момента травмы. Для своевременного обнаружения воспалительных осложнений у пациентов с ушибом легких необходимо делать УЗИ легких на 4 - 7 сутки и на 18- 25 сутки с момента травмы.

Чувствительность УЗ метода при определении посттравматических изменений легочной ткани в первые сутки после травмы составляла 24,3%.

На вторые сутки достигала 75,7%.

Клинический пример:

Пациент Б.18 лет (и/б 3735-2008) с закрытой травмой груди и живота, полученной в результате падения с высоты 8 метров, переведен в институт через трое суток после травмы. Первая помощь была оказана в другом медицинском учреждении, где проводили искусственную вентиляцию легких, санационную бронхоскопию, инфузионную, трансфузионную, гемостатическую, антибактериальную терапии, при рентгенологическом исследовании был выявлен ушиб легких. С диагнозом: тяжелая сочетанная травма, компрессионный перелом L3 позвонка, ушиб легких, легочное кровотечение – рецидивы от 25.02.08 и 26.02.08, посттравматическая пневмония доставлен в НИИ СП.

При поступлении 26.02.08 состояние тяжелое, дыхание слева ослаблено, хрипов нет. При санации трахеобронхиального дерева отмечено наличие мокроты со сгустками крови. При рентгенографии грудной клетки выявлены признаки кровоизлияния в области базальных отделов левого легкого (рис 18 А и Б), компрессионно-оскольчатый перелом тела L3, переломы остистых отростков L3, L4 слева. При ультразвуковом исследовании: в положении больного лежа на спине определяется двусторонний гидроторакс с разобщением листков плевры слева и справа до 1,2 см на уровне синусов, содержимое анэхогенно, гомогенно. При изменении положения тела (в положении пациента на правом боку на уровне 6-7 м/р между паравертебральной и лопаточной линиями) в нижней доле левого легкого определяется участок снижения воздушности с зонами пониженной эхогенности 4,9 х 4,8 см с нечеткими контурами, кровоток регистрируется, сосудистый рисунок ослаблен.

Наличие описанного образования подтверждено на компьютерной томографии: паренхима нижней доли левого легкого диффузно повышенной плотности (до 50 едН), на фоне чего фрагментарно прослеживаются просветы бронхов. Структура нижней доли неоднородная за счет наличия в паравертебральных отделах зоны мягкотканной плотности, неправильной формы, с неровными нечеткими (на фоне уплотнения легочной ткани) контурами, примерным объемом 30см (рис 19).

–  –  –

рис 19. Больной Б., 18 лет. 4 сутки после травмы. КТ- признаки гематомы базальных отделов левого легкого.

Заключение РИ от 26.02.08, 27.02.08 слева остается гематома базальных отделов легкого. При ряде фибробронхоскопий (ФБС) выделяется алая кровь. Заключение РИ от 28.02.08 справа определяется сегментарная пневмония, слева – ушиб легкого в базальных отделах и воспалительный процесс. Большой откашливает слизисто-гнойную мокроту с прожилками крови.

Динамическое УЗ-наблюдение в течение месяца позволило оценить изменения структуры легкого:

29.02.08 При УЗИ (в положении больного лежа на спине и на правом боку) в левом легком на фоне снижения воздушности определяется участок гетерогенной структуры 9,0 х 8,0см с единичными гиперэхогенными включениями, кровоток регистрируется, сосудистый рисунок ослаблен с наличием единичных крупных сосудов. Определяется минимальный двусторонний гидроторакс (разобщение листков плевры на уровне синусов до 1,0см). Заключение РИ от 29.02.08 - двусторонний гидроторакс.

3.03.08 При УЗИ там же на фоне снижения воздушности легкого визуализируется зона 12 х 10 см неоднородной структуры с анхэхогенными (жидкостными) участками неправильной формы с четкими контурами 1,8 х 1,6 см, 2,6 х 2,5 см, 1,7 х 2,2 см, в ткани легкого регистрируется кровоток, сосудистый рисунок ослаблен. Заключение РИ от 1.03.08 и 03.03.08 отмечается воспалительная инфильтрация слева. На ФБС получена мокрота с сукровичным отделяемым 5.03.08. При динамическом УЗИ слева в легком на фоне снижения воздушности остается зона 8 х 5 см, неправильной формы, гипоэхогенная с участками анэхогенной структуры 4,1 х 2,1 см и 3,1 х 2,6 см и 2,3 х 1,4 см (с единичными включениями с эффектом реверберации - признаки нагноения?), при ЦДК сосудистый рисунок легкого усилен (рис.20.) Рис. 20. Пациент Б., 18 лет, сочетанная закрытая травма груди и живота, ушиб левого легкого. 10 сутки после травмы. В легком на фоне снижения воздушности (1) видна зона неправильной формы (2), гипоэхогенная с участками анэхогенной структуры (с единичными включениями повышенной эхогенности с эффектом реверберации (3) - признаки нагноения?), при ЦДК сосудистый рисунок усилен.

Заключение РИ от 6.03.08 слева в средненижних отделах – остается воспалительная инфильтрация, прикорневых - гиповентиляция.

Больной откашливает сгустки старой крови, к антибактериальной терапии присоединена неинвазивная вентиляция в режиме ASP/CPAP (PasbPEEP 100).

7.03.08. На УЗИ – слева на фоне воздушной легочной ткани, определяется участок ткани легкого 7,2 х 4,5 см, структура гипоэхогенная, с участками пониженной эхогенности, контуры их "смазаны", при ЦДК сосудистый рисунок усилен. Разобщения листков плевры не выявлено.

При ФБС (9.03.08) отмечено выделение слизисто-гнойной мокроты.

Заключение РИ от 13.03: слева в нижних отделах легкого воспалительная инфильтрация? ушиб легкого в стадии разрешения?

14.03.08 при УЗИ отмечается положительная динамика - слева в легочной ткани определяется овальное образование пониженной эхогенности 7,0 х 3,3 см, прилежащее к висцеральной плевре, структура его однородна без жидкостных зон, определяются единичные воздушные включения (восстановление воздушности), при ЦДК сосудистый рисунок усилен (рис. 21).

17.03.08 УЗИ: в нижних отделах левого легкого по-прежнему визуализируется зона пониженной эхогенности 5,4 х 2,8 см (положительная динамика), прилежащая к висцеральной плевре, структура однородна без жидкостных зон, определяется воздушная зона в средней трети (восстановление воздушности легкого), при ЦДК определяется усиление сосудистого рисунка (рис. 22.) Рис.20. 19 сутки после травмы. Определяется овальное образование, прилежащее к висцеральной плевре (1), в структуре - единичные воздушные включения (2), при ЦДК усиление сосудистого рисунка (3).

Рис. 21. 21 сутки после травмы. В легком определяется зона пониженной эхогенности, прилежащая к висцеральной плевре (1), структура однородна без жидкостных зон, определяется воздушная зона в средней трети (восстановление воздушности легкого) (2), при ЦДК определяется усиление сосудистого рисунка.

Рис. 22. 25 сутки после травмы. В легком (1) определяется зона пониженной эхогенности с четкими контурами (2), прилежащая к плевре, воздушность частично восстановлена (3), при ЦДК – усиление сосудистого рисунка Рис. 23. 32 сутки после травмы. При динамическом наблюдении определяется постепенное восстановление воздушности легочной ткани (1), уменьшение, зоны пониженной эхогенности (2), однако, по-прежнему остается усиление сосудистого рисунка при ЦДК 21.03.08 УЗИ: там же определяется зона пониженной эхогенности 5,4 х 2,2 см с четкими контурами, прилежащая к плевре, воздушность частично восстановлена, при ЦДК – усиление сосудистого рисунка (рис. 23.).

Выписан 3.04.

08 Контроль после выписки 20.05. – УЗИ: легочная ткань не изменена.

3.3. УЗ семиотика осложнений, развивающихся при закрытой травме груди.

Для выявления особенностей УЗ изменений в органах груди в посттравматическом периоде были проанализированы результаты УЗИ 38 пациентов у которых были выявлены осложнения разного характера. При этом у всех была использована стандартная методика исследования. При УЗИ у 24 пациентов была обнаружена пневмония, у 7 – свернувшийся гемоторакс, у 5 – абсцесс легкого, у 2 - эмпиема плевры.

3.3.1. Эхографические изменения свернувшегося гемоторакса

При динамическом наблюдении свернувшийся гемоторакс был выявлен у 7(1,4%) пострадавших из второй группы, что составило 1,2% от общего числа пациентов.

У одного больного свернувшийся гемоторакс был обнаружен на 2 сутки после травмы, при у 3 пациентов динамическом наблюдении на 10 сутки, у 3 больных - на 11-12 сутки. Одному больному на 6 сутки была выполнена видеоторакоскопия, удалено 700 мл сгустков. Остальным пациентам в плевральную полость вводили стрептазу с последующей эвакуацией содержимого. Объем эвакуированного свернувшегося гемоторакса у этих больных составил от 700 до 1500мл.

У всех пациентов свернувшийся гемоторакс на ранних стадиях формирования характеризовался неоднородным содержимым плевральной полости: на фоне небольшого или среднего количества анэхогенного содержимого определялись линейные структуры повышенной эхогенности и скопления неправильной (часто звездчатой) формы. Линейные структуры повышенной эхогенности - нити фибрина прилежали к листкам париетальной и висцеральной плевры и оставались неподвижными при дыхании из-за выраженного спаечного процесса. Пристеночно расположенные структуры неправильной формы повышенной эхогенности с неровными, часто нечеткими контурами (единичные или множественные), частично сливающиеся между собой и с плевральными наложениями - сгустки крови (рис. 24, 25).

Рис. 24. Пристеночные образования повышенной эхогенности, располагающиеся на висцеральной плевре (сгустки) у пациента с изолированной ЗТГ, переломами ребер. 11 сутки после травмы.

Рис. 25. Свернувшийся гемоторакс у пациента с изолированной ЗТГ, переломами ребер. 11 сутки после травмы (стрелкой показаны сгустки).

В процессе лечения форма и размеры сгустков меняются, они могут частично фрагментироваться и рассасываться или сливаться в образования большего размера - свернувшийся гемоторакс.

При динамическом наблюдении структура свернувшего гемоторакса имела ячеистый характер: гиперэхогенные линейные структуры образовывали «ячейки», между ними визуализировалось анэхогенное содержимое, иногда с мелкой взвесью повышенной эхогенности. Область свернувшегося гемоторакса была отграничена от остальных отделов плевральной полости. Плевральные листки были утолщены до 3-5мм за счет фибринозных наложений.

На фоне проводимого лечения пункционным методом по намеченной при УЗИ точке пункции (в месте наибольшего количества жидкостного содержимого) отмечалось уменьшение количества содержимого анэхогенного характера в 3 случаях. При установке дренажной трубки и введении стрептазы у 6 пациентов было эвакуировано от 300 до 1200 мл крови и сгустков на 3-10 сутки.

Положительной динамикой считали уменьшение количества содержимого в плевральной полости в результате эвакуации после введения стрептазы в полость плевры или после оперативного вмешательства.

Изменялся и характер содержимого за счет преобладания анэхогенного компонента. При УЗИ отмечали уменьшение разобщения листков плевры – у 1 пациента после ВТС при исследовании в первые сутки после операции, у 6 пациентов постепенное уменьшение после введения стрептазы - на 3-10 сутки. Эхоструктура содержимого менялась за счет преобладания структур пониженной эхогености, сгустки лизировались (структура их пониженной эхогенности). На 2-4 сутки после введения стрептазы (у 6 пациентов)– в полости плевры визуализировалось неоднородное содержимое с преобладанием гиперэхогенного компонента. У 1 больного течение свернувшегося гемоторакса осложнилось развитием эмпиемы плевры.

После эвакуации свернувшегося гемоторакса определялась отграниченная полость, несколько утолщенная плевра за счет наложений и минимальное количество структур повышенной эхогенности в полости.

Таким образом, динамическое УЗИ позволяло выявить свернувшийся гемоторакс у 1,4% пациентов 2 группы. УЗ картина свернувшегося гемоторакса типична и хорошо дифференцируется от других патологических процессов.

Клинический пример. Больной С., 26 лет (и/б 20506-2008г), поступил в НИИ СП им Н.В.Склифосовского с изолированной закрытой травмой груди, переломом 10-11 ребер справа. При УЗИ в момент поступления (исследование выполнялось в положении больного сидя) справа в плевральной полости отмечается разобщение листков плевры на уровне 6-7 межреберий по лопаточной и задней подмышечной линиям до 2,0-2,2см, содержимое анэхогенно.

На 2 сутки при УЗИ обнаружено разобщение листков плевры справа на уровне 5-7 межреберий по тем же линиям до 9см – содержимое неоднородной структуры с наличием нитей фибрина и сгустков, заключение: свернувшийся гемоторакс справа (рис 25). В тот же день в плевральную полость введена стрептаза, произведено дренирование плевральной полости, получено 650 мл гемолизированной крови.

При контрольном УЗИ на 3 сутки (в положении больного сидя) в 6-7 межреберьях по лопаточной и задней подмышечной линиям была определена отграниченная полость 7,5х8,3см, содержимое ее ячеистого характера, жидкостная фракция 3-5мм - свернувшийся гемоторакс. При КТ грудной клетки на 3 сутки было обнаружено 1250мл крови и сгустков.

К 5 суткам по дренажной трубке было получено 400 мл гемолизированной крови, на КТ было было выявлено 703мл крови.

На 6 сутки была произведена ВТС, эвакуировано 700мл крови и сгустков. При контрольном УЗИ на 16 сутки определяется отграниченная полость до 2,0х2,7см на том же уровне, содержимое неоднородно, с нитям фибрина. На 19 сутки остается полость 2,0х1,3см, содержимое преимущественно повышенной эхогенности (фибрин). Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 20 сутки пребывания в стационаре.

3.3.2. Эхографические изменения при пневмонии.

При динамическом наблюдении у 24 (4,2%) пациентов на 3-7 сутки после травмы были отмечены изменения УЗ картины, связанные с присоединением воспалительного процесса, причем из них 21 пациент из 1 группы и трое из 2 группы.

Отличительным УЗ признаком пневмонии являлось появление в структуре легкого на фоне снижения воздушности множественных коротких линейных гиперэхогенных сигналов, возникающих при отражении ультразвуковой волны от воздуха в просвете бронхов, позади крупных воздушных включений наблюдались акустические тени и реверберации в виде «хвоста кометы». Количество их было обычно велико и они были неравномерно распределены в безвоздушной зоне (рис. 26). Отмечалось ограничение экскурсии легкого из-за болевого синдрома, связанного с повреждением реберного каркаса.

Рис. 26. Пневмоническая инфильтрация легкого у пациента с сочетанной ЗТГ, ушибом легкого. 4 сутки после травмы.

Допплерографическое исследование легкого было проведено у 68 пациентов из первой группы, но только у 13 из них, тех, которые смогли задержать дыхание возможна качественная оценка результатов. Оценивали только наличие кровотока и его интенсивность. Во всех случаях выявлено усиление сосудистого рисунка (рис. 27).

Рис. 27. Усиление сосудистого рисунка при пневмонии у пациента с сочетанной ЗТГ, ушибом легкого. 4 сутки после травмы.

Положительная динамика проявлялась в изменении эхоструктуры воспалительного инфильтрата. Восстановление пневматизации происходило за счет появления гиперэхогенных линейных сигналов от бронхов в виде «воздушной бронхограммы». Внутрилегочные контуры зоны повреждения легкого по всему периметру безвоздушного участка становились более неровными, ступенчатыми, местами прерывались воздушными фрагментами, клиновидно вдающимися вглубь безвоздушного легкого.

При динамическом наблюдении воспалительный инфильтрат уменьшался, инфильтрация уступала место воздушной легочной ткани (рис.

28, 29). Со временем воздушность легкого полностью восстанавливалась.

Рис. 28, 29. Постепенное восстановление воздушности легкого у пациента с сочетанной ЗТГ, ушибом легкого. 2 и 8 сутки после травмы.

При снижении воздушности краевых отделов легкого визуализировалась висцеральная плевра. В 16 (66,6%) случаев она была не утолщена, лоцировалась на всем протяжении в виде гиперэхогенной линии, прилежащей к безвоздушному легкому. У 8 (33,3%) пациентов определялись плевральные наложения в виде линейных структур повышенной эхогенности, толщина плевры до 2-4мм.

Таким образом, у 24 из 570 пациентов нами была диагностирована пневмония, причем 21 из них – пациенты 1 группы. Причем, у 4 пациентов на 3 сутки с момента травмы, у 6 - на 4 сутки, у 7 - на 5 сутки с момента травмы и у 5 - на 6 сутки, у 2 - на 7 сутки с момента травмы. У одного пациента на 18 сутки сформировался абсцесс легкого, который прорвался в плевральную полость с формированием эмпиемы плевры на 25 сутки с момента травмы. У 3 пациентов абсцесс легкого обнаружен на 20,21 и 25 сутки с момента травмы. Для пневмонии характерно изменение эхокартины

- появление в структуре легкого множественных коротких линейных гиперэхогенных сигналов, ревербераций типа «хвоста кометы». Они неравномерно распределены в безвоздушной зоне. Для своевременного обнаружения воспалительных изменений легкого было необходимо динамическое УЗИ на 4-5 и 7 сутки с момента травмы.

Чувствительность метода при определении воспалительных изменений ткани легкого составило 96%. У одного пациента при УЗИ пневмония не была обнаружена из-за невозможности проведения полноценного осмотра в связи с вынужденным положением пациента.

3.3.3. Эхографические изменения при гнойных осложнениях: эмпиеме плевры и абсцессе легкого У 2 пациентов была обнаружена эмпиема плевры у 5 - абсцесс легкого.

Эмпиема плевры была обнаружена у одного из 68 больных из первой группы, течение заболевания осложнилось абсцедирующей пневмонией, с последующим прорывом абсцесса в плевральную полость на 14 сутки после травмы. У второго больного из 502 пациентов второй группы нагноение свернувшегося гемоторакса привело к эмпиеме плевры, выявленной на 25 сутки.

УЗ критериями наличия эмпиемы плевры служила мелкая гиперэхогенная взвесь в плевральном выпоте и значительно утолщенная до 6-13мм, с наложениями фибрина плевра. Выявленная взвесь была крупнозернистой, неоднородной, с высокой плотностью и малой смещаемостью частиц при дыхании. Нередко мелкие гиперэхогенные сигналы (пузырьки воздуха) скапливались у стенок полости эмпиемы, сливаясь между собой, они образовывали более крупные включения, позади которых возникали акустические тени и реверберации по типу «хвоста кометы».

При эмпиеме, развившейся как следствие абсцедирующей пневмонии или нагноения свернувшегося гемоторакса содержимое полости эмпиемы было средней эхогенности с наличием мелкой гиперэхогенной взвеси и включений повышенной эхогенности линейной и неправильной формы. В обоих случаях визуализировалась плевра, образующая стенки полости, неравномерно утолщенная (до 6-13мм) за счет значительных наложений фибрина (рис. 30).

В процессе лечения размер полости уменьшался, содержимое приобретало более однородный, слоистый характер, с участками изо- и гиперэхогенной структуры. В процессе лечения и динамического исследования полость эмпиемы преобретала вид гиперэхогенного отграниченного образования (рис. 31).

Рис 30. Эмпиема плевры у пациента с сочетанной ЗТГ, ушибом легкого. 18 сутки после травмы. Узкими стрелками показана полость эмпиемы содержимое средней эхогенности с наличием мелкой гиперэхогенной взвеси и включений повышенной эхогенности линейной и неправильной формы.

Широкие стрелки показывают утолщенную до 9 мм плевру за счет значительных наложений фибрина.

Абсцесс легкого был выявлен у 5 из 68 пациентов первой группы, повреждение легкого осложнилось воспалительным процессом в легких с формированием отграниченной гнойной полости. Абсцесс был сформирован на 18-25 сутки после травмы и на 7-18 сутки после начала пневмонии. В одном случае абсцесс опорожнился в плевральную полость с развитием эмпиемы плевры, в двух случаях был пунктирован, с эвакуацией гнойного содержимого, в полость абсцесса поставлена дренажная трубка. У двух пациентов абсцесс самостоятельно дренировали через бронх.

Рис 31. Эмпиема плевры в процессе лечения у пациента с сочетанной ЗТГ, ушибом легкого. 36 сутки после травмы. Узкой стрелкой показано уменьшение полости эмпиемы в процессе лечения. Широкие стрелки – утолщенная до 9мм плевра.

Для ультразвукового исследования были доступны субплеврально расположенные абсцессы (рис. 32), гнойные очаги, расположенные в глубине легкого, оказались доступны для УЗ визуализации только при безвоздушности предлежащего слоя легочной ткани.

Рис 32.Формирование абсцесса легкого (стрелкой показан участок пониженной эхогенности в краевых отделах легкого) у пациента с сочетанной ЗТГ, ушибом легкого. 20 сутки после травмы.

У 3 пациентов лоцировалась утолщенная (до 6-12мм за счет наложений фибрина) капсула абсцесса и неоднородное содержимое. В эхоструктуре абсцесса легкого можно было выделить содержимое жидкостной, фиброзной и газообразной консистенции. На основе преобладания одного из этих компонентов оценивали эффективность его дренирования абсцесса спонтанного через бронх или инструментального.

При УЗИ определялся округлый очаг с ан- и гипоэхогенным содержимым, с диффузной эхогенной взвесью (гнойный детрит) и наличием единичных гиперэхогенных сигналов от воздуха. По периферии лоцировалась гиперэхогенная капсула с наложениями фибрина (рис. 33). В двух случаях при УЗИ полость абсцесса не имела эхоскопически видимой стенки и была ограничена непосредственно легочной паренхимой, которая лоцировалась, как гипоэхогенный участок легкого с отдельными гиперэхогенными включениями. У двух пациентов абсцессы с подобной эхоструктурой самостоятельно дренировались через бронх.

Рис 33. Абсцесс легкого у пациента с сочетанной ЗТГ, ушибом легкого. 20 сутки после травмы (стрелкой показана капсула абсцесса).

После дренирования очага его эхоструктура становилась неоднородной за счет появления на фоне гипоэхогенного содержимого множества гиперэхогенных сигналов – воздуха, попавшего в полость абсцесса при дыхании. При наличии в полости очага небольшого количества воздуха эффективность дренирования оценивалась по соотношению жидкого и газообразного содержимого, а также по изменению его размеров (1наблюдение).

При попадании большого количества воздуха в полость абсцесса (1 наблюдение) визуализация его ухудшалась. Для обнаружения абсцесса требовалось знание данных рентгенологического или КТ исследования.

Качественная оценка размеров и содержимого полости абсцесса в данном случае была невозможна из-за акустической тени, перекрывающей границы образования. У таких пациентов рентгенологическое исследование более информативно: на рентгенограммах четко определяется тонкостенная субплевральная полость.

В одном случае структура абсцесса была преимущественно гиперэхогенной, с минимальными гипоэхогенными участками неправильной формы (рис. 34). Абсцесс располагался на расстоянии 2см от висцеральной плевры, был доступен осмотру и последующей пункции благодаря безвоздушности прилежащей легочной ткани.

Рис 34. Абсцесс легкого (показан стрелкой) у пациента с сочетанной ЗТГ, ушибом легкого. 18 сутки после травмы.

Капсула в данном случае не прослеживалась, но границы образования были четкими, ровными. Преимущественно гиперэхогенная структура очага объясняется наличием в полости плотных секвестров. Очаг не менялся при динамическом наблюдении в течение 6 суток, при пункции под УЗнаведением был получен гной.

Наиболее благоприятным исходом абсцесса является развитие на его месте очагового фиброза (2 наблюдения). В таких случаях при УЗИ определялся очаг небольших размеров, неправильной формы, неоднородной структуры. При полном рубцевании полости на ее месте оставался участок фиброза гипоэхогенной структуры, с локальным утолщением прилежащего участка плевры. У одного пациента при прорыве содержимого абсцесса в плевральную полость сформировалась эмпиема плевры.

Таким образом, мы уточнили эхосемиотику абсцесса легкого и эмпиемы плевры. Были выявлены следующие признаки:для абсцесса легкого характерно наличие мелкой гиперэхогенной взвеси в отграниченной полости, имеющей капсулу.

Для эмпиемы плевры было характерно наличие в полости плевры на фоне жидкостного содержимого крупнозернистой неоднородной взвеси с высокой плотностью частиц, малая смещаемость частиц при дыхании.

Нередко мелкие гиперэхогенные сигналы (пузырьки воздуха) скапливались у стенок полости эмпиемы, сливаясь между собой, они образовывали более крупные включения, позади которых возникали акустические тени и реверберации «хвоста кометы». Также для эмпиемы было типично утолщение листков плевры до 6-12мм за счет наложений фибрина.

3.4. Роль УЗИ при пункции и дренировании внутрилегочных и внутриплевральных скоплений 556 (97,3%) пациентам была выполнена плевральная пункция, из них 126 (22,1%) производено дренирование плевральной полости. При УЗИ намечали точку пункции, дренирование проводили по стандартной методике с учетом уровня стояния диафрагмы.

ПП выполнены у376 (65,9%) больных однократно, у остальных - от 2 до 4 раз. Показанием к ПП являлось наличие в плевральной полости более 300мл содержимого. У пациентов с подозрением на наличие свернувшегося гемоторакса или эмпиемы плевры (12 наблюдений) точку для диагностической пункции намечалась в месте наибольшего количества жидкостного содержимого.

Разметку точки для пункции производили по стандартной методике с модификациями. При эхографическом определении точки пункции мы выбирали межреберье на уровне центральной части выпота или ниже при условии, что в этой области нет никаких структур, которые могут препятствовать ходу иглы. Это позволило максимально обезопасить процедуру, даже если игла отклонялась в сторону от намеченной трассы при проведении пункции.

Как правило, линию прокола устанавливали перпендикулярно к грудной стенке. В ряде случаев использовали наклонное введение иглы, что специально оговаривалось с хирургом и указывалось в протоколе. При пункции многокамерных осумкованных полостей маркировали полость с максимальным количеством жидкостного содержимого, это фиксировали в протоколе с указанием ее расположения и предполагаемого объема. При исследовании в положении больного лежа намечали точку для пункции в месте наибольшего разобщения листков плевры по подмышечным линиям.

При необходимости установки дренажной трубки метку ставили, по возможности, на боковой поверхности грудной стенки в проекции средней или верхней части выпота.

При необходимости проточного промывания плевральной полости выбирали две точки, наиболее удаленные друг от друга:

верхнюю - для введения раствора, нижнюю- для обеспечения оттока содержимого.

Всего было выполнено 775 плевральных пункций. У 436(6,3%) пациентов была получена свежая или гемолизированная кровь. В зависимости от темпа внутриплеврального кровотечения и сроков с момента травмы 4 больным была выполнена торакотомия, в двух случаях видеоторакоскопия.

Дренирование плевральной полости было произведено 126 пациентам.

У 248(32%)пациентов при пункции было получено содержимое серозно-геморрагического характера, у 86 (11%) – серозный экссудат, у 6 (0,8%) - сгустки, у 2 (0,25%) - гнойное содержимое.

У 256 больных (45% от общего числа наблюдений) была налажена постоянная аспирация содержимого плевральных полостей. Удаление дренажных трубок производили на 2-7 сутки после прекращения поступления отделяемого по дренажу, по стандартной методике с наложением швов на кожу после извлечения дренажных трубок и с предшествующим и последующим рентгенологическим и/или ультразвуковым контролем за состоянием плевральной полости.

При развитии осложнений (свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры) необходимость в наличии дренажных трубок в плевральной полости сохранялась до 14-25 суток - до ликвидации осложнений.

В наших наблюдениях внутрилегочные скопления были доступны для пункции и дренирования под УЗ-наведением.

Мы наблюдали двух пациентов с абсцессами легких, которым была выполнена сначала пункция, а затем дренирование полости абсцесса.

Клинические примеры:

Больной З., 22 лет (и\б 14034-2009) поступил в реанимационное отделение с закрытой травмой груди и живота, переломом 6-10 ребер слева, внутрилегочной гематомой слева, травмой селезенки, переломом левой нижней конечности. В первые сутки была выполнена лапаротомия, спленэктомия. УЗИ груди при поступлении выявило минимальный гидроторакс слева, снижение воздушности нижних отделов левого легкого.

На 3 сутки течение заболевания осложнилось пневмонией, что подтверждено при рентгеновском, ультразвуковом исследовании и КТ груди.

При УЗИ груди (5 сутки с момента травмы) в нижней доле левого легкого отмечалось выраженное снижение воздушности, с неровным контуром, определялись единичные гиперэхогенные включения, субплеврально визуализировались анэхогенные отграниченные зоны 35х23мм и 28х25мм –с неоднородным содержимым за счет мелкой взвеси. Такая УЗ картина соответствовала посттравматическим изменениям легкого в виде воспалительной инфильтрации, возможно, с признаками абсцедирования.

При динамическом наблюдении на 15 сутки с момента травмы при УЗИ визуализировалась отграниченная полость округлой формы 42х45мм, гиперэхогенной структуры, расположенная в краевых отделах легкого, капсула не прослеживалась (рис. 32а). Такая УЗ картина абсцесса легкого, подтвержденная при рентгенологическом исследовании и КТ, сохранялась на протяжении 8 суток (УЗИ на 18 и 23 сутки).

Была выполнена пункция полости абсцесса по УЗ-наведением, получено 40мл гнойного содержимого, под контролем УЗИ поставлена дренажная трубка. При динамическом наблюдении отмечалось не только резкое уменьшение размеров полости, но и наличие в спавшейся полости небольшого количества воздуха. Эффективность пункции оценивалась по изменению размера полости и структуры ее содержимого. После пункции и эвакуации экссудата в полости не только появился воздух, но и сама полость уменьшилась, форма ее стала неправильной (рис.35 А, Б).

Рис. 35А. Абсцесс легкого до пункции Рис. 35Б. Абсцесс легкого после (показан стрелкой). пункции (показан стрелкой).

Дренажная трубка была удалена через 2 суток. При динамическом УЗ наблюдении на 24 и 28 сутки с момента травмы отмечалось восстановление воздушности нижних отделов левого легкого, в области абсцесса визуализировалась зона повышенной эхогенности. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 30 сутки.

Больной Ч., 40 лет (и/б 16883-2006), поступил в НИИ СП им.

Н.В.Склифосовского с диагнозом: ЗТГК, ушиб правого легкого. В момент поступления при рентгенологическом исследовании определялся тотальный пневмоторакс, было произведено дренирование плевральной полости.

При УЗИ на вторые сутки – минимальный гидроторакс на уровне синуса (до 0,5см), снижение воздушности нижних отделов правого легкого на глубину до 5см - ушиб легкого. На 3 сутки при КТ определялась воспалительная инфильтрация правого легкого. УЗИ не выполняли.

На 13 сутки при УЗИ в краевых отделах правого легкого определялась отграниченная полость овальной формы 40х45мм, с неоднородным содержимым, преимущественно гипоэхогенного характера, с гиперэхогенными включениями, минимально смещающимися при дыхании, отмечалось снижение экскурсии легкого, лоцировалась гиперэхогенная капсула толщиной до 4мм. Заключение: абсцесс правого легкого.

На 16 сутки по намеченной при УЗИ точке пункции была произведена пункция, получено 30 мл гноя.

Эффективность пункции оценивали по изменению конфигурации абсцесса – контуры его стали неровными. Из-за наличия плотной капсулы быстрого спадения полости не произошло. В полость абсцесса под контролем УЗИ установлена дренажная трубка. Производили промывание полости и введение в нее лекарственных средств. Дренажная трубка была удалена на 3 сутки. При УЗ-контроле – размеры абсцесса уменьшились, содержимое его гиперэхогенного характера, определялась плотная капсула.

Через 7 дней при контрольном УЗИ в области абсцесса определялось образование повышенной эхогенности неправильной формы с четкими контурами – фиброзированная полость абсцесса. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 25 сутки.

Таким образом, при проведении УЗ исследования у 556 больных и анализе полученных данных установлено значение УЗИ при проведении хирургических манипуляций. Пункция и дренирование внутрилегочных скоплений под ультразвуковым наведением способствовало точности пункции и полной эвакуации содержимого. Динамическое наблюдение позволило проследить дальнейший регресс внутрилегочных образований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ За последние десятилетия наблюдалось значительное увеличение травматизма, при сочетанных травмах летальность достигала 45-50%, при этом отмечался рост удельного веса травм груди - с 12,5% в 90-е годы ХХ века до 35-50% в настоящее время.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении травмы груди, нерешенной остается проблема ранней диагностики и лечения ушиба легких при тяжелой сочетанной травме груди, т.к. ушиб легких существенно повышает риск развития пневмонии. При обширном ушибе легких, развитии осложнений летальность достигала 90%.

При ранней диагностике наличия и характера повреждения легочной паренхимы и развития осложнений у больных с травмой груди удается своевременно корректировать лечебную тактику. Клинический осмотр пациента с ЗТГ не позволяет в полной мере оценить тяжесть повреждения легкого. Вынужденное положение пациентов, тяжесть его состояния не всегда позволяют в полном объеме выполнить ренгенологические исследование и КТ, а при частом их применении, увеличивают лучевую нагрузку на пациента. Преимущества УЗИ – быстрота и безвредность, мобильность (переносной аппарат может быть использован в условиях реанимации, операционной), относительная дешевизна аппаратов (по сравнению с томографами) и, следовательно, возможность частого использования при динамическом наблюдении (в некоторых случаях УЗИ производится каждый час). Таким образом, актуальна разработка методик УЗИ, которые могут быть использованы для первичной диагностики и динамического контроля состояния органов груди у пациентов с сочетанной травмой.

Цель работы - совершенствование ультразвуковой диагностики внутрилегочных и внутриплевральных изменений и развивающихся осложнений у пострадавших с изолирований и сочетанной травмой груди.

Задачи исследования: стандартизация методики проведения УЗИ пациентов с закрытой травмой груди, разработка эхосемиотики посттравматических изменений в легком у пострадавших с закрытой травмой груди, уточнение эхосемиотики развивающихся внутрилегочных осложнений у пострадавших с закрытой травмой груди и определение и обоснование сроков УЗ-наблюдения у пострадавших с закрытой травмой груди в зависимости от течения патологического процесса.

Мы наблюдали 570 пациентов с сочетанной и изолированной закрытой травмой груди, находившихся на лечении в НИИСП им Н.В. Склифосовского с 2006 по 2010 год. Причиной полученных травм явилось падение с высоты 267 (47,5%), автоаварии - 228 (41,7%) пациентов, мотоциклетная травма - 4 (0,7%) избиты 68 (11,9%) пациентов и сбиты поездом 3 человека (0,5%).

Причиной полученных травм явилось падение с высоты у 267 (46,9%) пациентов, автоаварии у 228 (40,0%), мотоциклетная травма - у 4 (0,7%), были избиты 68 (11,9%) пациентов, сбиты поездом 3 (0,5%) пациента.

Мужчин среди пострадавших было 449 (78,9%) - большая часть, что соответствует данным литературы, посвященной травме груди. Большинство 243(42,6%) пострадавших с закрытой травмой груди находились в возрасте 41-60 лет. Средний возраст пациентов составил 45,4 года.

Большинство пострадавших – 518 (90,9%) пациентов были доставлены в институт бригадами СМП. Только 52 (9,1%) пациента обратились самостоятельно. По тяжести состояния сразу в реанимационное отделение поступили 152 (26,7 %) человека, в приемном отделении обследованы 418 (73,3%) пациентов.

При поступлении всем пациентам выполняли рентгенологическое и ультразвуковое исследование органов груди. Рентгенологическое исследование проводили всем пострадавшим от 3 до 10 раз, в среднем 5-6 раз.

КТ было проведено 205 пациентам.

Всего выполнено 2852 ультразвуковых исследования органов груди.

Каждому пациенту УЗИ груди проведено от 2 до 10 раз, в среднем 3-4 раза.

Допплерографическое исследование легкого выполнено 68 пациентам с травмой легкого, результативными оказались только 13 исследований (остальные пациенты не смогли задержать дыхание). В 96% случаев УЗИ проводили до начала активных методов лечения (пункция, дренирование, торакотомия).

Верификация данных УЗИ при оценке состояния легкого производили путем сравнения с результатами КТ, в 5 случаях с результатами вскрытия, в 4 случаях -с результатами торакотомиии, ВТС произведена 2 пациентам со свернувшимся гемотораксом. Количественную и качественную оценку содержимого плевральной полости выполняли по результатам пункций или дренирования плевральной полости.

При обследовании в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского у всех 570 пациентов были обнаружены переломы ребер. В структуре выявленных патологических изменений в органах груди преобладал гидро(гемо)торакс, обнаруженный при динамическом наблюдении у всех пациентов, что было обусловлено наличием закрытой травмы груди, переломом ребер, повреждением сосудов. Ушиб легкого обнаруживали у 63 (11,1%) пациентов с тяжелой сочетанной травмой, разрыв легкого - у 5(0,09%) пациентов.

Пневмоторакс выявлен у 381(66,8%) пациента.

У пострадавших с ЗТГ, изолированной травмой, УЗИ проводилось по стандартной методике (Б.Е. Шахов и Д.В. Сафонов, 2008). Для пациентов с сочетанной травмой, находящихся в вынужденном положении мы предложили методику УЗИ с обязательным осмотром передних отделов груди и боковых отделов до уровня 4-5 межреберий по подмышечным линиям. Осмотр задних отделов груди производится при повороте пациента на бок (по возможности). Протокол УЗИ включает в себя описание локализации и характера содержимого плевральной полости, состояния легкого и плевры. У 11 пациентов с сочетанной травмой, травмой легкого при первичном осмотре по стандартной методике не было выявлено признаков повреждения легкого. При повторном осмотре по модифицированной методике были выявлены изменения, соответствующие признакам повреждения легкого.

Диагностически важна качественная и количественная оценка содержимого плевральной полости и патологического очага в легком.

Анализ существующих математических методик вычисления количества свободного содержимого в плевральной полости, основанных на ультразвуковых данных показал, что ошибка их превышает 200 мл.

Истинное количество жидкости в плевральной полости можно узнать только при оперативном вмешательстве. Осложнения были выявлены у 38 (6,7%) пострадавших. В структуре осложнений преобладала пневмония – 24 (4,2%) наблюдений. Свернувшийся гемоторакс обнаруживали только у 7 пациентов (1,2%), абсцесс легкого - у 5 (0,9%), эмпиему плевры у 2(0,4%)пациентов.

Все пациенты разделены нами на две группы: в первую включены 68 пациентов с сочетанной травмой, во вторую 502 пострадавших с изолированной травмой.

В первой группе пациентов преобладали пострадавшие мужского пола их 59(86%) пациентов, возраст большинства пострадавших – до 40лет (48 (70%) пациентов). После автоаварий 32(47%) пациента, 29 (42,6%) человек получили повреждения в результате падения с высоты от 8 до 50 метров (17ый этаж), 4 (5,9%) человека - мотоциклетные аварии и 3 пострадавших были травмированы поездом. В структуре автоаварий преобладали пострадавшие с рулевой травмой (39,7%).

Критериями травмы легких явились клинические данные и результаты инструментальных методов исследования. У 5(7,3%)пациентов диагностирован разрыв легкого, ушиб правого 28(41,2%) и левого 31(45,6%) легкого, двусторонний ушиб легких - у 4(5,9%) Чаще всего повреждалась нижняя доля легкого 46,8%, реже - несколько долей (37,2%).

В первые сутки при УЗИ признаки травмы легкого были обнаружены только у 14 пациентов первой группы, на вторые сутки после травмы у 26, на третьи и более сутки у 28 (38,2%)пациентов. Все пациенты были осмотрены в положении лежа на спине из-за тяжести состояния.

При разрывах легкое теряет воздушность на значительную глубину – в пределах нескольких сегментов или долей. По эхогенности ткань легкого соответствует печени, для характеристики таких изменений используют термин «печеночная плотность» легкого. Мы наблюдали такую эхокартину при поступлении у 5 человек (7,3%).

На вторые и последующие сутки внутрилегочные изменения становились более обширными и доступными визуализации. Описана эхосемиотика ушиба легкого, которая характеризуется рядом признаков. В 61,8% случаев определяли снижение воздушности легочной ткани, распространяющееся либо на всю долю, либо на сегмент легкого. В 30,8% визуализировалось локальное снижение воздушности легкого. При динамическом наблюдении у пациентов с локальным снижением воздушности легкого она восстанавливалась на 3-7 сутки после травмы, зона пониженной эхогенности в легком постепенно уменьшалась за счет замещения ее воздушной тканью легкого. Неровность контура пораженного отдела легкого, была обнаружена нами в 22%. При динамическом наблюдении на фоне снижения воздушности в 17,6% обнаруживались мелкие единичные гиперэхогенные включения.

В 10,2% на фоне безвоздушного участка легкого определялись зоны пониженной эхогенности неправильной, округлой или овальной формы. В 22% случаев наблюдали симптом «воздушной бронхограммы». Появление симптома воздушной бронхограммы у пациентов с посттравматическими изменениями легкого расценивалось как положительная динамика, при динамическом наблюдении мы видели постепенное восстановление воздушности. Симптом «жидкостной бронхограммы» наблюдали в 10,3% случаев.

Начальное восстановление воздушности по данным УЗИ у 15 (22%) пациентов отмечено на 3-5 сутки, у 22(32,3%) на 7-9 сутки после травмы, у 15 (22%) на 10-12 сутки, у 7 (10,3%) пациентов на 13-15 сутки и у 5 (7,3%) на 18-20 сутки после травмы. Полное восстановление воздушности легкого у 17 (25%) определялось на 4-6 сутки, у 8(11,8%) на 7-12 сутки, у 16 (23,6%) на 13-18, у 16(23,6%) на 18-20 сутки, у 4 (5,9%) на 21-23 сутки, у 3 (4,4%) больных на 24-26 сутки с момента поступления пациентов в стационар. Таким образом, частичное восстановление воздушности легкого у 22(32,3%) происходило на 7-9 сутки после травмы, у 15 (22%) на 4-6 сутки, т.е. в достаточно ранние сроки. Только у 5(7,3%) пострадавших начало восстановления воздушности легкого происходило на 18-20 сутки, что связано с присоединением воспалительного компонента. Полное восстановление воздушности легкого наблюдалось у большего количества пациентов на 4-6 и на 18-20 сутки.

Таким образом, ультразвуковой метод исследования позволил диагностировать повреждение легкого с первых часов после поступления пациентов в стационар, осуществлять динамическое наблюдение за состоянием ткани легкого. Нами определены эхографические признаки разрыва и ушиба легкого и их изменение в процессе лечения.

Чувствительность УЗ метода при определении посттравматических изменений легочной ткани в первые сутки после травмы составляла 20,5%.

На вторые сутки достигала уже 61,7%.

У 24 пациентов диагностирована пневмония, причем, 21 из них – пациенты 1 группы. Пневмония диагностирована у 4 пациентов - на 3 сутки с момента травмы, у 6 - на 4 сутки, у 7 - на 5 сутки с момента травмы и у 5

- на 6 сутки, у 2 - на 7 сутки с момента травмы. Для пневмонии характерно изменение эхокартины - появление в структуре легкого множественных коротких линейных гиперэхогенных сигналов, ревербераций типа «хвоста кометы». Они неравномерно распределены в безвоздушной зоне. Для своевременного обнаружения воспалительных изменений легкого необходимо динамические УЗИ с 4 до 7 суток после травмы.

Чувствительность метода при определении воспалительных изменений ткани легкого составила 96%. У одного пациента при УЗИ пневмония не была обнаружена из-за невозможности проведения полноценного осмотра в связи с вынужденным положением пациента.

Абсцесс легкого был выявлен у 5 пациентов. Травма легкого у этих больных осложнилась воспалительным процессом в легких с формированием отграниченной гнойной полости. У одного пациента абсцесс легкого сформировался на 18 сутки, прорвался в плевральную полость с формированием эмпиемы плевры на 25 сутки с момента травмы. У 4 пациентов абсцесс легкого обнаружен на 20,21 и 25 сутки с момента травмы. В двух случаях был пунктирован.

При УЗИ у больных с абсцессом определялся округлый очаг с ан- и гипоэхогенным содержимым с диффузной эхогенной взвесью, с наличием единичных гиперэхогенных сигналов от воздуха, лоцировалась гиперэхогенная капсула с наложениями фибрина. При динамическом наблюдении структура и форма абсцесса менялись. Наиболее благоприятным исходом развития было формирование полости с развитием на ее месте очагового фиброза (2 случая). В этом случае при УЗИ определяется небольших размеров неправильной формы очаг с неоднородной структурой. При полном рубцевании полости на ее месте остается участок фиброза с гипоэхогенной структурой, с локальным утолщением прилежащего участка плевры.



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«mini-doctor.com Инструкция Камирен таблетки по 2 мг №30 (10х3) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Камирен таблетки по 2 мг №30 (10х3) Д...»

«АНТИПОВ ОЛЕГ ВЛАДИМИРОВИЧ ПРИМЕНЕНИЕ СЕБЕЛМИНА В КОРМЛЕНИИ ТЕЛОЧЕК В МОЛОЧНЫЙ ПЕРИОД Специальность: 06.02.08 кормопроизводство, кормление сельскохозяйственных животных и технология кормов ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор...»

«Основные принципы гигиены ротовой полости. Роль слюны Яковлева П.О., Ерышкина Ю.В. Тюменский государственный медицинский университет министерства здравоохранения Российской Федерации Basic principles of oral hygiene. The role of saliva Yakovleva P.O., Eryshkina Y.V. Tyumen sta...»

«Обязательный экземпляр документов Архангельской области. Новые поступления июль сентябрь 2012 года ЕСТЕСТВЕННЫЕ НАУКИ ТЕХНИКА СЕЛЬСКОЕ И ЛЕСНОЕ ХОЗЯЙСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ. МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ. ФИЗКУЛЬТУРА И СПОРТ ОБЩЕСТВЕННЫЕ НАУКИ. СОЦИОЛОГИЯ. СТАТИС...»

«ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ З ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КЬЫРЫМ КОМИТЕТ ПО ЦЕНАМ И ЦІН І ТАРИФІВ ФИЯТЛАРЫ ВЕ ТАРИФЛЕРИ ТАРИФАМ БОЮНДЖА ДЕВЛЕТ РЕСПУБЛІКИ КРИМ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ КОМИТЕТИ ПРОТОКОЛ № 45 заседания Прав...»

«mini-doctor.com Инструкция Евра пластырь трансдермальный. (ттс) №9 (3х3) в пакете ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Евра пластырь трансдермальный. (ттс) №9 (3х3) в пакете Действующее...»

«mini-doctor.com Инструкция Амброксол таблетки по 0,03 г №20 (10х2) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Амброксол таблетки по 0,03 г №20 (10х2) Дей...»

«Союз Реабилитологов России Методические рекомендации для Пилотного проекта "Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации" "Практическое применение оценочных шкал в медицинской реабилитации" Фаза 1 2015-2016 Главн...»

«стративном отношении земскому начальнику, а в хозяйственном и в учебном – Корочанской уездной земской управе. Открыта она была, очевидно, в 1865-66 учебном году по введенной в 1864 году земской реформе. С начала она помещалась в старом здании (теперь здание Радьковской нач...»

«mini-doctor.com Инструкция Кандизол капсулы по 150 мг №1 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Кандизол капсулы по 150 мг №1 Действующее вещество: Флуконазол Лекарственная форма: Капсу...»

«МИНЗДРАВ РОССИИ федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России) УТВЕРЖДАЮ И.о. ректора ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России К...»

«mini-doctor.com Инструкция Микофин таблетки по 125 мг №28 (14х2) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях....»

«АБРАМЯН КАРИНА НОРАЙРОВНА Профилактика и лечение осложнений экстраперитонеальной вагинопексии (операции Prolift) 14.01.01 Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Фак...»

«J /VI J -Sir •Ф I УДК 6TG-006.04 АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМ ОНКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ Актуальные проблемы онкологии и мед.радиологии: Сб.науч. ра­ бот.Ми.: НИИ онкологш и кед.радиологии МЗ БССР.I9SO.207 с. Тематика научных работ, входящих а соста...»

«mini-doctor.com Инструкция Фуцис раствор для инфузий, 2 мг/мл по 100 мл во флаконе ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Фуцис раствор для инфузий, 2 мг/мл по 100 мл во флаконе Действующее вещество: Флуконазол Лекар...»

«mini-doctor.com Инструкция Арипезил таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 5 мг №30 (10х3) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Арипезил таблетки, покрытые пленочно...»

«“Телескоп”: наблюдения за повседневной жизнью петербуржцев No 5, 2003 Бедность в современной России – анализ проблемы1 Михаил Решетников доктор психологических наук, кандидат медицинских наук...»

«Бирюкова Лидия Игоревна Диагностика, клинико-морфологическая характеристика и лечение накожного папилломатоза и дерматоза внутренней поверхности ушной раковины у лошадей 06.02.04 – ветеринарная хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Москва 2015 Работа выполнена в ФГБОУ ВО "Московс...»

«© Гринштейн М. НЕЗНАКОМАЯ МЕДИЦИНА. Институт интегративных исследований (ИИИ).Аннотация: В статье кратко изложена созданная автором концепция информационноволновой медицины. Приведены некоторые технологии дистанционной диагностики и терапии, дающие возможность устранять даже неизлечимые патологии, что недоступно для клас...»

«Учебник для медицинских училищ и колледжей В.Ф. Пряхин ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ Под редакцией д-ра мед. наук В.С. Грошилина Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГБОУ ВПО "Первый Моск...»

«ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПРИКАЗ № 892 27.06.2016 О внесении изменений в приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 14.04.2016 № 538 п р и к а з ы в а ю: Внести в приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 14.04.2016 № 538 "Об утверждении но...»

«1 КОНСПЕКТ проведения занятия по гражданской обороне Тема. Оказание первой медицинской помощи. Основы ухода за больными Цель: 1. Научить обучаемых оказывать первую медицинскую помощь в неотложных ситуа...»

«mini-doctor.com Инструкция Тербин таблетки по 250 мг №28 (14х2) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Тербин таблетки по 250 мг №28 (14х2) Действующее вещество: Тербинафин Лекарственная форма: Таблетки Фармакотерапевтическая груп...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГР...»

«САЕНКО Людмила Сергеевна ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учрежден...»

«ЖЕВАТЕЛЬНАЯ РЕЗИНКА И ЕЕ СВОЙСТВА Муканов А.К. Лычагина А.А. Оренбургский государственный медицинский университет Оренбург, Россия CHEWING GUM AND ITS PROPERTIES Mukanov A.K. Lychagina A.A. Orenburg State Medical University Orenburg, Russia Жевательная резинка это прежде...»








 
2017 www.kniga.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.