WWW.KNIGA.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Онлайн материалы
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«ПРИМЕНЕНИЕ КОМПЛЕКСА РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ И ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ ...»

-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН

ТАДЖИКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО

На правах рукописи

ИСМОИЛОВ САЙМАХМУД САИДАХМАДОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ КОМПЛЕКСА РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ И

ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ

РЕЗУЛЬТАТОВ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

14.01.24 - Трансплантология и искусственные органы

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание учёной степени доктора медицинских наук

научный консультант:

академик РАН, доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Хубутия МОСКВА - 2017 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА I. РАЗВИТИЕ МЕТОДОВ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ

С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

(Обзор литературы) 15

1.1. Распространенность хронической болезни почек и заместительная почечная терапия 15

1.2. Современные особенности развития трансплантации почки в мире 17

1.3. Функция щитовидной железы у больных хронической болезнью почек до и после трансплантации почки 21

1.4. Варианты реконструкции левой почечной вены живого донора 31



1.5. Рецидив заболевания и хроническая трансплантационная нефропатия 35

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41

2.1. Общая характеристика и структура клинических наблюдений 41

2.2. Инструментальные методы исследования 45

2.3. Клинико-лабораторный мониторинг 49

2.4. Техника изъятия почки у живого донора 52

2.5. Техника аллотрансплантации почки 53

2.6. Режим иммуносупрессии 55

2.7. Оценка функции трансплантата в послеоперационном периоде 56

2.8. Диагностические критерии острой реакции отторжения 57

2.9. Исследование качества жизни реципиентов 58

2.10. Статистическая обработка материала 60

ГЛАВА III. СОСТОЯНИЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ

В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН 61

3.1. Обеспеченность населения республики Таджикистан заместительной терапией хронической почечной недостаточности 61

3.2. Оборудование, обследование и режим лечения гемодиализом, сведения о сосудистом доступе у больных на программном гемодиализе 64

3.3. Сопутствующие

–  –  –

ВВЕДЕНИЕ Актуальность Оптимальным и предпочтительным методом лечения больных хронической болезнью почек (ХБП) 5 ст. является аллотрансплантация почки, после чего восстанавливается качество жизни пациентов, происходит их медицинская и социальная реабилитация. В последние десятилетия во всех странах мира отмечается повышение заболеваемости ХБП (Шаршаткин А.В. и соавт. (2008);

Хубутия М.Ш. и соавт. (2012); Томилина H.A. (2015)). По данным ВОЗ, в настоящее время около 2,1 млн. человек страдает ХБП, более половины из них нуждается в проведении заместительной почечной терапии, и проживают они в Европе, США и Японии. В России заместительная почечная терапия (ЗПТ) на 31.12.2013г. проводилась более чем 35 тыс. пациентам, а темп ежегодного прироста этой категории больных достигает 12,4% (Азаренкова О.В. и соавт.





(2006); Бибков Б.Т., Томилина Н.А. (2015)).

Прогресс в области диализа позволил значительно продлить и улучшить качество жизни таких пациентов. В связи с этим становятся актуальными вопросы выявления и своевременной коррекции сопутствующих патологических состояний, в том числе заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) (Дедов И.И., Мельниченко Г.А. (2008); Rotondi M. и соавт. (2008); Basu G., Mohapatra А.

(2012)).

Необходимо отметить, что уровень гормонов щитовидной железы и в послетрансплантационном периоде играет важную роль. Гормоны щитовидной железы при гипертиреозе влияют на функции ряда органов, и они также могут изменить функцию почек (Свиридонова М.А. и соавт. (2010)).

В связи с этим, изучение процессов ПОЛ и содержания цитокинов в сыворотке крови у больных с хронической болезнью почек на фоне гипертиреоза представляет актуальную задачу нефро-трансплантологов. Это позволит расширить понимание некоторых механизмов формирования поражения почечного трансплантата при дисфункциях щитовидной железы (гипертиреоз), а также разработать новые эффективные методы диагностики и лечения этой патологии.

Тяжёлое исходное состояние пациента, иммуносупрессивная терапия, ишемические и реперфузионные повреждения трансплантата, продолжительное время оперативного вмешательства являются предрасполагающими факторами риска начальной дисфункции трансплантата. Одним из таких направлений является поиск эффективности трансплантации, который позволяет прогнозировать вероятность наступления дисфункции и потери трансплантата (Хубутия М.Ш., Пинчук А.В. (2011); Пинчук А.В., Степанова В.А. (2012);

Mikhalski D. и соавт. (2007); Fernandez A. и соавт. (2009); Troncoso E.M. и соавт.

(2009)).

Операция аллотрансплантации почки значительно улучшает результаты выживаемости больных с терминальной стадией почечной недостаточности, но недостаток донорских органов заметно тормозит активное внедрение этой медицинской технологии. Число реципиентов в «листе ожидания»

трансплантации трупной почки и средняя продолжительность дооперационного периода неуклонно растут, что обусловлено дефицитом трупного донорского материала. Поэтому всё более распространённой становится практика выполнения трансплантации почки от живых родственных и неродственных доноров (Минина М.Г. (2008); Хубутия М.Ш. и соавт. (2010); Collini A. и соавт.

(2006); Visser W.E. и соавт. (2011)).

Посмертное органное донорство является видом медицинской деятельности, имеющим самостоятельное медицинское и социальное значение, зависящим от общественного согласия вокруг проблемы. Эффективность использования доноров определяется преимущественно вопросами организации взаимодействия врачей разных специальностей, так как сама специфика донорского процесса требует чёткого разграничения в вопросах констатации смерти донора и мероприятий по изъятию донорских органов (Готье С.В., Шевченко О.П. (2013);

Greenstein S.M. и соавт. (2006)).

В Республике Таджикистан необходимо создать положение о центре трансплантации, о базе органного донорства, о хирургическом отделении, регламентировать взаимоотношения между службой трансплантации и судебномедицинскими экспертами, региональными учреждениями прокуратуры и юстиции. Для стабильной и планируемой работы центра трансплантации необходимо принятие многолетней целевой программы по его развитию.

Обязательно включение финансирования затрат на трансплантацию и гемодиализ отдельной строкой в бюджеты города и региона, где находится базовое лечебное учреждение (Минина М.Г. (2008)).

Учитывая отсутствие чёткой общественной позиции во взглядах на органное донорство и трансплантацию органов, необходимо создание независимого регионального этического комитета, состоящего из медицинской общественности, юристов, законоведов и представителей религиозных конфессий (Корнилов Н.Т. и соавт. (2008)). Это позволит создать программу по началу формирования общественного мнения через средства массовой информации, проведение круглых стволов. Реализация всех этих подходов в организации работы центра трансплантации органов, позволит создать и развить трансплантационные программы в Республике Таджикистан.

Всё вышеизложенное указывает на целесообразность и необходимость дальнейшего изучения патогенетически обоснованного метода хирургического лечения ХБП, каким и является трансплантация почки.

В частности, в Республике Таджикистан не разработаны предложения, направленные на создание системы помощи больным с данной патологией; не прослежены отдалённые результаты выживаемости больных и трансплантата; не разработаны пути совершенствования организации активных методов лечения больных в терминальной стадии ХБП с сопутствующими заболеваниями ЩЖ эндемической зоны поражения.

Актуальность темы определяется необходимостью исследования и уточнения вопросов организации трансплантологической помощи, заболеваний щитовидной железы у больных с ХБП, усовершенствования и разработки новых подходов в диагностике и прогнозировании рецидива заболевания, которые являются далеко неразрешённой проблемой.

Цель исследования Улучшение результатов лечения больных хронической болезнью почек 5 ст.

в Республике Таджикистан за счет разработки, внедрения и совершенствования технологии трансплантации почки от живого родственного донора на основе комплексного решения организационных и реабилитационных вопросов Задачи исследования

1. Определить этиологию и распространенность хронической болезни почек, обеспеченность населения заместительной почечной терапией и потребность в трансплантации почки в Республике Таджикистан.

2. Проанализировать особенности организации, реализации и результатов первого в Республике Таджикистан опыта трансплантации почки от живого донора. Разработать предложения по организационным аспектам трансплантационной службы и межгоспитальных взаимодействий.

3. Проанализировать влияние комплекса факторов на восстановление функции трансплантата в раннем послеоперационном периоде.

4. Разработать и обосновать внедрение в клиническую практику способов реконструкции вены почечного трансплантата от живого донора.

5. Изучить функциональное состояние щитовидной железы у больных, находящихся на программном гемодиализе, с сопутствующим гипертиреозом при планировании трансплантации почки.

6. Оценить изменение функции щитовидной железы и его влияние на течение периоперационного и отдаленного периодов после трансплантации почки.

7. Изучить показатели перекисного окисления липидов и уровень интерлейкинов сыворотки крови после трансплантации почки на фоне гипертиреоза, установить их влияние на восстановление функции почечного трансплантата.

8. Определить прогностическую ценность некоторых факторов риска, влияющих на длительность выживания больных и трансплантататов.

Научная новизна

1. Впервые в Республике Таджикистан проанализирован опыт трансплантации почки от живого донора и доказаны преимущества перед другими видами заместительной почечной терапии

2. Определены потребности в трансплантации почки и возможности ее обеспечения, разработана концепция и создана модель оказания высокотехнологичной трансплантологической помощи

3. Изучено функциональное состояние щитовидной железы у больных хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе, перед трансплантацией почки

4. Установлена высокая степень корреляции между повышением уровня гормонов щитовидной железы в плазме крови при гипертиреозе и начальной функцией трансплантата.

5. Предложена схема патогенеза влияния гипертиреоза на течение послеоперационного периода (восстановление функции трансплантата) у больных после родственной трансплантации почки. Впервые установлено, что в патогенезе дисфункции трансплантата у больных с гипертиреозом играют роль нарушения микроциркуляции вследствие повреждающего действия продуктов ПОЛ и выработки интерлейкинов. Для профилактики дисфункции трансплантата предложено использование антиоксидантов.

6. Клинически оценены достоинства и недостатки оригинальных способов реконструкции левой почечной вены при множественных венах трансплантата, определены показания и противопоказания к их применению, детально описана хирургическая техника. Показана их роль в улучшении кровообращения в трансплантате

7. Выявлены прогностические факторы риска, влияющие на длительность выживания больных и трансплантата после пересадки почки от живого донора.

8. Показано значение результатов морфологического исследования собственных почек для выявления различных вариантов гломерулонефрита, влияющих на прогноз функции почечного трансплантата.

9. Научно обоснована перспективная система организации и обеспечения качества трансплантологической помощи населению в Республике Таджикистан.

Практическая значимость

1. Выявлена распространённость хронической болезни почек в терминальной стадии и частота ее сочетания с гипертиреозом в Республике Таджикистан.

2. Установлена потребность в активных методах лечения (заместительная почечная терапия) хронической болезни почек в терминальной стадии. Продемонстрирована неадекватность обеспечения этими методами нуждающегося населения

3. Впервые в Республике Таджикистан начато выполнение трансплантаций почки от живого родственного донора, что существенно повысило доступность этой технологии для населения

4. Выработаны рекомендации по отбору живых родственных доноров

5. Обоснована целесообразность исследования уровня гормонов щитовидной железы до и после аллотрансплантации почки.

6. Разработана методика интраоперационной биопсии собственной почки реципиента.

7. Уточнены основные морфологические характеристики различных вариантов ХБП и определено их диагностическое и их прогностическое значение.

8. Разработаны методики хирургической реконструкции левой почечной вены трансплантата от живого донора, способствующие улучшению внутриорганного кровообращения в пересаженном органе.

9. Определены прогностические факторы риска, влияющие на длительную выживаемость больных и почечного трансплантата.

10. Определены принципы организации специализированной медицинской помощи больным с хронической болезнью почек.

11. В результате проведенных исследований разработан комплекс организационных, образовательных и медицинских мероприятий и рекомендаций, направленных на повышение качества трансплантологической помощи населению.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В условиях недостаточного обеспечения населения Республики альтернативными методами ЗПТ и отсутствия системы посмертного донорства органов, трансплантация почки от живых родственных доноров является оптимальным методом лечения больных с ХБП в терминальной стадии.

Увеличение трансплантационной активности и улучшение результатов трансплантации почки позволит существенно увеличить доступность ЗПТ.

2. До 20% больных из многодетных семей имеют расширенные возможности выбора наиболее подходящего донора по биологическим, медицинским и социальным критериям. При рассмотрении вопроса о родственной трансплантации почки необходимо привлекать максимальный круг потенциальных доноров, из числа которых должен выбираться член семьи, характеризующийся минимальным набором установленных факторов риска или их отсутствием и соответствующий критериям селекции по медицинским показателям.

3. Реконструкция почечной вены левой почки живого донора целесообразна и способствует улучшению результатов родственных трансплантаций.

Дополнительные вены (гонадная, надпочечниковая, поясничная) могут быть использованы для венозной пластики во время процедуры трансплантации.

Расширение почечной вены в дистальном отделе за счёт впадающих в нее притоков является эффективным способом достижения оптимальной укладки органа и обеспечения его адекватной перфузии.

4. Функциональное состояние щитовидной железы влияет на эффективность диализного лечения и трансплантации почки. Комплексное обследование и лечение больных ХБП с сопутствующим зобом (гипертериозом) в отдаленном периоде после родственной трансплантации почки требует мониторинга уровня гормонов щитовидной железы на всех этапах.

5. Прогнозирование ранней дисфункции трансплантата на основе факторов риска, установленных до операции и после нее, позволяет определить тактику проведения профилактических и лечебных мероприятий. У реципиентов с гипертиреозом развитие ранней дисфункции почечного трансплантата обусловлено повышенным содержанием продуктов ПОЛ и цитокинов в сыворотке крови, наряду со снижением ее антиокислительной активности. Данные изменения имеют патогенетическое значение в развитии дисфункции почечного трансплантата в связи с нарушением микроциркуляции.

6. Результаты интраоперационной биопсии собственной почки реципиента позволяют определить причину ХБП и морфологический диагноз, что определяет дальнейшую терапевтическую тактику ведения больного, и прогнозирование течения пострансплантационного периода, включая рецидив исходного заболевания почек.

7. Увеличение числа трансплантаций почек и улучшение их результатов может быть достигнуто путём совершенствования организации специализированной трансплантологической помощи больным терминальной стадией хронической болезни почек.

Внедрение результатов исследования в практику Предложения, вытекающие из результатов исследования, внедрены в повседневную практику ГУ «Научного национального центра трансплантации органов и тканей человека» МЗ и СЗН РТ, НИИ скорой помощи им. Н.В.

Склифосовского (Москва), а также используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино.

Личный вклад соискателя Автором лично обследованы больные, разработана медицинская документация и заполнены индивидуальные карты обследования пациентов, проведены инструментальные и лабораторные исследования. Автор лично принимал активное участие в организации транспланталогической службы, обследовании и лечении пациентов хронической болезнью почек пятой стадии с сопутствующим гипертиреозом до и после трансплантации почки. Автором лично выполнено 90% операций трансплантации почки, включенных в исследование. Проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов. Автором самостоятельно выполнен патентно-информационный поиск, анализ отечественной и зарубежной литературы с оценкой актуальности выбранной темы, проблемных вопросов и путей их решения (вклад 100%).

Автором лично получены основные научные результаты диссертации, сформулированы положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации (вклад диссертанта 100%). Автор принимал непосредственное участие в оформлении заявок на изобретение и актов внедрения (вклад 100%).

Апробация работы Основные положения диссертационного исследования доложены: на VII Съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2010); VI Всероссийском съезде трансплантологов (Москва, 2012); 60-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2013); заседании научного общества урологов Таджикистана (Ходжент, 2013); на 61-ой годичной научнопрактической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием (Душанбе, 2013); Среднеазиатском съезде трансплантологов (Алма-ата, 2014); I-съезде трансплантологов тюркского мира (Астана, 2015); International Transplant Network Project (Стамбул, 2015); на МЭК по хирургическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2016г.); Республиканской научно практической конференции, посвященной 25-летию независимости Республики Казахстан с международным участием (Алма-ата, 2016).

Апробация работы состоялась 10.11.2016 года на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ имени Абуали ибни Сино.

Публикации результатов исследования Основные положения диссертации опубликованы в 30 печатных работах, 16 из которых в рецензируемых научных изданиях, входящих в перечень ВАК Министерстваобразования и науки РФ. Имеется патент на изобретение: Патент № TJ 790 от 21 сентября 2016г. «Способ пластики почечной вены с помощью яичковой вены».

Объём и структура работы Диссертация изложена на 238 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 334 источника, в том числе 90 работ отечественных и 244 публикации зарубежных авторов.

Работа иллюстрирована 30 таблицами и 24 рисунками.

–  –  –

1.1. Распространенность хронической болезни почек и заместительная почечная терапия В последние десятилетия во всех странах мира отмечается повышение заболеваемости хронической болезнью почки (ХБП). По данным некоторых авторов, число больных без учёта возраста составляет боле 100-120 на 1 млн.

населения. По данным US Renal Data System (USRDS), в США на заместительную терапию было принято 91 090 больных, что составляет 368 на 1 млн. населения.

Число почечных больных, не достигших стадии терминальной почечной недостаточности, точно оценить невозможно, поскольку далеко не все они наблюдаются нефрологами. Предположительно оно в 8-10 раз выше, чем число больных с терминальной почечной недостаточностью [55, 57, 83, 139].

В России заместительная почечная терапия на сегодняшний день проводится более чем 35 тыс. пациентам, а темпы ежегодного прироста этой категории больных составляют 8-10% [5, 20, 30, 74, 77]. На сегодняшний день из всех современных видов заместительной почечной терапии, используемых для лечения хронической болезни почек пятой стадии, самой перспективной является трансплантация почки. В подавляющем большинстве случаев трансплантация, безусловно, является методом выбора, поскольку повышает продолжительность и качество жизни пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек, обеспечивая их наилучшую медицинскую и социальную реабилитацию [1, 23, 49, 63, 101].

Одним из тяжелых осложнений, к которым приводят многие заболевания почек, является ХБП 5 стадии. Как известно, в своей терминальной стадии ХБП, не поддаётся консервативным методам лечения, что неминуемо приводит к инвалидизации или смерти, независимо от возраста больного. В следующем десятилетии доступность помощи для больных с ХБП 5 стадии в странах с развитой медициной быстро возрастёт. В США принятие законопроекта Medicare, определившего порядок оплаты хронического диализа и пересадки почек, дало мощный толчок такому развитию [132, 133, 305].

Согласно Международной классификации болезней, существует более 20 нозологических форм заболеваний, переходящих в ХБП 5 стадии: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, синдром Альпорта, гипертонический нефросклероз, мочекаменная болезнь, гидронефроз (врожденный), аденома предстательной железы, осложненная вторичным пиелонефритом, стриктура уретры, склероз шейки мочевого пузыря, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, диабетическая нефропатия, подагра, амилоидоз почек (первичный и вторичный), миеломная болезнь [19, 138, 309].

В структуре заболеваний, приводящих к терминальной стадии хронической почечной недостаточности, ведущая роль принадлежит трём основным нозологиям. Это хронический гломерулонефрит, наблюдающийся у каждого третьего пациента с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, хронический пиелонефрит и диабетическая нефропатия в исходе сахарного диабета обоих типов [174, 322]. По данным US Renal Data System (USRDS), в 1996 г. в США на заместительную терапию было принято 71 090 больных, у 31 000 из которых причиной уремии был сахарный диабет (42,4%), у 18000 (24,6%) - гипертензия, у 7900 (10,8%) - гломерулонефрит и у 1 800 (2,5%)

– поликистоз [71, 176].

О характере прогрессирования различных клинических и морфологических типов хронического заболевания почек свидетельствовала также частота ХБП 5 стадии в определенные последовательные временные интервалы.

Прогнозирование темпов прогрессирования отдельных почечных заболеваний в ХБП 5 стадии является одной из актуальных проблем, как нефрологии, так и трансплантологии, поскольку на основании этих данных можно прогнозировать ежегодных прирост больных, нуждающихся в применении активных методов лечения [8, 44, 272].

В литературе имеется ряд сообщений, указывающих на определенную связь между скоростью прогрессирования хронического гломерулонефрита и отдельными клиническими синдромами, либо морфологическими типами болезни [4, 141, 283].

Имеются также данные об известной связи между характером течения хронического гломерулонефрита и некоторыми его клинико-морфологическими вариантами [12, 29, 146].

С целью дальнейшего углубления этих представлений, в аспекте выявления прогностических критериев, изучили сроки возникновения ХБП при определенных клинических и морфологических типах хронического гломерулонефрита, а также при различных клинико-морфологических вариантах болезни. Для морфологического исследования наиболее надёжным методом пункционной биопсии считается открытый метод, при котором получают достаточное для исследования количество коркового и мозгового вещества почки практически в 100% случаев. Полуоткрытый метод биопсии дает возможность получить достаточное количество почечной ткани в 97-99%, а чрескожный - в 90% случаев [31, 87, 108, 157].

1.2. Современные особенности развития трансплантации почки в мире

Трансплантология как наука завоевала прочные позиции и является наиболее сложной областью современной медицины. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что способ спасения жизни при помощи трансплантации часто не имеет альтернативы, а, с другой стороны, является попыткой учёных преодолеть основные барьеры не только естествознания, но и социологии и антропологии. За последние годы результаты пересадки почки радикально улучшились, благодаря чему трансплантация признана наиболее предпочтительным методом лечения больных с ХБП 5 стадии. Трансплантация не только снижает число больных хронической почечной недостаточностью, возвращая многих к полноценной жизни, но и определяет экономические выгоды.

С практической точки зрения трансплантация, как повседневный вид деятельности, остаётся перед лицом нереализованных возможностей, в первую очередь, по причине глобального дефицита донорских органов [2, 65, 152]. В начале третьего тысячелетия основной проблемой стала нехватка донорских органов [11, 142].

В настоящее время в США число пациентов в «листах ожидания» на пересадку почки увеличилось с 15 000 до 60 000, тогда как количество трансплантаций свыше 15 000 в год [103]. По мнению экспертов, предполагаемое количество пациентов, ожидающих трансплантацию, в США составит 100 000, а среднее время ожидания достигнет 10 лет [96, 153]. Подобная ситуация наблюдается и в большинстве развитых стран.

Причины дефицита донорских органов кроются, прежде всего, в неспособности большей части общества принять концепцию посмертного донорства, как неотъемлемой части жизни индивидуума [62, 249]. В США основой создания системы органного донорства стали Organ Procurement Organizations (OPOs), которые, несмотря на изначальную правительственную финансовую поддержку, не имели до середины 80-х годов официального статуса.

Для авторизации необходимо соответствие этих организаций ряду правительственных требований и финансовых служб, и получение на основании этого сертификата сроком на 2-4 года. Важным шагом также явилось принятие администрацией Клинтона в 1998 году федерального закона «Referrals Law», обязывающего администрацию всех госпиталей сообщать обо всех летальных исходах и о пациентах с неблагоприятным прогнозом в ОРОs [229].

К организационным изменениям, позволившим успешно преодолеть кризис в общественном сознании населения развитых стран, и найти успешные формы оптимизации донорского ресурса, относится введение института трансплантационной координации в 70-80-х годах прошлого века в большинстве развитых стран, в которых представлена трансплантология [14, 144, 203].

Трансплантационная координация – совокупность актов получения и управления информацией, принятий решений о перемещении ресурсов и кадров трансплантационной, анестезиологической, судебно-медицинской и неврологической служб, доноров и реципиентов для получения оптимальных результатов при эксплантации и пересадке органов и обеспечения максимального числа эффективных доноров.

Наиболее привлекательным для анализа значимости организационных моментов в развитии трансплантационных программ является так называемый «испанский опыт», или Spanish Model [131]. Следующие данные наглядно иллюстрируют успехи, достигнутые в этой стране: в 1989 году общее число доноров в Испании было 14,3 на млн населения, в 2010 - 33 -35 доноров, а в отдельных провинциях 61донор на млн населения.

В большинстве развитых стран потребовались структурные изменения здравоохранения в целом, для того чтобы процесс изъятия донорских органов был эффективен, отвечал законодательству и уровню развития общества [40, 90, 110, 183].

Чрезвычайная важность участия трансплантационного координатора в процессе донорства органов для трансплантации, изложена в рекомендациях «REC (2005)11» Комитета Министерства Здравоохранения стран, членов Совета Европы от 15 июня 2005 года. В указанном документе говорится о роли трансплантационных координаторов как медицинских специалистов, ответственных за процесс донорства органов и тканей. Трансплантационный координатор - медицинский специалист, ответственный за идентификацию потенциальных доноров органов и (или) тканей, должен быть назначен в каждом учреждении здравоохранения, имеющем отделение реанимации и интенсивной терапии. Данный специалист должен иметь соответствующую профессиональную подготовку, быть независимым от любой трансплантационной программы, иметь чётко обозначенные обязанности по реализации, менеджменту и аудиту локальной системы учреждения здравоохранения [127, 254].

При организации центра трансплантации необходима регламентация его работы региональными законодательными и исполнительными органами управления здравоохранения. Сформировавшаяся структура специализированной трансплантологической помощи включаетв себя подразделения хронического гемодиализа, трансплантацию почки, службы донорства и консервации, тканевого типирования, иммунологического мoниторинга, службу сбора и передачи информации о доноре и реципиенте [16, 283].

Некоторые авторы считают, что необходимо создать положение о центре трансплантации, о базе органного донорства, о хирургическом отделении, регламентировать взаимоотношение между службой трансплантации и судебномедицинскими экспертами, региональными учреждениями прокуратуры и юстиции.

Для стабильной и планируемой работы центра трансплантации необходимо принятие многолетней целевой программы по его развитию, а также обязательное включение финансирования затрат на трансплантацию и гемодиализ отдельной строкой в бюджеты города и региона, где находится базовое лечебное учреждение [33, 283].

Редкие операции (до 40 трансплантаций в год) приводят к снижению уровня хирургической квалификации [60, 61, 69]. Однако некоторые авторы считают, что для стабильной работы с лечебных и организационных позиций необходимо реформирование хирургической деятельности в центре трансплантации.

Структура регионального центра трансплантации на базе одного лечебного учреждения оптимальна в следующем виде: хирургическое отделение, отделение нефрологии и хронического гемодиализа, отделение гравитационной хирургии крови и иммунологическая лаборатория, отделение анестезиологии и интенсивной терапии [60, 203, 227].

Учитывая отсутствие четкой общественной позиции во взглядах на органное донорство и трансплантацию органов, необходимо создание независимого регионального этического комитета, состоящего из медицинской общественности, юристов, законоведов и представителей различных религиозных конфессий. Это позволит создать программу по началу формирования общественного мнения через средства массовой информации, проведение круглых стволов [78, 85, 103, 238].

Выяснилось, что пересадка органов - дело не только самих трансплантологов, и медицинского сообщества, но и широкой общественности тоже. Органное донорство оказалось службой, имеющей самостоятельное медицинское и социальное значение, зависящей от общественного согласия вокруг проблемы посмертного донорства органов. Необходимо осуществлять просветительскую деятельность среди населения с целью повышения его информированности в вопросах, связанных с проблемой [41, 293].

Достаточность количества донорских органов определяется эффективностью использования потенциальных доноров. Эффективность использования доноров определяется преимущественно вопросами организации взаимодействия врачей разных специальностей, так как сама специфика донорского процесса требует чёткого разграничения в вопросах констатации смерти донора и мероприятий по изъятию донорских органов [10, 147, 277].

Важнейшим из альтернативных путей преодоления сложившейся ситуации явилось возобновление и развитие трансплантации почки от живых родственных доноров [78, 126, 319].

1.3. Функция щитовидной железы у больных хронической болезнью почек до и после трансплантации почки Патология щитовидной железы, в связи с её высокой распространённостью, является одной из актуальных медико-социальных проблем. В условиях длительного воздействия повреждающих факторов происходит структурнофункциональная перестройка щитовидной железы с формированием тиреоидной дисфункции в виде синдрома гипертиреоза [66, 91, 212, 316].

Частота выявления структурных изменений и нарушений функции ЩЖ у пациентов на диализе, по данным различных исследований, меняется. Так, распространённость диффузного зоба в этой группе больных может достигать 56,0 %, а узлового – 55,0 % [109]. Обсуждаются вопросы роли йодного дефицита в развитии патологии ЩЖ у больных ХБП [21, 29]. Подчёркивается необходимость исследования состояния ЩЖ у больных, находящихся на гемодиализе с целью ранней диагностики тиреоидной патологии [29, 130, 255].

Известно, что эндокринная система функционирует в тесной связи с другими системами, обеспечивающими гомеостаз, в том числе с мочевыделительной системой. Развитие ХБП, как правило, сопровождается различными нарушениями в эндокринной системе, которые не всегда устраняются применением ХГД, более того, применение ХГД может приводить к развитию и усугублению эндокринных нарушений. Компенсация же метаболических и гормональных нарушений при ХБП является одним из методов улучшения качества жизни данных пациентов. При этом следует учитывать, что на определённых этапах развития ХБП изменение гормонального статуса может носить компенсаторный характер. Однако в настоящее время нет систематизированных представлений о состоянии эндокринной системы у данной категории больных.

Почки вовлечены в метаболизм и элиминацию тиреоидных гормонов.

Снижение почечной функции сопровождается нарушениями в синтезе, секреции, обмене и выведении тиреоидных гормонов, поэтому функциональный статус ЩЖ приобретает особые характеристики у пациентов с ХБП [21, 194, 157, 231].

Тиреоидные гормоны воздействуют на почечную функцию путём преренальных и ренальных эффектов. Преренальные (опосредованные) эффекты реализуются путем влияния гормонов ЩЖ на сердечно - сосудистую систему и кровоснабжение почки. Ренальные эффекты определяются воздействием тиреоидных гормонов на скорость клубочковой фильтрации (СКФ), канальцевую секрецию и процессы реабсорбции [100, 213, 312, 324].

Также тиреоидные гормоны регулируют адренергические рецепторы и допаминергическую активацию клеток в почечных канальцах [112, 157, 195].

Важным является влияние тиреоидных гормонов на ренин-ангиотензин-альдостероновую ось путём адренергической регуляции, стимуляцию высвобождения ренина, активность ангиотензиназы [156, 161].

В отношении референсного диапазона для уровня ТТГ особого внимания заслуживают циркадные колебания его секреции. В условиях длительного воздействия повреждающих факторов происходит структурно-функциональная перестройка щитовидной железы с формированием тирeоидной дисфункции в виде синдрома гипо- или гипертиреоза [140, 202, 236].

Многие пациенты с ХБП имеют эутиреоидный статус и нормальные значения уровней ТТГ и Т4. В то же время ХБП воздействует как на гипоталамо-гипофизарно-тиреоидную ось, так и на периферический метаболизм тиреоидных гормонов [112, 213, 292].

Известно, что уремия влияет на функцию и размеры ЩЖ: пациенты с ХБП имеют больший объём ЩЖ по сравнению с пациентами без нарушения почечной функции [79, 104, 111]. При ХБП экскреция йода снижается, что приводит к увеличению уровня сывороточного неорганического йода и увеличению депо йода в ЩЖ с тенденцией к последующему увеличению объема ЩЖ. Однако повышенный уровень неорганического йода в сыворотке не коррелирует со степенью почечной недостаточности. Кроме того, среди пациентов с ХБП имеет место большая частота встречаемости зоба, особенно среди женщин. Также среди пациентов с ХБП узловая патология, включая карциному ЩЖ, наблюдается чаще по сравнению с общей популяцией [193, 310].

Исследования тиреоидной функции у пациентов с ХБП также свидетельствуют о возможности снижения уровня Т4, тем не менее, он может варьировать от низких до нормальных значений. Это, в первую очередь, связано с нарушением связывания Т4 с белками при ХБП [321]. Тиреоидный статус, характеризующийся снижением Т4 у пациентов с ХБП, схож с некоторыми нетиреоидными заболеваниями. Однако, в отличие от них при ХБП не происходит увеличения общего уровня реверсивного Т3. Есть мнение, что это явление вызвано увеличением перераспределения обратного Т3 между внесосудистым и внутриклеточным пространствами или снижением его почечного клиренса [58, 81].

Однако ответ ТТГ на тиреоид-релизинг-гормон в целом снижен, что свидетельствует о наличии гипоталамо-гипофизарной дисфункции при уремии.

Кроме того, циркадные ритмы ТТГ и его гликолизирование нарушены при ХБП, что может сопровождаться нарушением биологической активности этого гормона в дальнейшем [53, 67].

Распространённость зоба у пациентов c ХБП имеет географическую зависимость. Увеличение объема ЩЖ у больных с ХБП связывают с повышением в крови и тиреоидной ткани неорганического йода из-за снижения экскреции его с мочой. Высокая концентрация интратиреоидного йода тормозит синтез гормонов и ведёт к развитию зоба [50, 225].

Показано, что ограничение содержания йода в пище способствует уменьшению объема ЩЖ у больных с ХБП через 2-15 нед, а при повышенном содержании ТТГ в крови (и нормальном содержании св. Т3 и св. Т4) – нормализации его уровня [162, 197]. Результаты обследования в регионе йодного дефицита в Турции показали, что среди больных ХБП на заместительной почечной терапии распространённость зоба составила 32,2%, в то же время у здоровых лиц она была достоверно ниже – 23,5% [306]. Частота диффузного зоба у больных ХБП не ассоциируется с возрастом, расой, содержанием в крови ТТГ и АТ ТПО [93].

Гипертиреоз приводит к увеличенному почечному кровотоку и СКФ, эффект гормонов щитовидной железы на почечный кровоток и СКФ происходит на различных уровнях [218]. Увеличение поступления в кровоток продукцированным эндотелием оксида азота (NO) в почечной коре, и мозговом слое индукцией оксид азот синтетазы, непосредственно гормонами щитовидной железы и косвенно высоким артериальным давлением, снижая эндотелиальную нагрузку, сопровождается снижением почечного вазоконстрикторного эндотелина [290].

СКФ увеличивается приблизительно на 18-25% среди пациентов с гипертиреозом. Улучшение СКФ не происходит исключительно из-за увеличенного почечного кровотока, активация ренин-ангиотензин альдостероновой системы (РААС) также способствует увеличению СКФ. При гипертиреозе увеличена -адреналовая деятельность, сопровождаемая увеличенной плотностью -адренорецепторов в почечной коре, приводящей к увеличенной стимуляции РААС [161, 191, 296]. T3 увеличивает экспрессию гена ренина. Гормоны щитовидной железы увеличивают плазменный ренин, ангиотензин II и ангиотензин сыворотки, преобразовывающий уровень фермента.

Кроме того, увеличение синтеза печенью ангиотензиногена и увеличенная плотность рецепторов ангиотензина, при повышении деятельности РААС, приводит к вазодилятации приводящих артериол и сужению выносящих артериол и последующему увеличению фильтрационного давления. Это добавляет к увеличению СКФ увеличение почечного кровотока. Сужение выносящей артериолы могло привести к гипоперфузии и последовательной активной реабсорбции натрия и хлора [151, 156]. Гипертиреоз приводит к увеличению чувствительности пятна densa и дальнейшей активации РААС. При лечении гипертиреоза эти эффекты полностью устраняются и СКФ возвращается к норме [218, 299].

Суточное увеличение белка мочи при гипертиреозе, вероятно, связано с клубочковой гиперфильтрацией, которая при лечении гипертиреоза имеет решающее значение. Концентрация N-ацетил--D-глюкозамингликана в моче увеличена при гипертиреозе, что приводит к последовательному разрыву клубочковой мембраны и повреждению канальцев из-за гиперфильтрации, гипертрофии и гиперплазии [30], что приводит к уменьшению способности концентрировать мочу, вероятно, из-за увеличенного почечного кровотока и осмотического диуреза, а не толерантности к вазопрессину [32].

Гипертиреоз может усугублять течение хронической болезни почек несколькими механизмами. Во-первых, гипертиреоз приводит к внутриклубочковой гипертонии (увеличенное давление фильтрации) и последовательной гиперфильтрации. Во-вторых, гипертиреоз предрасполагает к протеинурии, которая, как известно, вызывает прямое повреждение почек. Втретьих, гипертиреоз вызывает увеличение митохондриального энергетического метаболизма наряду с регулированием супероксид дисмутазы, способствует увеличенной продукции свободных радикалов и последующему повреждению почки, активация РААС может ускорить почечный фиброз [272].

Субклинический тиреотоксикоз характеризуется подавленным уровнем ТТГ при нормальных св.Т4 и св. Т3. После того, как будут исключены такие причины подавления ТТГ, как медикаменты (глюкокортикоиды, допамин), синдром эутироидной патологии, заболевания гипофиза и гипоталамуса, можно говорить о том, что у пациента есть небольшой избыток тиреоидных гормонов в организме, который превышает некий индивидуальный порог. Распространенность эндогенного субклинического тиреотоксикоза составляет 0,7-1,9%, экзогенного 1,3-2,0%. Причиной эндогенного субклинического тиреотоксикоза являются узловой зоб, болезнь Грейвса и тиреоидиты [115, 233, 307].

В настоящее время на заместительной почечной терапии в мире находятся почти 1,5 млн человек, и большая их часть (68,7%) – на хроническом программном гемодиализе [78, 226]. Прогресс в области диализа позволил значительно продлить и улучшить качество жизни таких пациентов. В связи с этим становятся актуальными вопросы выявления и своевременная коррекция сопутствующих патологических состояний, в том числе заболеваний ЩЖ [194].

Частота выявления структурных изменений и нарушения функции ЩЖ у пациентов на диализе, по данным различных исследований, меняется [93, 243].

Так, распространённость диффузного зоба в этой группе больных может достигать 56%, а узлового – до 55% [218].

Увеличение ЩЖ чаще регистрируется у больных ХБП, находящихся на программном гемодиализе более года, чем у больных ХБП в до диализном периоде или на диализе продолжительностью до года [93, 121, 242].

Имеются публикации о значимой распространенности гипотиреоза у пациентов на гемодиализе [172, 291]. Обсуждаются вопросы роли йодного дефицита в развитии патологии ЩЖ у больных ХБП [58, 79]. Подчеркивается необходимость исследования состояния ЩЖ у больных, находящихся на гемодиализе с целью ранней диагностики тиреоидной патологии [15]. Однако диагностика первичной патологии ЩЖ у больных с ХБП в клинике обычно отходит на второй план или затруднена из-за того, что большинство клинических симптомов относят на счет проявления тяжелой почечной недостаточности [67, 210, 315, 328, 332].

При обследовании больных, получающих диализное лечение, с той или иной частотой выявляются морфофункциональные изменения в ЩЖ, нуждающиеся в специальной коррекции. У больных снижение уровня ТТГ наблюдалось только на фоне исключения из диеты пищи, богатой йодом [66].

В исследовании C.C. Lin (2004), частота встречаемости узлового зоба у больных ХБП составила 54,8% (в группе контроля – 21,5%), у 5,4% пациентов диагностирован гипотиреоз (в группе контроля – 0,7%) [228].

У больных на гемодиализе в йоддефицитном регионе S. Kutlay и соавт.

(2005), выявили зоб в 32,2% случаев (в группе контроля – 23,5%), а узловые изменения в 36,8% (в группе контроля – 17,1%) [306].

Y. Bando и соавт. (2002), продемонстрировали более высокую частоту первичного гипотиреоза у больных ХБП с сахарным диабетом (22%) в сравнении с больными ХБП без нарушений углеводного обмена (3,2%). Авторы объясняют более частое развитие неаутоиммунного гипотиреоза у больных с ХБП повышением серологического уровня йода и пролонгированным эффектом WolffChaikoff [107].

По данным различных авторов, среди диализных больных частота выявления патологии ЩЖ выше, чем в популяции [27, 29, 79]. При этом G.

Avasthi с соавт. (2001), обращают внимание на то, что к данной группе пациентов не могут быть применимы стандартные схемы оценки функции ЩЖ, так как их трактовка может дать результаты, не соответствующие их истинному тиреоидному статусу [104].

Нарушение функции почек приводит к снижению уровня циркулирующих тиреоидных гормонов, изменению их периферического метаболизма и способности к связыванию с транспортными белками, редукции внутритканевого содержания Т3 и Т4, увеличению количества депонированного йода [27, 140].

Переход от консервативного лечения к заместительной почечной терапии у больных с ХБП и СЭП обычно не изменяет уровень тиреоидных гормонов [210].

Однако, имеются данные о том, что уровень свТ4 у пациентов на диализе ниже, чем у лиц без почечной патологии или находящихся на додиализной стадии лечения [42].

По данным R. Junik и соавт. (2003), после трансплантации почки уровень Т3 кратковременно снижался в сравнении с исходным, затем восстанавливался, не достигая показателей в группе лиц без нарушения функции почек [177].

У пациентов с ХБП, находящихся на гемодиализе, отмечаются сниженные уровни гормонов ЩЖ и повышенный уровень ТТГ. Небольшое повышение уровня ТТГ отмечается у 20 % уремических пациентов. Есть мнение, что уровень общего Т4 понижен вследствие использования гепарина при проведении процедуры гемодиализа: гепарин ингибирует связывание Т4 с белком, что проявляется в повышении фракции свободного Т4 у пациентов с ХБП после диализа [306].

Среди пациентов с ХБП на перитонеальном диализе наблюдается значительное увеличение частоты встречаемости гипотиреоза (особенно субклинического) и низких уровней Т3 [132]. При проведении слива/заливки перитонеальной полости наблюдаются некоторые потери тироксинсвязывающего глобулина, Т4 и Т3. Несмотря на постоянные и существенные потери белка, уровень тироксинсвязывающего глобулина остаётся в пределах нормальных значений. Потери Т3 и Т4 составляют около 1 и 10 % соответственно. Однако пациенты с ХБП на перитонеальном диализе не нуждаются в проведении заместительной гормональной терапии [236].

В целом, в настоящее время оценка функции ЩЖ и разного рода клинические решения базируются на конкретных показателях уровней ТТГ и тиреоидных гормонов, которые рекомендуется поддерживать в достаточно узких диапазонах у больных ХБП 5 стадии до и после трансплантации почки. В этой ситуации даже небольшая вариабельность этих показателей, связанная с циркадными и другими факторами, может приобрести существенное клиническое значение, что и определяет актуальность представленного исследования.

Гормоны щитовидной железы затрагивают функции многих органов, они могут изменить также функцию почки. Функция щитовидной железы может измениться под влиянием дисфункции почки [310]. Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности могут пострадать от повышения уровня ТТГ и стимулирования щитовидной железы, уменьшения гормонального ответа щитовидной железы и уменьшения в сыворотке крови уровней гормонов свободного T3 и T4, при отсутствии предварительных заболеваний щитовидной железы. С другой стороны, у этих пациентов могут развиться зоб, узловые образования щитовидной железы, карцинома щитовидной железы и гипотиреоз [289, 321] Пересадка почки связана с отклонениями в функции щитовидной железы, главным образом снижением концентраций T3 [313]. Объём щитовидной железы и концентрация в сыворотке T3 коррелируют с функцией пересаженной почки [222, 261]. Была доказана положительная корреляция между креатинином сыворотки и объемом щитовидной железы. Пациенты с низким T3 до трансплантации подвергаются повышенному риску неудачной пересадки почки, таким образом, предполагается, что определение количества T3 могло быть потенциальным маркером для этого риска. Однако заместительная гормональная терапия T3 не продлевает полужизнь и функцию пересаженной почки [254, 310].

Несколько исследований в области морфологии и функции щитовидной железы после пересадки почки и их результаты показывают, что в течение первой недели после трансплантации количество общего и свободного T3 находятся на самом низком уровне, но эти условия восстанавливаются улучшением функции пересаженной почки и снижением уровня креатинина сыворотки [205, 271]. При отсроченной функции пересаженной почки, уровни гормонов остаются на самом низком уровне. Доказано значительное и обратное отношение между сывороточным T3 и уровнем креатинина (как индекс почечной функции).

Реципиенты проходят долгосрочное лечение иммунодепрессивными препаратами, в частности, циклоспорином, который может вызывать токсичное воздействие на щитовидную железу и нарушение функции пересаженной почки [24, 122].

Lebkowska U. и соавт. (2006) выполнили сравнительное исследование морфологии и функции щитовидной железы у реципиентов почечного трансплантата, пациентов на перитонеальном диализе или гемодиализе и среди здорового населения [280].

Существуют споры о функции щитовидной железы после операции. Это исследование проводилось для определения изменения уровня гормонов и оценки функции щитовидной железы, морфологических изменений до и в течение ранних месяцев после трансплантации почки [280]. Наконец можно было прийти к заключению, что после успешной пересадки почки изменения уровня гормонов, объема и эхогенности щитовидной железы указывают на улучшение; кроме того, сывороточный T3 и уровень T4 тесно связан с функционированием пересаженной почки [25, 261]. Однако большинство этих отклонений обычно приходят в норму после трансплантации почки [289, 329].

С другой стороны, функция щитовидной железы может страдать при дисфункции пересаженной почки [61, 81, 121, 197]. Пациенты с терминальной стадией заболевания почек могут страдать от повышения уровня стимулирующего гормона ЩЖ -TТГ, снижения ответа TТГ на освобождающийся гормон щитовидной железы, и уменьшения общего количества сыворотки и свободных значений трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4), в отсутствии начального заболевания щитовидной железы [67, 140]. У этих пациентов повторно может развиться зоб, узелковые утолщения щитовидной железы и гипотиреоз [213]. Трансплантация почки смягчает эти изменения, но она также может воздействовать на функцию щитовидной железы [9, 35, 237, 295].

1.4. Варианты реконструкции левой почечной вены живого донора Безопасность донора является абсолютным приоритетом при выборе доступа с правой или левой стороны родственной трансплантации почки.

Согласно рекомендациям, изданным американским обществом трансплантологов, выбор делается на основе оценки отдаленной почечной функции, оставляя донору при этом более функционально сохранную почку [10, 165]. В некоторых случаях, независимо от того, какая сторона выбрана, присутствие короткой почечной вены может представлять технические трудности для последующей имплантации [43, 83, 257].

Эту проблему могут разрешить различные методы сосудистой реконструкции. При родственной трансплантации могут быть использованы подкожные вены ноги реципиента для того, чтобы элонгировать вену; при трупной трансплантации полая вена донора, подвздошная вена или синтетические сосудистые протезы [51, 306], также имеются сообщения об использовании яичниковой вены при трансплантации.

На сегодняшний день имеется несколько предложенных авторских методик сосудистой реконструкции короткой левой почечной вены, полученной от живого родственного донора [189, 192]. Так Mikhalski D. и соавт. (2007) предложили способ реконструкции левой почечной вены при помощи расширения последней гонадной веной. Боковые стенки сшивались Prolene 6.0, дистальная часть гонадной вены воссоединялась с проксимальной губой почечной вены и также сшивалась Prolene 6.0, образуя таким видом, венозный мешочек [180].

Troncoso P. и соавт. (2009) предложили способ расширения и элонгации короткой правой почечной вены при лапароскопическом заборе от живого родственного донора путём использования также гонадной вены. Способ заключался в продольном рассечении гонадной вены. Гонадная вена была рассечена в продольном направлении и пришита к донорской правой почечной вене в виде широкой трубки в 3-х случаях и в качестве спиральной трубки в 1 случае [282].

M. Veeramani и соавт. (2010) также использовали аналогичную технику расширения почечной вены при помощи гонадной вены [329].

Feng J.Y. и соавт. (2012) предлагают свой оригинальный способ элонгации венозного почечного сосуда, заключающийся в спиральной и циркулярной элонгации. Циркулярная элонгация состояла в том, что сначала измеряли окружность почечной вены донорской почки. Затем вырезали гонадную вену равной длине окружности почечной вены и накладывали циркулярный анастомоз в проксимальном и дистальном концах гонадной вены с образованием трубчатой формы. Конечный калибр графта становился таким же, как и у донорской почечной вены. Спиральная элонгация использовалась, когда увеличенная длина вены была больше, чем окружность гонадной вены. Фрагмент гонадной вены сшивали по спиральной оси, и анастомозировали с почечной веной по типу конецконец, с целью удлинения [283].

Технические осложнения при трансплантации почки от живого донора, связанные с наложением венозного анастомоза, встречаются по данным различных авторов в 1-18% случаев [135].

Анатомический материал, такой как донорская гонадная вена, может быть использован для облегчения наложения венозного анастомоза. Использование аутогенной вены в сосудистой хирургии является обычным делом, использование аллогенных вен трансплантата, в свою очередь, создает уникальные технические возможности при трансплантации [240].

Первостепенное значение при имплантации органа имеет малый диаметр аллогенных вен и возможность отторжения и последующего тромбоза.

Иммуногенный механизм, включающий присоединение антител - реципиентов к донорскому эндотелию с последующей активацией комплемента, быстрым отложением фибрина и окклюзии сосудов, был описан при трансплантации почки [128, 326]. Опасность перед этой иммуногенной реакцией на аллогенный "анатомический материал" вынудил сосудистых хирургов использовать аутологичный материал, такой как большая подкожная вена от реципиента.

Другой возможный вариант в этом случае - это использование синтетических или банковских сосудистых трансплантатов, которые связаны с высоким риском развития тромбоза [320].

Донорские почки в 30% случаев встречаются с так называемой вариантной сосудистой ножкой – множественными венами [131, 240]. Оптимальным признаётся расположение органа в подвздошной ямке, латеральнее подвздошных сосудов, со срединной ориентацией секреторно-сосудистых элементов.

Существенное значение для полноценной функции трансплантированной почки имеет адекватное расположение («укладка») почечного аллотрансплантата в забрюшинном пространстве реципиента.

Обязательным условием адекватной гемоперфузии органа является отсутствие перегиба (кинкинга) вены и избыточного натяжения тканей по линии швов сосудистых анастомозов. Недопустимым признаётся создание недостаточно широкого венозного соустья, приводящего к аневризматическому расширению почечной вены, турбулентности и пристеночному замедлению кровотока. К тому же в этой ситуации ухудшается доступ к месту наложения сосудистых анастомозов и, снижается мобильность почечного аллотрансплантата относительно оси собственных сосудов и подвздошных сосудов реципиента [51, 52].

Если у трансплантата имеется несколько вен, то для анастомоза используется наибольшая, другие могут быть перевязаны из-за хорошо развитой внутрипочечной коллатеральной сети венозного оттока. Большинство хирургов при короткой почечной вене используют ряд технических приемов, позволяющих отчасти компенсировать этот недостаток. Во-первых, мобильность органа повышается при максимальном выделении вены в дистальном направлении, практически до почечной паренхимы [43, 294].

Необходимо тщательное лигирование боковых венозных ветвей и перевязка дополнительных почечных вен. Недостатками этого метода являются возможность случайного нарушения кровоснабжения лоханки и мочеточника трансплантата, а также трудность остановки возможного кровотечения из ворот почки после восстановления кровотока, особенно с учетом близости стенки мочевыводящих путей. Но, зачастую, длина вены все-таки оказывается недостаточной. Во-вторых, улучшение экспозиции достигается за счет широкой мобилизации наружной подвздошной вены и её элевации. Поэтому в ряде случаев только непосредственным удлинением почечной вены можно добиться создания оптимальных условий для венозного оттока и адекватной укладки ПАТ в забрюшинном ложе [83].

Некоторые авторы считают, что вариация почечных вен незаметна, пока они не будут найдены при хирургических манипуляциях в забрюшинном пространстве, при радиологических исследованиях и во время вскрытия. Во многих исследованиях сообщается, что при МДКТ-ангиографии происходит более качественная верификация венозной почечной анатомии у живых родственных доноров почки. Чувствительность, специфичность и точность при идентификации количества вен почки на МДКТ-ангиографии составляет 94,4– 98,0% 94,1–96,07% и 94,3–99% соответственно [3, 234, 271, 286].

Существуют несколько исследований, представляющих комплексную систему классификации вариаций почечных вен. По данным авторов в высококачественной МДКТ-ангиографии основную роль играет классификация вариации почечных вен в деталях [6, 91, 147, 208, 245].

Анатомия левой почечной вены является более сложной, чем правой из-за её сложного эмбриогенеза и совместного взаимоотношения с брюшной аортой и верхней брыжеечной артерией. Левая почечная вена, как правило, в классической анатомии, передний, и перемещается в правую сторону в передней части аорты.

Развивающиеся венозные аномалии левой почечной вены происходят вокруг аортальной или позади-аортальной левой почечной вены (circumaortic или retroaortic) [99, 228, 327].

Для снижения риска повреждения сосудов, тромбобразования, нарушения оттока крови и создания благоприятных условий при наложении венозного анастомоза нами используется культя дополнительной вены основного ствола донорской почки. В доступной литературе описания подобной техники пластики и конкретной реконструкции вены при трансплантации почки мы не встретили.

1.5. Рецидив заболевания и хроническая трансплантационная нефропатия

Прогресс клинической нефротрансплантологии относится, главным образом, к первым годам после операции, тогда как потеря трансплантатов в отдалённом посттрансплантационном периоде всё ещё остаётся весьма значительной. Если к концу первого года после операции число функционирующих трансплантатов достигает 90% и более, то к 10-15 годам оно составляет лишь около 50% и даже ниже [87, 250].

Рецидивирующие заболевания пересаженной почки приводят к потере трансплантата примерно в 6% случаев при первичной и в 10% - при повторной трансплантации при гломерулонефрите [13, 56]. Данные о частоте рецидивов в трансплантате основных заболеваний почек разноречивы, потому что различны длительность наблюдения, частота биопсий, которые выполняются каждому больному. Относительная частота потерь трансплантатов вследствие рецидивов и болезней почек de novo растёт за счёт снижения частоты смертельных исходов и отторжения. Также очень трудно определить, что явилось причиной дисфункции

– возвратная болезнь или заболевание de novo [59, 70, 109, 195].

Проблема гломерулонефрита (ГН) сохраняет свою актуальность в связи с трудностями диагностики, несовершенной терапией, плохим прогнозом некоторых его форм [172, 322]. До настоящего времени диагностика ГН в нефрологии базируется в основном на клинико-лабораторных показателях, что не всегда отражает истинную степень выраженности патологического процесса в почках. Широкое применение прижизненного морфологического исследования почек существенно обогатило представления об особенностях морфологической картины почек и процессах патоморфоза при ГН [66, 117].

Использование биопсии почек в клинической практике началось в прошлом веке и существенно расширилось за последние 17 лет в связи с появлением модернизированных пункционных игл, новых визуализирующих техник, в том числе ультразвукового контроля в режиме реального времени и сканирующей томографии, которые существенно снизили риск побочных эффектов процедуры и дали возможность получения не только почечной ткани, но и достаточного её количества для проведения полноценного морфологического исследования, включающего световую и электронную микроскопию [145, 146].

Прогресс клинической нефро-трансплантологии относится, главным образом, к первым годам после операции, тогда как "потери" трансплантатов в отдалённом посттрансплантационном периоде всё ещё остаются весьма значительными. Если к концу первого года после операции число функционирующих трансплантатов достигает 90% и более, то к 10-15 годам оно составляет, лишь около 50% и даже ниже [59, 173].

В одном из первых ретроспективных исследований, в котором пациенты были разделены на реципиентов, получивших трансплантат от идеального донора; реципиентов, получивших трансплантат от «маргинального» донора и продолжавших получать лечение диализом, выживаемость трансплантата и пациентов составила через 5 лет 53% и 74%, в сравнении с 67% и 80% для «идеальной» группы соответственно [39, 45, 226]. Уровень ежегодной смертности для остававшихся на диализе пациентов составлял от 6,3% до 10,8%. Авторы показывают, что использование таких трансплантатов снижает на 25% риск смертности на диализе в сроки от 3 до 10 лет [17, 59, 181, 214].

Ближайшие и отдалённые дисфункции трансплантированной почки имеют полиэтиологическую природу. Этиология дисфункции почки после аллотрансплантации до конца остаётся невыясненной. Это положение сохраняется, несмотря на успешную диагностику этого заболевания при современных методах обследования, включающих и проведение пункционных биопсий. В основе повреждений почки лежит ишемия, сопровождающая орган на этапах кондиционирования, заготовки, консервации и пересадки реципиенту, т.е.

практически на всём пути от донора к реципиенту [18, 80, 91, 205].

Кроме ишемических и реперфузионных повреждений, развитию ранней дисфункции способствуют и другие факторы. Приводятся данные о том, что более чем в половине случаев исходное отсутствие функции ПАТ определяется иммунными факторами [32, 125, 156, 287].

В ряде работ указывается, что на выживаемость оказывают влияние множество самых разнообразных факторов, связанных с состоянием самого реципиента, донора, донорской почки, техникой оперативного вмешательства, длительностью и характером иммуносупрессивной терапии и т.д. [59, 127, 325].

Ряд исследователей изучали отдельные факторы, влияющие на выживаемость больных после трансплантации трупной почки: длительность гемодиализа, число трансфузий, гистосовместимость и т.д. [48, 172]. Однако эти работы базировались на сравнительно малом клиническом материале. Авторы при анализе факторов, влияющих на исходы лечения, учитывали лишь результаты раннего посттрансплантационного периода (сроки более года) [82, 149, 200].

С одной стороны, это, несомненно, справедливо, т. к. наибольший процент потери почечных трансплантатов, также как и не удовлетворительные результаты лечения, проявляются в первые шесть месяцев. Однако на современном этапе развития трансплантологии, когда многие больные с пересаженной почкой живут десять и более лет, многофакторная оценка ранних исходов трансплантации является недостаточной [97, 192, 317]. В связи с этим, нами была поставлена задача: выявить значение некоторых факторов при длительном выживании трансплантатов и больных, при этом, в отличие от других авторов, мы изучали фактическую выживаемость, а не показатель, рассчитанный актуриальным методом.

Возвратная патология диагностируется при развитии в трансплантате морфологической картины, сходной с таковой в собственных почках. Существует широкий спектр патологий, как гломерулонефрит, так и метаболических заболеваний, способных рецидивировать в трансплантате [49, 138].

Представления о хронической трансплантационной нефропатии (ХТН), как о гетерогенной патологии трансплантированной почки, ограничивали возможности направленной терапии. Такие её варианты, как хроническое отторжение и хроническая нефротоксичность индуцированная ингибиторами кальциневрина, требуют прямо противоположной лечебной практики, а постишемический фиброз интерстиция или нефросклероз другой природы – лишь неспецифической нефропротективной терапии [7, 61, 196].

Дальнейшие исследования в этом направлении привели к уточнению критериев диагностики отторжения трансплантата.

На базе исключительно морфологических методов в настоящее время в структуре ХТН выделены:

хроническое отторжение, нефротоксичность индуцированная ингибиторами кальциневрина, а также нефросклероз вследствие обструктивной нефропатии, вирусных поражений, возвратных заболеваний и артериальной гипертонии.

Представления о критериях морфологических признаков причин дисфункции трансплантированной почки в значительной степени изменялись по мере углубления знаний о механизмах иммунного ответа и репарации ткани почки в ответ на повреждение как иммунного, так и неиммунного характера [216, 277].

Эта эволюция нашла отражение в изменениях классификации патологии почечного трансплантата. На сегодняшний день наиболее широко используется классификация патологии почечного трансплантата, именуемая Banffклассификацией, принятая в г. Banff в 1993 г. и пересмотренная в 1997, 2002 и 2005 гг. [72]. В целом, по данным некоторых авторов результаты трансплантаций почек от живых доноров лучше, чем пересадка трупных почек. Трупные почки обеспечивают годичное функционирование трансплантата в 80% случаев, выживание пациента – в 93% случаев. Для почки от живого донора соответствующие показатели составляют 91 и 97%, соответственно [38, 241, 272].

Несмотря на прогресс современной нефротрансплантологии, отдалённые результаты пересадки почки за последнее десятилетие улучшились лишь незначительно. Одной из основных причин отдалённых потерь трансплантированной почки является ХТН [126, 138, 184].

Этот термин на определённом этапе развития нефро-трансплантологии пришёл на смену диагнозу хронического отторжения как обобщающее понятие для обозначения всякого хронического необратимого поражения пересаженной почки, возникающего вследствие действия комплекса различных факторов и клинически проявляющегося прогрессирующей дисфункцией трансплантата. К тому времени, с углублением знаний о природе поздней дисфункции пересаженной почки, стало ясным, что патология трансплантата далеко не всегда связана исключительно с аллоиммунным ответом, но возникает также и вследствие не иммунных причин [9, 70, 217, 203, 253].

По данным некоторых авторов, ближайшие и отдалённые дисфункции трансплантированной почки относятся к полиэтиологическим заболеваниям.

Этиология дисфункции почки после аллотрансплантации до конца остаётся невыясненной. Это положение сохраняется, несмотря на успешную диагностику этого заболевания при современных методах обследования, включающих и проведение пункционных биопсий [113, 297].

Патология трансплантата, вызванная причинами, не связанными с отторжением, включает в себя целый ряд патологических процессов, приводящих к нефросклерозу. Как было отмечено выше, в Banff–классификации 1993 и 1997 гг. эти варианты поражения трансплантата объединялись под термином «хроническая трансплантационная нефропатия». По Banff–классификации 2005 г.

такие возможные причины нефросклероза в трансплантате верифицируются как гипертонический нефроангиосклероз, вирусное поражение трансплантата, хронический пиелонефрит, обструктивная нефропатия. И лишь в случаях, когда, несмотря на использование всех возможностей морфологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследования, причину развития склеротических изменений определить невозможно, допустимо использование термина «неспецифический тубуло-интерстициальный склероз и атрофия канальцев» [72, 143, 192, 265].

Необходимо указать, что в доступной отечественной литературе не встречаются материалы по изучению интраоперационной биопсии собственных почек при родственной трансплантации у больных гломерулонефритом с исходом в ХБП пятой стадии в додиализный период.

На основании анализа представленного литературного материала можно заключить, что, несмотря на несомненный прогресс в развитии такого метода лечения больных с ХБП, как трансплантация почки, до настоящего времени остаются нерешёнными или спорными многие вопросы в отношении сопутствующей патологии щитовидной железы в эндемической зоне проживания.

Не вызывает сомнения, что улучшение результатов клинической пересадки почки возможно лишь на пути комплексного подхода к решению данной проблемы. Нужно улучшать комплексные меры реабилитации больных после аллотрансплантации почки и совершенствовать организационные формы работы в сфере трансплантологии в Республике Таджикистан.

–  –  –

Общая характеристика и структура клинических наблюдений 2.1.

Диссертационное исследование базируется на материале, полученном в процессе организации и реализации трансплантологической программы в Республике Таджикистан. Начиная с 2011 года «Национальным научным центром трансплантации органов и тканей человека» МЗ и СЗН Республики Таджикистан проводятся родственные трансплантации почек.

При анализе распространенности изаболеваемости ХБП 5 ст. и обеспеченности населения методами ЗПТ использованы нормативные документы и данные статуправления МЗ и СЗН РТ.

Были изучены медицинские истории и диспансерные карты 160 пациентов, которым была выполнена трансплантация почки. В материале изучались вопросы диагностики и лечения больных ХБП пятой стадии, в том числе 44 больных с сопутствующим заболеванием щитовидной железы (гипертиреоз).

В исследование включены пациенты, находившиеся до трансплантации на амбулаторном программном гемодиализе в отделениях экстракорпоральной гемокоррекции города Душанбе, ННЦТО и ТЧ МЗРТ, отделение гемодиализа ГУ Областной больницы №1 – Согдийской области (г. Ходжент), урологическом центре, отделения гемодиализа Хатлонской области (г. Кургантюбе, г. Кулябе).

Среди 160 реципиентов было 126 мужчин (78,8%) и 34 женщины (21,2%).

Возраст больных колебался от 15 до 65 лет, средний возраст составил 38,8±1,6 лет. 158 пациентов (98,7%) до пересадки находились на заместительной терапии программным гемодиализом длительностью от 1 до 24 месяцев. 2 больным (1,3%) произведена додиализная пересадка почки.

В 158 (98,7%) случаях больным были выполнены первичные АТРП, причем в 2 случаях (1,3%) выполнялись РеАТРП после нефротрансплантатэктомии и проведения иммунологического исследования и плазмафереза, причиной утраты трансплантата было хроническое отторжение.

Характеристика реципиентов представлена в таблице 1.

–  –  –

Длительность хронической болезни почек с момента установки диагноза на момент операции находилась в пределах от 3 месяцев до 2 лет. Для определения стадии ХБП использовалась следующая классификация (таблица 2).

–  –  –

По исходному заболеванию, приведшему к развитию ХБП, больные распределились следующим образом: гломерулонефрит (n=146) - 91,3%, диабетическая нефропатия (n=5) - 3,1%, хронический пиелонефрит (n=3) - 1,9 %, поликистоз почек (n=4) - 2,5%, мочекаменная болезнь (n= 2) - 1,3%.

У всех 160 пациентам проводился опрос для выявления характерных жалоб и наследственной отягощенности по тиреоидной патологии, антропометрия, сонография и общеклиническое обследование с пальпацией ЩЖ, исследовалось содержание в крови ТТГ, св. Т4 и св. Т3.

Сонографическое исследование ЩЖ проводилось аппаратом Medison 820, линейным датчиком с частотой 7,5 мГц.

Исследование уровня гормонов проведено на современном иммунохемилюминесцентном анализаторе 3-го поколения Abbott Architect (США). Для исследования гормонов использовалась сыворотка крови. Всем реципиентам для определения гормонов щитовидной железы забор крови производили в утренние часы натощак из локтевой вены до проведения очередного сеанса гемодиализа.

Всем пациентам до операции 1 раз в месяц проводилось определение титра антилимфоцитарных антител. Высоко-сенсибилизированным потенциальным реципиентам, имевшим индекс сенсибилизации свыше 80%, проводили предварительную десенсибилизацию. Наряду с сеансами плазмафереза, позволяющими удалить циркулирующие антитела, проводили иммуносупрессию с целью предотвращения их выработки.

Селекция пар донор – реципиент осуществлялась по результатам прямой перекрестной пробы (cross-match) и типирования по системе HLA (A, B, Dr).

Средний уровень совместимости по антигенам HLA составил 1,7. Совместимость пары донор - реципиент по эритроцитарным антигенам (АВО и Rh) в исследуемой группе составила 100%. Большинство трансплантаций было произведено при идентичности пар по системе АВО.

Так как законодательством страны разрешено проведение родственной трансплантации, почки для трансплантации были изъяты у живых родственных доноров. Возраст доноров колебался в пределах от 18 до 62 лет (62 года в одном случае, донором была мать).

Мужчины составили 37,5% от числа доноров (п-60), женщины - 62,5% (пИсследования мочи и мочевого осадка, проба Нечипоренко позволяли предположить у потенциального донора патологию мочевыделительной системы и подвергнуть его целенаправленному инструментальному исследованию; посев мочи на стерильность позволял исключить бактериурию (при ее изолированной форме проводили курс терапии уросептиками).

Выполняли развернутый клинический анализ крови; биохимическое исследование крови с определением креатинина, мочевины, общего белка, ферментов цитолиза и холестаза, сывороточного железа; коагулограмму;

вирусологическое исследование включало определение наличия Hbs – антигена, HCV- антител, маркеров гепатитов В, С, антител к ВИЧ, RW; PCR HBV, HCV, EBV, CMV, HSV.

При отборе потенциального донора они должны были быть практически здоровы, с этой целью использовали следующие критерии:

Возраст до 60 лет;

Отсутствие сопутствующих инфекционных заболеваний (ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит, туберкулез, сифилис, сепсис);

Отсутствие данных о заболеваниях почек;

Отсутствие сопутствующих соматических заболеваний (злокачественные опухоли, сахарный диабет, аутоиммунные васкулиты, злокачественная артериальная гипертензия);

Отсутствие гнойно-воспалительных процессов в забрюшинном пространстве и в организме в целом;

Уровень креатинина плазмы не выше 110 мкмоль/л;

Уровень мочевины плазмы не выше 7 ммоль/л;

Отсутствие в анализах мочи протеинурии, пиурии, гематурии, бактерий и спор грибов;

Все доноры отвечали установленным критериям и были обследованы по разработанному плану.

Основные характеристики доноров представлены в таблице 3.

–  –  –

2.2. Инструментальные методы исследования Ультразвуковое исследование (УЗИ) является неинвазивным методом, способным к выявлению скрытых заболеваний у потенциального донора, поэтому целесообразно его проведение на амбулаторном этапе обследования.

Скрининговое УЗ-исследование на клиническом этапе включало обследование почек, органов малого таза и брюшной полости, щитовидной и молочных желез, а также вен нижних конечностей. УЗИ проводили на современном ультразвуковом сканере класса «Mindray DS-8» (China) и «Medison» (Литва).

Выполнялась внутривенная урография, как обязательная составляющая протокола обследования донора. Урография проводилась на предварительном этапе оценки пригодности потенциального донора, это было связано с отсутствием возможности проведения более информативных методов исследования, прежде всего таких, как магнитно-резонансная томография (МРТ) и СКТ.

Обеспечивая максимально точное определение особенностей кровоснабжения почек у доноров на различных этапах проведения работы, применяли аортографию (АГ) с селективной почечной артериографией, МРТ и СКТ.

До появления СКТ в арсенале диагностических методов, выполнение АГ с целью определения вариантов кровоснабжения почек, считали обязательным методом диагностики. Этот метод исследования, являясь инвазивным, доставлял неудобства, страх и боль донорам, имея такие осложнения как кровотечение, гематомы в паховой области. С внедрением в клиническую практику СКТ и МРТ нами было начато их рутинное применение при обследовании доноров.

Ангиографическое исследование позволяло выяснить особенности кровоснабжения почек и убедиться в отсутствии сосудистых аномалий и патологии сосудов, несовместимых с донорством. Ангиография проводилась на ангиографическом комплексе Infinix СС "Toshiba" (Япония).

Сорока одному донору (16,4%) проведена МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства, магнитно-резонансная ангиография почечных артерий с внутривенным болюсным контрастным усилением. МРТ ангиограммы брюшной аорты и почечных артерий выполнялись на аппарате (Magnetom «Sonata», фирмы «Siemens», Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Т.

Исследование включало в себя две фазы:

Доконтрастная фаза, позволяющая исследовать состояние как почек в трехмерном пространстве, так и состояние паренхиматозных органов брюшной полости, надпочечников, крупных сосудов.

Контрастная фаза, позволяющая после введения контрастного вещества изучить состояние сосудов и их анатомические особенности и оценить преимущества СКТ, имеет максимально возможную разрешающую способность, позволяющую выявлять минимальные изменения внутренних органов, включая сосуды в трехмерном изображении.

СКТ с ангиографией полностью заменяет АГ и значительно превосходит по точности ультразвуковую диагностику при исследовании крупных сосудов – аорты и её ветвей (сонные, печеночные, почечные, подвздошные артерии), верхней и нижней полых вен. Эта технология позволяет получать важную дополнительную информацию о состоянии внутренних органов при наличии в них патологических образований. Исследования выполнялись на спиральном 64срезовом компьютерном томографе «Somatom Sensation-64» фирмы «Siemens», Германия. В локтевую вену при помощи шприца-инжектора вводился неионный йодсодержащий контрастный препарат. Сканирование выполнялось на задержке дыхания и длилось 7-9 сек.

Обычно применялся мультифазный протокол исследования – нативное сканирование, затем исследование в артериальную, венозную и экскреторную фазы контрастирования с визуализацией ЧЛС, мочеточников, мочевого пузыря.

Аортография выполнена при обследовании 35% доноров в период с 2010 г.

Ультразвуковое исследование трансплантата с допплерографией и паранефральной области проводилось ежедневно с первых суток после трансплантации УЗИ-датчиком с высокоразрешающими частотными характеристиками, позволяющими получить детальное изображение внутренних структур пересаженного органа и его сосудистый рисунок (аппараты Medison 820, Mindray DC-8). В динамике определяли размеры ПАТ, наличие паранефральных скоплений жидкостей - гематом, лимфоцеле, мочевых затеков, фиксировали скорость кровотока по почечной вене, почечной артерии и в артериях 1, 2 и 3-го порядка.

Датчик располагали над областью трансплантата таким образом, чтобы почка хорошо визуализировалась. Проводился поиск основного ствола почечной артерии, при невозможности обнаружить его, измерения выполнялись в ветвях почечной артерии в воротах трансплантата с расчетом индекса циркуляторного сопротивления.

Вычисление абсолютных скоростей, индекса резистивности (Ri) и индекса пульсативности (Pi) получали, используя спектральный график импульсного допплера, а результаты вычисляли программным обеспечением компьютера.

Другим диагностическим методом для количественной и качественной оценки почечного кровотока у реципиентов являлось радиоизотопное исследование – динамическая нефросцинтиграфия (ДНСГ). Преимуществами метода являются малая инвазивность, простота выполнения, оперативность получения информации, возможность многократного применения и динамической оценки состояния органа. ДНСГ проводилась для изучения показателей кровотока, определения функциональных возможностей и оценки состояния уродинамики ПАТ с конца первых суток после операции. В дальнейшем исследование повторяли с частотой 1-2 раза в неделю в течение всего срока нахождения больного в стационаре.

Для динамической сцинтиграфии ПАТ применяли: Тс-99м ДТПА (пентатех), выделяющийся в основном с клубочковой фильтрацией, Тс-99м (технемаг), преимущественно секретирующийся проксимальными канальцами нефрона и I-123 (гиппуран). Эти радиофармпрепараты вводились болюсно в объеме 0,5–1,0 мл (150 – 200 Мбк). Регистрацию данных осуществляли в 2 серии каждую секунду в течение 40 секунд, далее каждые 20 секунд в течение 20 минут.

Запись информации проводили на сцинтиляционной гамма-камере BASI-CAM (Siemens, Германия) в положении реципиента лежа на спине. Детектор центрировали со стороны живота, чтобы в поле зрения попадали аорта, ПАТ и мочевой пузырь. Обработка данных выполнялась с помощью программ фирмы ГОЛД-РАДА (Россия). При визуальной оценке сцинтиграммы определяли положение ПАТ, его форму, характер распределения активности в почечной паренхиме. При удовлетворительной функции ПАТ имел бобовидную форму, а изображение в сосудистую и накопительную фазы было контрастным и равномерным. В процессе компьютерной обработки данных оценивались: высота, конфигурация, подъём и спад, амплитудно-временные соотношения графических кривых, отражающих основные параметры гемодинамики, секреции и экскреции пересаженной почки.

Анализировали следующие параметры почечной гемодинамики:

- Тmax ПАТ - время максимального подъёма кривой артериального кровотока ПАТ, норма 4–9 сек;

- ИП - индекс перфузии, характеризующий отношение максимумов ангиографических кривых над трансплантатом и аортой: Tmax ПАТ/ Tmax аорта, составляющий в норме 0.64–1.16;

- Q - объёмный почечный кровоток, определяемый как отношение максимума радиоактивности области проекции ПАТ (Аmax ПАТ, имп/сек) к произведению удельной радиоактивности крови аорты (G, имп/см/сек) и времени достижения максимума радиоактивности в проекции ПАТ (Tmax ПАТ, сек): Q = Аmax ПАТ / G х Tmax ПАТ, в норме 700 60 см/мин;

- Р - внутрипочечный сосудистый объем, определяемый как отношение максимума радиоактивности в проекции ПАТ (Аmax ПАТ, имп/сек) к удельной радиоактивности крови аорты (G, имп/см/сек), в норме 70 8 см3;

- q - удельный почечный кровоток, определяемый как отношение объёмного почечного кровотока (Q, мл/мин) к массе ПАТ (W, г): q = Q/W, в норме 4.6 0.3 см/мин/г.

2.3. Клинико-лабораторный мониторинг Клинико-лабораторный мониторинг состояния реципиента и функционального состояния ПАТ в течение 2-4 недель после операции осуществлялся в условиях стационара; в дальнейшем, как правило, амбулаторно.

Длительность периода стационарного наблюдения определялась характером течения ближайшего послеоперационного периода. Мониторинг проводился на основе клинического наблюдения, анализа лабораторных данных, оценки проводимой иммуносупрессивной терапии. Особое внимание уделяли диагностике острого отторжения ПАТ. Состояние аллотрансплантата оценивали постоянно, контролируя его азотовыделительную и водо-выделительную функции. Клинический мониторинг ПАТ производили ежедневно с целью определения размеров, плотности, болезненности окружающих тканей. Анализу подвергали температурную реакцию, проводилось динамическое наблюдение за артериальным давлением с учётом рекомендаций Американской ассоциации кардиологов.

Клинический анализ крови проводили с использованием окраски по Романовскому-Гимзе. Мочевину определяли уреазным методом; креатинин плазмы крови - кинетическим методом по реакции Яффе; показатели кислотнощелочного состояния на аппарате Микро-Аструп; билирубин сыворотки крови колориметрическим методом по Иендрашику; трансаминазы (АлАТ, AсАТ) колориметрическим методом по Райтману.

Оценка гемостаза осуществлялась на основе определения времени свёртывания крови (по Дюке), фибриногена крови по методу Рутберга.

Фибринолитическую активность плазмы, протромбиновый индекс по Квику, общее количество тромбоцитов с тестами на адгезию и их агрегацию.

Концентрации глюкозы определяли ферментативным колориметрическим, глюкозо-оксидантным методом. Биохимические и иммунологические исследования проводились на анализаторах Architect фирмы Abbot. Обязательным методом исследования являлось вирусологическое исследование (маркёры гепатитов, цитомегаловирус) крови, как реципиента, так и донора.

Тиреотропный гормон (ТТГ) – гормон, норма которого во всем мире составляет около 0,4-4,0 мкМЕ/мл. Существует отдельная норма для такого высокоточного прибора, как современный иммунохемилюминесцентный анализатор 3-го поколения Abbott Architect (США) – 0,35-4,94 мкМЕ/мл.

Свободный гормон Т4 – норма его составляет для аппаратов 3-го поколения от 9 до 19 пмоль/л.

Свободный гормон Т3 - его норма для современных иммунохемилюминесцентных анализаторов 3-го поколения составляет обычно 2,62-5,69 пмоль/л.

При подготовке к анализам крови на гормоны щитовидной железы строго придерживались нижеследующих требований:

• предпочтительно сдавать анализы утром, с 8 до 10 часов до очередного сеанса гемодиализа;

• натощак (последний приём пищи за 10-12 часов до обследования);

• психоэмоциональный и физический комфорт (спокойное состояние без перегревания и переохлаждения);

• накануне исследования исключить физические нагрузки, приём алкоголя, воздержаться от курения;

• при первичной проверке уровня тиреоидных гормонов отменить препараты, влияющие на функцию щитовидной железы за 2-4 недели до исследования;

• при контроле лечения исключить приём препаратов в день исследования и обязательно отметить это в направительном бланке (равно как и о приёме некоторых других лекарств – аспирина, транквилизаторов, кортикостероидов, пероральных контрацептивов).

У 44 пациентов ХБП с сопутствующим зобом, после трансплантации почки проведено изучение биомаркеров окислительного стресса и воспаления.

Содержание тиобарбитуровой кислоты (ТБК) - позитивных продуктов крови и антиокислительная активность сыворотки крови были изучены у 36 больных тиреотоксикозом, 24 больных без тиреотоксикоза составили контрольную группу.

Исследование уровня интерлейкинов в сыворотке крови у пациентов с гипертиреозом Изучение уровня ФНО -, ИЛ-1 и ИЛ-6 проводилось у 36 больных тиреотоксикозом. Контрольную группу составили 24 больных без тиреотоксикоза.

Исследуемый материал - сыворотка крови, определяется методом иммуноанализа. Рекомендуется взятие крови не ранее чем через 4 часа после последнего приема пищи. Единицы измерения ИЛ-6: пг/мл, референсные значения: 7,0 пг/мл. Референсные значения для ИЛ-1: 5пг/мл.

Специальной подготовки не требуется. Пищевой режим, эмоциональные и физические нагрузки не влияют на уровень показателя. Рекомендуется сдавать кровь для исследования утром натощак. Материал для исследования венозная кровь в объеме 3-5 мл. Для анализа используется сыворотка крови, получаемая путем центрифугирования цельной крови. Метод исследования иммуноферментный анализ. Референсным уровнем ФНО- является уровень от 0 до 8,2 пг/мл.

2.4. Техника изъятия почки у живого донора

Изъятие левой почки у живого родственного донора производили после люмботомии по методу Фёдорова. Забрюшинное пространство широко вскрывали, левую почку и мочеточник от лоханки до нижней трети мочеточника выделяли тупым и острым способом.

Почку отмывали от крови экстракорпорально. Гипотермическая перфузия проводилась охдажденным раствором Кустодиол (Custodiol) в необходимом объеме – 150-200 мл. Сроки холодовой ишемии ПАТ находились в пределах 10– 30 минут. Обработка почки Back-table производилась на льду, и почка передавалась для трансплантации. Время вторичной тепловой ишемии ПАТ не превышало 15-20 минут.

2.5. Техника аллотрансплантации почки

Под эндотрахеальным наркозом производили косой разрез в правой или левой (при повторных операциях) подвздошной области длиной около 18 см.

Послойно рассекали подкожную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота. Отсепаровывая медиальный край рассечённого апоневроза, обнажали край прямой мышцы живота. Параректально внебрюшинно обнажали подвздошные сосуды. Тщательно проводили мобилизацию подвздошных сосудов, отводя или пересекая и перевязывая лимфатические сосуды. В зависимости от предполагаемого вида артериального анастомоза с почечной артерией выделяли общую, внутреннюю или наружную подвздошную артерию.

После формирования ложа для почечного трансплантата 18 (14,3%) больным была произведена биопсия собственной почки до трансплантации донорской почки. От верхнего угла раны по направлению вверх и латерально пальпируется паранефральная клетчатка, ткани разводятся тупым и острым путём, освобождая нижний полюс правой почки, производим пункционную биопсию. Пункционная биопсия почки осуществляется специальной иглой Braun №14 открытым (операционным) методом. Открытый метод пункционной биопсии считается надёжным, при этом для исследования получаем достаточное количество коркового и мозгового вещества почки практически в 100% случаев.

Для морфологического заключения необходимо получить биоптат, содержащий 8клубочков (при открытой биопсии это возможно в 100% случаев).

Выбор того или иного вида артериального соустья зависел от ряда обстоятельств. Общую подвздошную артерию предпочитали использовать при малом диаметре сосудов реципиента. Внутренняя подвздошная артерия использовалась при её соответствии диаметру артерии трансплантата и достаточной длине при отсутствии аортальной площадки артерии ПАТ и с целью удлинения последней. Обычно же соустье формировали с наружной подвздошной артерией, вшивая артерию трансплантата в бок наружной подвздошной артерии.

Следует отметить, что ещё до трансплантации производили при необходимости экстракорпоральную реконструкцию сосудов ПАТ: ушивание дефектов, пластику ствола сосуда при его усечении в ходе изъятия органа, вшивание в основной ствол добавочных сосудов и т.д.

Из 69 почек с добавочными артериями экстракорпоральная реконструкция потребовалась в 25(36%) случаях.

Венозный анастомоз во всех случаях формировали по типу "конец почечной вены в бок подвздошной". Сосудистые анастомозы накладывали непрерывным швом с использованием атравматических игл моноволоконной нитью 5/0 (Prolene). После реваскуляризации ПАТ осуществляли тщательную остановку кровотечения из сосудов ворот почки и из паренхимы. После восстановления кровотока почка обычно приобретала розовую окраску и обычную для органа консистенцию, через некоторое время из мочеточника начинала поступать моча.

Уплотнение, синюшность или бледность ПАТ свидетельствовали об отёке почки или вторичном спазме почечных сосудов, что позволяло прогнозировать развитие ОПНТ.

Следующий этап операции - создание пути оттока мочи. В подавляющем числе случаев формировали соустье между мочеточником ПАТ и мочевым пузырём реципиента по методике, являющейся модификацией методики Lich.

Обычно после наполнения физиологическим раствором (0,9%-500,0 мл) мочевого пузыря через предварительно введённый в него катетер Foley проводили мобилизацию пузыря, выбирали безсосудистый участок его передне-боковой стенки в области дна, где аккуратно делали отверстие в мышечном слое, не вскрывая слизистый слой. В подслизистом слое формировали канал длиной 1,5см по направлению к почке, через который проводили мочеточник. После рассечения слизистого слоя мочевого пузыря между стенкой мочеточника и краями слизистой оболочки пузыря накладывали непрерывный шов. Во избежание "вывихивания" мочеточника из канала подслизистого слоя накладывали дополнительный шов у входа мочеточника в подслизистый канал.

При повторных трансплантациях (n=2), после проведённого ранее удаления трансплантата, почку трансплантировали в левую подвздошную область, и в обоих случаях операция прошла успешно.

2.6. Режим иммуносупрессии Разнообразие иммуносупрессивных препаратов, доступных для использования в клинической трансплантации, допускает комбинации, которые составляют иммуносупрессивные протоколы.

Ранний послеоперационный период характеризуется неустойчивой функцией трансплантированной почки вследствии повышенной аллореактивности.

В качестве индукции иммуносупрессии с целью профилактики кризов отторжения ПАТ применялись рекомбинантные гуманизированные антитела к рецепторам IL-II (Симулект), которые вводиди интраоперационно и на 4 сутки в дозе 20 мг. Также интраоперационно вводили 500-1000 мг метилпреднизолона.

Перорально назначалась базовая 3-х компонентная схема иммуносупрессии (Циклоспорин (Неорал), Селл-септ или Майфортик, Преднизолон или Мелпреднизолон). В зависимости от функции трансплантата, общего количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, функциональных показателей печени применялся различный подход к дозировкам препаратов базовой иммуносупресии. Реципиенты, у которых функция пересаженной почки восстановилась сразу же после трансплантации, получали Неорал из расчета 8-10 мг/кг веса в сутки. Больные же с отсроченной функцией трансплантата (n=3) получали Неорал из расчёта 5-6 мг/кг веса. При восстановлении функции пересаженной почки дозу Неорала увеличивали. Оптимальным терапевтическим диапазоном концентрации Неорала в крови считали: 200-250 нг/мл в течение первого месяца. Как правило, такая концентрация достигалась к 2-3 послеоперационным суткам и далее поддерживалась путём мониторирования и корректировки дозы приёма препарата. В течение последующих нескольких месяцев, при условии удовлетворительного функционирования трансплантата, концентрация поддерживалась в пределах 150-200 нг/мг.

Преднизолон назначался в дозе 0,8-1,0 мг/кг веса в сутки. К концу первого послеоперационного месяца, при условии удовлетворительного функционирования трансплантата, доза составляла не более 0,4-0,5 мг/кг веса в сутки.

В качестве третьего компонента базовой иммуносупрессии реципиенты получали Майфортик в дозе 720 мг утром и вечером два разав сутки, или Селлсепт по 1000 мг два раз в сутки, независимо от веса больного. Корректировку доз препаратов связывали с количеством лейкоцитов и тромбоцитов, функцией печени.

У 6 больных с повышенным уровнем предсуществующих антител в предоперационном периоде в комплексное лечение входил плазмоферез.

Антилимфоцитарные препараты (АТГ- Fresenius в дозе 3-5 мг/кг/сут) использовались у 2-х больных при повторных трансплантациях.

Антилимфоцитарные препараты назначались в течение 10-14 дней. Первое введение выполнялось с момента начала операции, но до пуска трансплантата в кровоток. При этом АТГ- Fresenius разводили на 200 мл. физиологического раствора и вводили внутривенно капельно в течение 30-60 минут.

2.7. Оценка функции трансплантата в послеоперационном периоде

В первую неделю после трансплантации почки ведение пациентов определяется качеством функции трансплантата.

Степень ишемических и реперфузионных повреждений почечного аллотрансплантата определялась по клинической картине (оценка водовыделительной и азотовыделительной функций почки) и данным дополнительных инструментальных методов обследования - УЗИ с допплерографией.

Степени ишемического/реперфузионного повреждения трансплантата (ИРПТ):

Первая степень характеризуется полиурией и быстрым снижением азотистых шлаков, свидетельствующим об отсутствии или очень слабом ишемическом повреждении.

Вторая степень – неглубокое ишемическое повреждение – проявляется адекватным диурезом (спонтанным либо на фоне умеренной стимуляции диуретиками) и замедленным снижением уровня мочевины и креатинина плазмы крови.

Третья степень клинически проявляется олигурией, вплоть до анурии, и азотемией, требующими проведения нескольких сеансов ГД.

Четвёртая степень ИРПТ является глубоким и необратимым процессом, клинически проявляющимся анурией, деструкцией почечной ткани и признаками нарастающей интоксикации.

Практически 4-я степень ИРПТ выражается в формировании первично нефункционирующего трансплантата (ПНФТ) и является показанием к проведению нефро-трансплантатэктомии.

2.8. Диагностические критерии острой реакции отторжения

Отторжение диагностировалось на основании острого нарушения функции ПАТ, которое сопровождалось характерными клиническими проявлениями и данными лабораторно-инструментальных методов исследования.

Наиболее ценными клиническими признаками острого отторжения являются: увеличение, уплотнение и болезненность ПАТ, снижение темпа диуреза, артериальная гипертензия и нередко лихорадка. Важнейшим лабораторным признаком является увеличение уровня креатинина плазмы.

Наибольшие трудности возникали при диагностике острого отторжения, когда у больного исходно имелся высокий уровень азотемии в сочетании с олигоанурией.

Диагноз подтверждался вышеперечисленными признаками, за исключением диуреза, а также данными инструментальных методов исследования: УЗИ с допплерографией сосудов трансплантата и проведением динамической нефросцинтиграфии.

При развитии острого отторжения продолжалось снижение показателей почечного кровотока, что отражалось резким снижением сосудистого сегмента и отсутствием подъёма кривой на нефросцинтиграмме, которая приобретала характерный вид: чёткий спад кривой после максимального её подъёма не определялся из-за повышенного сосудистого сопротивления. При развитии ОКО на фоне немедленной функции ПАТ происходили аналогичные изменения, кроме того, снижалось накопление индикатора в чашечно-лоханочной системе ПАТ и мочевом пузыре, связанное с резким ухудшением секреторно-экскреторной функции. Клинически это выражалось снижением темпа диуреза вплоть до олигоанурии.

При УЗИ ПАТ приобретал шаровидную форму, определялось увеличение размеров почки, увеличение размеров и снижение эхогенности почечного синуса, утолщение или двух-контурность стенки чашечно-лоханочной системы почки.

Последние два признака появлялись поздно, но были весьма специфичными для отторжения.

Таким образом, диагностика отторжения у наших реципиентов основывалась на клинико-лабораторных признаках, данных ультразвукового исследования и допплерографии нефро-трансплантата, ДНСГ.

2.9. Исследование качества жизни реципиентов

С целью исследования качества жизни была использована экспериментально-психологическая методика для оценки субъективной удовлетворенности качеством жизни SF-36 Health Status Survey (Wolcott D.L. et al., (1988))1.

Wolcott D.L., Nissenson A.R. Quality of life in chronic dialysis patients: a critical comparison of

continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) and hemodialysis. Am. J. Kidney Dis. 1988; 11(5):

402-412.

Данная методика позволяет оценить удовлетворенность больных своим физическим, психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает субъективную характеристику степени выраженности болевого синдрома.

Методика содержит ряд шкал, составленных таким образом, что более высокая оценка (в баллах) указывает на лучшее состояние здоровья.

Например, высокий балл по шкале боли свидетельствует об отсутствии болевого синдрома:

чем выше оценка по этой шкале, тем меньше выраженность боли.

В методике представлены следующие шкалы:

Физическое функционирование, отражающее степень, в которой состояние здоровья лимитирует физические нагрузки, такие как самообслуживание, ходьба, подъём по лестнице, переноска тяжестей, наклоны, а также значительные физические нагрузки.

Влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности).

Интенсивность боли и её влияние на способность заниматься нормальной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

Общее состояние здоровья - оценка пациентом своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения; сопротивляемость болезни.

Жизнеспособность (прилив жизненных сил) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным.

Социальное функционирование включает в себя степень, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

Влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой обычной повседневной деятельности, включая большие затраты времени, уменьшение объёма работы, снижение её качества.

Оценка психического здоровья характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

2.10. Статистическая обработка материала Анализ данных проводили с использованием пакета программ Microsoft Excel (Microsoft, USA). Вычисляли р – статистическая значимость различия показателей между всеми группами ANOVA по Крускалу-Уоллису; р1 – р2 статистическая значимость различия показателей по U-критерию Манна-Уитни; и корреляционный анализ по Пирсону. Статистическая значимость различия показателей между группами проводилась - ANOVA по Фридману.

–  –  –

3.1. Обеспеченность населения республики Таджикистан заместительной терапией хронической почечной недостаточности Данные об обеспеченности населения Таджикистана диализными местами ( количество аппаратов для гемодиализа, количество больных), а также динамика в течение 2009-2016 гг. представлены в таблице 4 и на рисунках 1и 2. Темп прироста количества больных, получавших программный гемодиализ в 2015 г. по отношению к предыдущему году составил 6,8%.

ННЦТОиТЧ

–  –  –

* - данные по «новым» больным за 2009 и 2015гг. отражают число не только впервые начавших ЗПТ больных, но и пациентов, переведенных из другого центра для продолжения ГД-лечения.

Таким образом, истинное количество «новых» больных могло быть завышено. Данные приведены от статуправления МЗ и СЗН РТ.

В целом по Республике Таджикистан за период 2009-2015 год можно констатировать прирост обеспеченности ЗПТ на 60,2%.

До 2010 года на территории республики функционировал Городской научный центр детоксикации и реанимации на 8 коек и гемодиализное отделение городской клинической больницы №1 города Ходжент, что естественно ни физически, ни материально не могло обеспечить население необходимым уровнем процедур и манипуляций. Также, больные из-за состояния здоровья, материальных затрат, а также удаленности от диализного отделения не могли своевременно получать сеанс гемодиализа и зачастую нарушали программу гемодиализа, жителям некоторых далеких горных регионов процедура была недоступна. При этом центры диализа функционировали в основном на значительных расстояниях от небольших городов и сел, что делало гемодиализ малодоступным для их жителей. Это говорит о крайне острой необходимости дальнейшего развития всех видов нефрологической помощи и ЗПТ в регионах страны.

К 2016 году в республике функционируют несколько отделений гемодиализа. Необходимо указать, что гемодиализные отделения не находятся в самостоятельном центре, а функционируют при отделениях интенсивной терапии и оказывают помощь как при острой почечной недостаточности, так и при хронической почечной недостаточности.

Однако, несмотря на существенный рост ЗПТ в целом и отдельных её видов, показатели обеспеченности населения в Таджикистане всё ещё существенно отстают от других стран. Эти различия обусловлены как разным состоянием экономики, так и особенностями организации медицинской помощи и её финансирования.

ГД доминирует в общей структуре ЗПТ, потому что отсутствует перитонеальный диализ и в амбулаторных, и стационарных условиях. Начиная с 2011 г. с организацией научного центра трансплантации органов и тканей на территории республики темпы прироста числа больных с трансплантированной почкой повышаются, но из-за дефицита донорских органов (только родственная пересадка) не превышают увеличения числа больных на диализе.

В связи с этим совершенно очевидно, что наряду с повсеместным дальнейшим развитием всех видов ЗПТ крайне актуальна задача совершенствования нефрологической службы и организация мероприятий по раннему выявлению и профилактике начальных стадий хронической болезни почек.

Рисунок 2 Функционирующие центры гемодиализа на территории Республики Таджикистан Один из ключевых показателей состояния ЗПТ - число больных, ежегодно начинающих гемодиализное лечение в нашей стране, как и повсюду, где обеспеченность ЗПТ недостаточна, не отражает истинного количества так называемых «новых больных» с терминальной стадией ХБП. Тем не менее, оно является важнейшим показателем уровня и тенденций развития как гемодиализной помощи, так и в целом ЗПТ.

По-прежнему реальная потребность многократно превышает имеющиеся возможности ЗПТ. Решение этой проблемы зависит как от увеличения количества диализных мест и развития программ перитонеапьного диализа, так и, особенно, трансплантации почки. Именно трансплантация почки даёт возможность не только увеличить число новых больных, начинающих лечение на освобождающихся диализных местах, но и существенно улучшить качество и продолжительность жизни, снизив при этом стоимость лечения.

В этой связи следует ещё раз подчеркнуть, что крайне актуальной задачей, которая позволит затормозить рост числа больных, требующих начала проведения заместительной почечной терапии, является широкое внедрение во всех регионах программ массового обследования населения для выявления ранних стадий хронической болезни почек, проведение у больных ХБП нефропротективной терапии, что, в свою очередь, требует расширения сети амбулаторных нефрологов и эффективного лечения пациентов с различными нефропатиями в рамках общетерапевтической практики. По данным статистического управления МЗ и СЗН РТ в Республике Таджикистан распространенность ХБП среди лиц в возрасте 16–45 лет составляет 86 случаев на 1 млн. населения данной возрастной группы

3.2. Оборудование, обследование и режим лечения гемодиализом, сведения о сосудистом доступе у больных на программном гемодиализе Начиная с 2009 г. мы имеем возможность проанализировать такие важные показатели гемодиализной помощи, как кратность и длительность проведения сеансов гемодиализа. Прогресс в области диализа позволил значительно продлить и улучшить качество жизни пациентов с хронической болезнью почек.

Из полученных данных следует, что гемодиализ в режиме три раза в неделю в среднем по Таджикистану применялся у 68% пациентов. Лечение менее, чем три раза в неделю, получали 32% пациентов. Длительность процедуры гемодиализа составила четыре часа у 72% больных, а у 28% пациентов продолжительность составила 4,5-5 часов.

Представляется весьма сомнительным, что в нашей стране у столь значительной доли больных достаточен гемодиализ в режиме два раза в неделю.

Если расчётный клиренс креатинина к началу диализа ниже 15 мл/мин, необходимо планировать трёхразовый гемодиализ. В процессе лечения ГД остаточная функция почек в большинстве случаев быстро угасает, о чем свидетельствует прекращение диуреза.

При этом такой контроль необходим и в случаях еще относительно сохранной клубочковой фильтрации, так как при недостаточности питания возможны ошибки в определении СКФ, а соответственно - переоценка величины остаточной функции почек. Влияние гипертиреоза на почки характеризуется увеличением ренального потока крови и СКФ, приводя к снижению уровня сывороточного креатинина.

Доля больных, получающих чуть более продолжительные, хотя также недостаточные по длительности сеансы ГД (от 3 до 3,5 часов), была наиболее высока. Таким образом, несмотря на улучшение по показателям кратности и длительности ГД-лечения в большинстве центров, почти 68% больных получают ГД три раза в неделю, длительность сеанса гемодиализа составляет менее 3,5 часов почти у всех больных. Это означает, что при формальной обеспеченности в большинстве таких случаев не достигается должная адекватность гемодиализного лечения, что делает невозможной полноценную реабилитацию больных и существенно увеличивает расходы на лечение осложнений и коррекцию метаболических нарушений.

Очевидно, что для исправления ситуации необходимо срочное изменение этой практики, а именно, увеличение продолжительности ГД у каждого больного до 12 часов в неделю.

Адекватная гемодиализная помощь больному, страдающему терминальной стадией хронической почечной недостаточности, требует постоянного внимания к состоянию сосудистого доступа. Необходимость в сосудистом доступе у таких больных может быть временной или постоянной. Идеальным доступом признается такой, который обеспечивает соответствие скорости потока назначенной дозе диализа, функционирует долго и, как можно реже, осложняется инфекцией, стенозируется, тромбируется, сопровождается формированием аневризм или приводит к ишемии конечности.

На программном гемодиализе имели постоянный сосудистый доступ 95,9% больных, поступивших для трансплантации. Конструкция постоянного сосудистого доступа позволяет обеспечивать подключение больного к аппарату в течение нескольких месяцев и лет. У подавляющего большинства из них в качестве сосудистого доступа использовалась нативная артериовенозная фистула (70,9% от числа всех больных), а у 29,1% - катетеризация центральной вены.

Следует отметить, что число установленных катетеров в 2016г.

существенно превышало число операций по формированию постоянного сосудистого доступа. Как правило, это является следствием начала лечения гемодиализом у значительной части больных без сформированного постоянного сосудистого доступа и отражает позднее выявление больных с далеко зашедшей уремией, нуждающихся в экстренном начале ГД. Последнее, как известно, крайне отрицательно сказывается как на прогнозе жизни больных, так и на стоимости лечения. В этой связи особенно актуально внедрение во всех областях и городах комплексной системы мероприятий раннего выявления больных с хронической почечной недостаточностью и организация их регулярного наблюдения нефрологом, что является условием планового начала заместительной почечной терапии.

Сведения об оснащении оборудованием по всей республике: в 2009 г.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
Похожие работы:

«mini-doctor.com Инструкция Флуконазол капсулы по 100 мг №10 (10х1) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Флуконазол капсулы по 100 мг №10 (10х1) Действующее вещество: Флуконазол Лекарственная форма...»

«Г.И. Вергейчик НАСЛЕДСТВЕННЫЙ РАК ЯИЧНИКОВ С ПОЗИЦИИ ОНКОГЕНЕТИКИ. кандидат медицинских наук, ассистент кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии Учреждение Образования "Гомельский государственный медицинский университет" Рак яичников характеризуется отсутствием ранних...»

«1. Цель и задачи освоения дисциплины Цель: Неврология имеет своим предметом неврологические заболевания; изучение их этиологии и патогенеза, симптомокомплексов и течения, лечения и профилактики. Основной цел...»

«КУЛЬТУРА АМЕРИКИ ИЛЛЮСТРИРОВАННАЯ МИНИ • ЭНЦИКЛОПЕДИЯ ТОМ V The most trusted encyclopedia Advanced Russian (RUS 413) 2016/2017 Литературно-художественное издание Тексты напечатаны в авторской р...»

«Паспорт безопасности Spirit 67 спрей от 14.12.2011, версия 3.6 Стр. 1 из 6 Карта характеристики Spirit 67 спрей Дата составления 14.12.2011, версия 3.6 1. ИНДЕНТИФИКАЦИЯ ВЕЩЕСТВА /СМЕСИ И ИНДЕНТИФИКАЦИЯ ПРЕДПРИЯТИЯ 1.1. Идентификатор продукта Торговое наименование: Spirit 67...»

«mini-doctor.com Инструкция Диафлу капсулы по 100 мг №10 (10х1) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Диафлу к...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Смоленский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации Лечебн...»

«УДК 616.136/.137-007.272-089-002.3:616.14 ISSN 1727-5717. Серце і судини. — 2013. — № 4. — C. 73—77. Адекватность венозного оттока после аутовенозных реконструкций окклюзирующих поражений аорто-подвздошного сегмента у пациентов с высоким риском гнойно-нек...»

«mini-doctor.com Инструкция Фуцис раствор для инфузий 0,2 % по 50 мл во флаконе ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Фуцис раствор для инфузий 0,2 % по 50 мл во флаконе Действующее вещество: Флуконазол Лекарственная форма: Р...»

«mini-doctor.com Инструкция Регулон таблетки, покрытые оболочкой, 0,15 мг/0,03 мг №63 (21х3) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Регулон таблетки, покры...»

«Протезирование верхней полой вены при злокачественных опухолях груди: обзор литературы и опыт 33 операций Victor A. TARASOV, Professor, Head of the Department of Thoracic Surgery, Medical Academy of Postgraduate Education, St.Petersburg, Russia Evgeny S. POB...»

«mini-doctor.com Инструкция Делагил таблетки по 250 мг №30 (10х3) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Делагил таблетки по 250 мг №30 (10х...»

«mini-doctor.com Инструкция Фуцис раствор для инфузий, 2 мг/мл по 100 мл во флаконе ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Фуцис раствор для инфузий, 2 мг/мл по 100 мл во флаконе Действующее вещество: Флуконазол Лекарств...»

«МЕЖНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР МЕЖНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ Сборник тезисов научных робот МЕЖДУНАРОДНОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ: "НАУЧНЫЙ ДИСПУТ: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ" "28" октября 2015 Москва–Будапешт–Вена МІЖНАРОДНИЙ НАУКОВИЙ ЖУРНАЛ МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУР...»

«Антибиотики в нейрореаниматологии Царенко С.В. Две задачи антибиотикотерапии Тактическая – вылечить конкретного больного Стратегическая – предупредить формирование полирезистентной микрофлоры "Нейрореанимация – чашка Петри для выращивания резистентной флоры" Центральное противоре...»

«mini-doctor.com Инструкция Амброксол таблетки по 30 мг №100 (10х10) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Амброксол таблетки по 30 мг №100 (10х10) Действующее вещество: Амброксол Лекарственная форма: Таблетки Фармакотерапевтическая группа: Средства, применяемые при кашле и про...»

«Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи Федеральное государственное учреждение "Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" (ФГУ "РНИИТО им....»

«ПРАВИТЕЛЬСТВО ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 09.06.2015 № 245-п г. Иваново О координационной комиссии по малому и среднему предпринимательству В соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 № 209-ФЗ "О развитии малого и среднего...»

«Опыт работы психологов в Пансионате ветеранов труда № 1 Пожилому возрасту присуще состояние одиночества, которое имеет широкое распространение и представляет серьёзную психологическую, социальную и медицинскую проблему. В пожилом возрасте, когда многие...»

«НОВОЕ ЗНАНИЕ В ЖИЗНИ, НАУКЕ, ТЕХНИКЕ 2/1973 Б. ПТрухманов В. И. Ворошилов СЕРИЯ МЕДИЦИНА ВАКЦИНЫ НАСТУПАЮТ НА ВИРУСЫ Б. Г. Трухманов, профессор, доктор медицинских наук В. И. Ворошилов, кандидат медицинских наук ВАКЦИНЫ НАСТУПАЮТ НА ВИРУСЫ ИЗДАТЕЛЬСТВО "ЗНАНИЕ Москва 1973 616М Т80 Трухманов Борис Георгиевич, Ворошилов...»








 
2017 www.kniga.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.