WWW.KNIGA.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Онлайн материалы
 

«Роль дополнительного источника легочного кровотока в этапной гемодинамической коррекции унивентрикулярных врожденных пороков сердца ...»

На правах рукописи

НИЧАЙ Наталия Романовна

Роль дополнительного источника легочного кровотока

в этапной гемодинамической коррекции

унивентрикулярных врожденных пороков сердца

14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подпись

соискателя

Новосибирск – 2017

Работа выполнена в Центре новых хирургических технологий

ФГБУ «ННИИПК

им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России

Научный руководитель:

д-р мед. наук, профессор ГОРБАТЫХ Юрий Николаевич

Официальные оппоненты:

ЗЕЛЕНИКИН Михаил Михайлович доктор медицинских наук, профессор (Отделение хирургии детей раннего возраста с врожденными пороками сердца Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации Адрес: 121552, г. Москва, Рублевское ш., д. 135; заведующий отделением).

КРИВОЩЕКОВ Евгений Владимирович доктор медицинских наук (Отделение сердечно-сосудистой хирургии Федерального государственного бюджетного научное учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии»

Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, д. 111а; ведущий научный сотрудник).



Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»

(660002, Кемерово, Сосновый бульвар, 6)

Защита состоится 25.01. 2017 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России.

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15;

e-mail: Lenko@meshalkin.ru http://meshalkin.ru/nauchnaya_deyatelnost/dissertatsionnyy_sovet/soiskateli

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России и на сайте http://meshalkin.ru/nauchnaya_deyatelnost/dissertatsionnyy_sovet/soiskateli Автореферат разослан «___»_______________ 20__ года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций д-р мед. наук, профессор Ленько Евгений Владимирович

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВ-клапан – атриовентрикулярный клапан АВМ – артериовенозная мальформация АЛА – атрезия легочной артерии БАЛК – большая аортолегочная коллатераль ДИ – доверительный интервал ДИЛК – дополнительный источник легочного кровотока ДКПА – двунаправленный кавопульмональный анастомоз ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки Ед. – единицы измерения ЕЖС – единственный желудочек сердца ИВЛ – искусственная вентиляция легких КДО – конечно-диастолический объем НПВ – нижняя полая вена ПЖ – правый желудочек ПКПА – полный кавопульмональный анастомоз ОР – отношение рисков ОШ – отношение шансов СЛА – ствол легочной артерии Ст. – степень ФВ – фракция выброса ФК – функциональный класс ХСН – хроническая сердечная недостаточность Ме – медиана рКПТ – давление в кавопульмональном тракте Sт – площадь поверхности тела

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.





В основе современной стратегии гемодинамической коррекции унивентрикулярных пороков сердца лежит этапный подход, где двунаправленный кавопульмональный анастомоз (ДКПА) является оптимальной промежуточной паллиативной процедурой [Горбатых Ю.Н. с соавт., 2007; Chen Q. et al., 2015; Franois K. et al., 2015; Wolff D. et al., 2014].

Основной эффект ДКПА направлен на подготовку сердечно-сосудистой системы к новым гемодинамическим условиям, а также на снижение смертности на этапе, предшествующем формированию полного кавопульмонального анастомоза (ПКПА). ДКПА обладает рядом преимуществ: обеспечивает эффективную легочную циркуляцию, тем самым повышая насыщение артериальной крови кислородом, снижает объемную нагрузку на системный желудочек, адаптирует его к следующему этапу коррекции и в дополнение является технически более простой хирургической процедурой [Cleuziou J. et al., 2008; Cnota J.F. et al., 2013; Franois K. et al., 2015; Jacobs M.L. et al., 2008].

Несмотря на то, что результаты паллиативной коррекции единственного желудочка сердца (ЕЖС) были значительно улучшены в течение последних лет [Lee J.R. et al., 2003; Wolff D. et al., 2014], общая выживаемость этих больных по-прежнему остается неутешительной, и существует ряд проблем, которые необходимо решить на этапе, предшествующем полной циркуляции Фонтена. Именно по этой причине не угасает интерес к выявлению предикторов послеоперационной летальности и заболеваемости на этапе ДКПА [Alsoufi B. et al., 2012; Chen Q. et al., 2015; Franois K. et al., 2015].

Но несмотря на все свои преимущества, ДКПА обеспечивает меньший легочный кровоток по сравнению с ПКПА или нормальной физиологией. Для создания достаточной легочной циркуляции ряд авторов предлагает сохранять дополнительный источник легочного кровотока (ДИЛК) [Caspi J. et al., 2003;

Gray R.G. et al., 2007; Tanoue Y. et al., 2007].

На сегодняшний день не сформировалось однозначное мнение о целесообразности оставления ДИЛК на этапе ДКПА. Это связано с тем, что остаются под вопросом преимущества и недостатки сохраненного дополнительного легочного кровотока по отношению к изолированному кавопульмональному анастомозу [Подзолков В.П. с соавт., 2015; Chen Q. et al., 2015; Schreiber C. et al., 2008; Yoshida M. et al., 2005]. Имеются противоречивые данные относительно послеоперационной летальности и выживаемости пациентов после формирования ДКПА с сохраненным ДИЛК [Aeba R. et al., 2000; Berdat P.A. et al., 2005; Franois K. et al., 2015; Kogon B.E.

et al., 2008; Wilder T.J. et al., 2015].

Не сформулированы критерии, определяющие показания к созданию ДИЛК. При выборе тактики авторы ориентируются на различные параметры и их допустимые величины [Aeba R. et al., 2000; Calvaruso D.F. et al., 2008;

McElhinney D.B. et al., 1998]. Cохраняется интерес к проблеме выбора оптимального объема потока крови через ДИЛК и оценки критериев адекватности легочного кровотока при сохраненном дополнительном источнике [Calvaruso D.F. et al., 2008; Suzuki Y. et al., 2010; Yoshida M. et al., 2005].

Остается открытым вопрос об использовании ДКПА в сочетании с ДИЛК как пролонгированного паллиатива. В литературе ведется полемика о преимуществах и недостатках различных вариантов тактик: сохранить дополнительный легочный кровоток на момент формирования ДКПА и отсрочить последующий этап коррекции, или устранить все ДИЛК и выполнить более ранний переход к полной кавопульмональной гемодинамике [Berdat P.A. et al., 2005; Gerelli S. et al., 2012; Pace Napoleone C. et al., 2010;

Sughimoto K. et al., 2014].

Таким образом, вышеперечисленные вопросы определяют актуальность этого исследования, так как имеющиеся работы по данной проблематике зачастую содержат противоречивые выводы и не дают однозначных ответов.

Гипотеза: сохранение дополнительного источника легочного кровотока у пациентов с двунаправленным кавопульмональным анастомозом позволяет улучшить легочную циркуляцию и не оказывает отрицательного влияния на выживаемость пациентов и возможность перехода к полной гемодинамике Фонтена.

Цель исследования Оценить влияние дополнительного источника легочного кровотока на этапную гемодинамическую коррекцию унивентрикулярных пороков сердца.

Задачи исследования

1. Оценить непосредственные и отдаленные результаты формирования двунаправленного кавопульмонального анастомоза.

2. Выявить прогностические признаки развития неблагоприятного исхода промежуточного этапа гемодинамической коррекции.

3. Сравнить выживаемость и свободу от развития неблагоприятного исхода у пациентов с сохраненным дополнительным легочным кровотоком и изолированным двунаправленным кавопульмональным анастомозом.

4. Изучить динамику развития легочного артериального русла в зависимости от наличия или отсутствия дополнительного источника легочного кровотока.

5. Определить влияние дополнительного источника легочного кровотока на функцию системного желудочка и соответствующего атриовентрикулярного клапана.

Научная новизна исследования Данное ретроспективное исследование основано на анализе результатов формирования ДКПА в зависимости от наличия или отсутствия ДИЛК.

Впервые в данной исследовательской работе были использованы специфические статистические модели (propensity score matching) для максимального приближения когортного ретроспективного исследования к характеристикам рандомизированных испытаний. Показано отсутствие влияния сохраненного ДИЛК на развитие неблагоприятного исхода формирования ДКПА, при этом подтверждено безусловное прогностическое значение давления в кавопульмональном тракте, насыщения крови кислородом и степени атриовентрикулярной недостаточности в послеоперационном периоде.

Впервые выполнен анализ динамики показателей развития легочного русла и функционального состояния системного желудочка и атриовентрикулярного клапана (АВ-клапана) в зависимости от наличия или отсутствия ДИЛК в исходно полностью сопоставимых группах. В работе дана оценка влияния сохраненного дополнительного легочного кровотока на возможность перехода к полной кавопульмональной гемодинамике.

Ориентируясь на полученные результаты, были определены показания для сохранения ДИЛК и принцип контроля объема потока через него при формировании ДКПА.

Достоверность выводов и рекомендаций Репрезентативность исследуемой когорты с достаточным объемом выборки (130 пациентов), использование современного оборудования, комплексный подход к научному анализу с разработкой дизайна исследования и применением современных методов статистической обработки и программного компьютерного обеспечения, в том числе для максимального приближения когортного ретроспективного исследования к характеристикам рандомизированных испытаний при сравнении двух групп, свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендаций, представленных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых журналах и не получили критических замечаний.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами.

В отличии от результатов, описанных в ранее опубликованных работах [Chen Q. Et al., 2015; Franois K. Et al., 2015; Wilder T.J. et al., 2015], в данном исследовании не выявлено влияния сохраненного ДИЛК на послеоперационную летальность и возможность перехода к полной кавопульмональной гемодинамике. Также по результатам проведенного анализа не отмечено негативного влияния ДИЛК на систолическую функцию системного желудочка и состоятельность соответствующего АВ-клапана, что было ранее описано в ряде работ [Gray R.G. et al., 2007; Mahle W.T. et al., 2016;

Zhang T. Et al., 2016].

Практическая значимость и внедрение результатов в практику На основании проведенного исследования были дополнены представления о гемодинамических характеристиках и функциональных особенностях кавопульмональной циркуляции. Выявлены предикторы летальности и несостоятельности ДКПА, что обуславливало невозможность перехода к полной кавопульмональной гемодинамике. В работе было изучено влияние ДИЛК как на результаты промежуточного этапа гемодинамической коррекции, так и на особенности роста легочного русла и динамику показателей функционального состояния системных желудочка и АВ-клапана.

На основании полученных результатов сформулированы показания для сохранения ДИЛК и регулировки объема потока крови через него. Работа позволила оптимизировать подход хирургического лечения унивентрикулярных пороков сердца и тактические аспекты этапной гемодинамической коррекции.

Полученные данные внедрены в клиническую практику кардиохирургического отделения врожденных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК имени акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава РФ. Материалы диссертации использовались для подготовки докладов на всероссийских и международных конференциях, посвященных проблемам сердечнососудистой хирургии.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования В диссертационной работе использован клинический материал, накопленный на базе ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России за период с 2003г по 2014г.

Проведено когортное ретроспективное исследование случай-контроль, объектом которого явились пациенты с унивентрикулярной гемодинамикой.

В исследование включено 130 пациентов, которым выполнено формирование ДКПА, как одного из этапов гемодинамической коррекции (рис. 1).

Критерии включения:

1. Двуприточный единственный желудочек сердца (левый, правый);

2. Одноприточный единственный желудочек сердца (атрезия трикуспидального клапана, атрезия митрального клапана);

3. Несбалансированная форма атриовентрикулярной коммуникации;

4. Синдром гетеротаксии;

5. Гемодинамически единственный желудочек сердца (за счет большого дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП), множественных ДМЖП в сочетании со стредлингом хорд АВ-клапанов и т.д.);

6. Атрезия легочной артерии (АЛА) с интактной межжелудочковой перегородкой и значимой гипоплазией правого желудочка (ПЖ) (III тип по классификации Bull);

7. Аномалия Эбштейна (тип С, D по классификации Carpentier);

8. Отсутствие аномалии системного венозного возврата (непарное и полунепарное продолжение нижней полой вены (НПВ);

9. Среднее давление в легочной артерии на момент формирования ДКПА 20 мм рт.ст.;

10.Сопротивление сосудов МКК 5 Ед. Вуда/м;

11.ДКПА (правосторонний, левосторонний, двусторонний) является этапом гемодинамической коррекции.

Рисунок 1. Дизайн исследования.

Критерии исключения:

1. Синдром гипоплазии левого сердца;

2. АЛА с интактной межжелудочковой перегородкой и умеренной гипоплазией ПЖ;

3. Наличие аномалии системного венозного возврата (непарное и полунепарное продолжение НПВ);

4. Среднее давление в легочной артерии на момент формирования ДКПА 20 мм рт.ст.;

5. Общелегочное сосудистое сопротивление 5 Ед. Вуда/м;

6. Выполнена операция Kawashima;

7. Диагностированная патология легочного сосудистого русла перед формирования ДКПА (гемодинамически значимые артериовенозные мальформации (АВМ), агенезия одной из ветвей легочной артерии, тромбозы легочных артерий и др.).

Для оценки влияния ДИЛК на результаты гемодинамической коррекции все пациенты были разделены на 2 группы:

I группа – ДКПА в сочетании с ДИЛК;

II группа – изолированный ДКПА (без ДИЛК).

Для получения сопоставимых групп использовался метод «propensity score matching» с применением алгоритма «nearest neighbor matching» при соотношении «случай-контроль» 1:1. В модель были включены следующие предоперационные данные: пол, возраст и вес на момент ДКПА, тип системного желудочка, тип предшествующей паллиативной процедуры.

После балансировки данных отобрано 100 пациентов: по 50 человек в каждой группе (рис. 1).

Проведенный ROC-анализ показал: площадь под кривой составила 0,84 (95% ДИ 0,79-0,88), что свидетельствует об адекватности построенной модели (рис. 2).

В I группе (n=50) в 43 случаях ДИЛК представлен сохраненным антеградный кровоток через нативный ствол легочной артерии (СЛА): у 23 пациентов имелся исходный стеноз пути оттока в легочную артерию, 20 пациентам выполнено суживание СЛА. В 7 случаях формирование ДКПА было дополнено наложением системно-легочного анастомоза (5 – правосторонний модифицированный подключично-легочный анастомоз, 2 – центральный системно-легочный шунт).

Рисунок 2. ROC-анализ C-statistic (площадь под ROC кривой).

Во II группу (n=50) с изолированным ДКПА включены 38 пациентов, которым СЛА лигирован или пересечен и 12 детей с исходно диагностированной АЛА.

Первичная конечная точка (комбинированная): выживаемость пациентов и свобода от развития неблагоприятного исхода после формирования ДКПА.

Вторичные конечные точки: послеоперационное давление в системе кавопульмонального тракта и насыщение крови кислородом, развитие центрального легочного русла, функциональное состояние системных желудочка и АВ-клапана.

Госпитальная летальность (послеоперационная летальность) была определена как развитие летального исхода в течение 30 дней с момента выполнения оперативного вмешательства или до момента выписки пациента из стационара (если он превышал 30-дневный период).

Выживаемость пациентов после формирования ДКПА оценивалась с учетом максимальной длительности наблюдения и до момента окончания набора данных.

Летальный исход на госпитальном этапе и в периоде наблюдения, демонтаж ДКПА и характеристика пациента, как неподходящего кандидата для выполнения операции Фонтена, были расценены как неблагоприятный исход формирования ДКПА.

–  –  –

Статистическая обработка данных проводилась с помощью системного пакета прикладных программ «STATISTICA for Windows. Версия 10.0»

(StatSoft Inc., USA). Для выполнения методики «Propensity score matching»

использовался пакет программного обеспечения «Metafor» (Версия: 1.9-7) для языка статистического программирования «R» (R Core Team (2014). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. URL http://www.R-project.org/.).

Непрерывные данные представлены в виде медианы (Ме) и межквартильного интервала (нижняя - верхняя квартиль). Категориальные данные описаны в виде абсолютных (n) и относительных частот (%). Для проверки гипотезы о нормальном распределении переменной использовался критерий Шипаро-Уилка. Для выявления предикторов госпитальной летальности были проведены однофакторный и многофакторный логистические регрессионные анализы. Для оценки выживаемости пациентов и свободы от неблагоприятного исхода выполнены однофакторный и многофакторный анализы пропорциональных рисков Кокса. Значения признаков, включенных в модели, выражены в виде отношения шансов (ОШ) или отношения рисков (ОР) и 95% доверительного интервала (ДИ).

Выживаемость пациентов, свобода от развития неблагоприятного исхода и частота перехода к полной кавопульмональной гемодинамике выражены графически с использованием метода Каплана-Мейера.

Методика «Propensity score matching» выполнена с применением алгоритма «nearest neighbor matching» при соотношении «случай-контроль»

1:1. Адекватность полученной модели проверена с помощью ROC-анализа Cstatistic (площадь под ROC кривой). После балансировки данных, сравнение групп выполнено с использованием критериев для двух зависимых переменных: критерий Уилкоксона (для количественных признаков), МакНемара (для бинарных признаков) и метод Пирсона (для порядковых данных). Сравнения групп по уровню выживаемости, свободы от развития неблагоприятного исхода и частоты выполнения операции Фонтена проведено с применением Log-rank тест.

Статистически достоверным считалось значение р0,05.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура Портативный пульсоксиметр с пальцевым датчиком OxiMax N-65, Covidien LP, США (номер Государственной регистрации (далее №) 2010/06381); аппарат ультразвуковой диагностики 7, с HP Vivid трансторакальным и транспищеводным датчиками, General Electrics Vingmed Ultrasound A/S, Норвегия (№ 2005/100); Электрокардиограф МАС 5500, GE Medical Systems Information Technologies GmbH, Германия (№ 2005/1941);

установка ангиографическая General Electriс Innova 4100, General Electric США (№ 2010/06015); Томограф рентгеновский Medical Systems, компьютерный Aquilion One, Toshiba Medical Systems Corporation, Япония (№ 2008/01304); нить из полидиоксанона (PDS) 6-0 и 7-0 (Ethicon; Sommerville, NJ, USA); нить GoreTex 6-0 (GoreTex; W.L. Gore and Associates, Flagstaff, США);

сосудистый протез GoreTex 18 мм и 20 мм (GoreTex; W.L. Gore and Associates, Flagstaff, США); для выполнения операций был использован хирургический инструментарий и оснащение операционной серийного выпуска, стандартное оборудование послеоперационных и общих палат, разрешенных к применению в медицинской практике.

Личный вклад автора в осуществление научного исследования При выполнении работы автор лично принимала участие в отборе и обследовании пациентов с унивентрикулярной гемодинамикой на всех этапах исследования. Автор занималась предоперационной подготовкой пациентов, непосредственно принимала участие в качестве первого и второго ассистента в операциях формирования ДКПА и ПКПА. Осуществляла наблюдение и лечение пациентов в раннем послеоперационном периоде, амбулаторное наблюдение за пациентами в периоде наблюдения. Автором выполнены анализ литературных источников, формирование электронной базы данных пациентов, включенных в исследование, статистический анализ и интерпретация результатов. Личное участие автора в получении научных результатов, представленных в диссертации, подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации.

Апробация работы и публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликованы 3 работы в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК.

Основные положения диссертации были представлена на следующих российских и зарубежных мероприятиях:

XVI Ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2012).

XVIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. III Международная конференция «История сердечно-сосудистой хирургии» (к 90-летию В.И. Бураковского) (Москва, 2012).

The 62nd International Congress of the European Society of Cardiovascular and Endovascular Surgery ESCVS (Regensburg, Germany, 2013).

XVII Ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2013).

XIX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2013).

The 63rd International Congress of the European Society of Cardiovascular and Endovascular Surgery ESCVS (Nice, France, 2014).

Международный семинар и мастер-класс «Унивентрикулярные пороки сердца. Комплексный подход к лечению с точки зрения современной кардиологии» (Красноярск, 2014).

IX Всероссийский семинар памяти профессора Н.А. Белоконь «Врожденные пороки сердца: возможности диагностики, лечения и реабилитации» (Казань, 2015).

Объем и структура диссертации Диссертационная работа представлена в виде специально подготовленной рукописи и оформлена в соответствии с требованиями ГОСТ 7.0.11-2011. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, описание клинического материала и методов обследования, двух глав собственных исследований, а также обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы.

Работа изложена на 132 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 21 отечественных и 179 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 23 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Формирование ДКПА, как промежуточного этапа гемодинамической коррекции, обеспечивает удовлетворительные результаты выживаемости и свободы от развития неблагоприятного исхода. Основными прогностическими признаками неблагоприятного исхода формирования ДКПА являются подъем давления в кавопульмональном тракте, снижение послеоперационного насыщения крови кислородом и рост степени недостаточности на системном атриовентрикулярном клапане.

2. Сохраненный ДИЛК не влияет на выживаемость пациентов после формирования ДКПА и возможность перехода к полной кавопульмональной гемодинамике.

3. Дополнительный легочный кровоток способствует сохранению темпа роста легочного артериального русла и снижает риск развития коллатерального легочного кровотока.

4. Наличие ДИЛК не ухудшает функциональное состояние системного желудочка и соответствующего АВ-клапана.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Результаты формирования двунаправленного кавопульмонального анастомоза у пациентов с унивентрикулярной гемодинамикой.

Послеоперационная летальность формирования ДКПА составила 10,8% (n=14). Причиной развития летального исхода на госпитальном этапе в 5 случаях явились инфекционные осложнения (вентилятор-ассоциированная пневмония). Семь пациентов погибло в результате прогрессирующей сердечной недостаточности. Демонтаж ДКПА в раннем послеоперационном периоде выполнен 3 детям в связи с дисфункцией кавопульмональной гемодинамики.

–  –  –

Осложненное течение послеоперационного периода имело место у 22 пациентов (16,9%). Характеристика основных послеоперационных показателей, осложнений и повторных хирургических вмешательств представлены в таблице 3.

Анализ прогностических признаков развития летального исхода с использованием однофакторной логистической регрессии показал, что более ранний возраст (р0,01), малый вес ребенка (р0,01), более чем умеренная степень регургитации на системном АВ-клапане (р=0,03), продолжительное искусственное кровообращение (р0,01) и низкое насыщение крови кислородом в послеоперационном периоде (р0,01) являются предикторами госпитальной смертности (таблица 4). Многофакторный регрессионный анализ выявил прямую достоверную связь госпитальной летальности со степенью АВ-регургитации (р=0,04) и длительностью искусственного кровообращения (р=0,03), и обратную связь с возрастом пациента на момент формирования ДКПА (р=0,05).

–  –  –

Объем наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде составил 92,3%. Период наблюдения ДКПА составил от 1 мес. до 12 лет (Ме 46 мес., межквартильный интервал 22-78 мес.).

Рисунок 3. Выживаемость пациентов после формирования ДКПА.

В периоде наблюдения погибло трое пациентов (2,6%) во временном промежутке от 1 месяца до 4 лет с момента выписки из стационара. В 2 случаях больные погибли дома в результате внезапной сердечной смерти. У одного пациента резко прогрессировали явления сердечной недостаточности с падением ФВ системного желудочка до 22% на фоне перенесенной вирусной инфекции. Выживаемость пациентов после формирования ДКПА в течение 1 года составила 86,3%±3,2%, за 4- и 8-летний период наблюдения 84,5%±3,6% (рис. 3).

Одному ребенку через 2 месяца после операции выполнен демонтаж ДКПА в связи с несостоятельностью кавопульмональной гемодинамики.

У 5 пациентов при повторном обследовании диагностировано высокое среднее давление в системе ДКПА (от 18 до 22 мм рт.ст.) и сопротивление сосудов МКК (от 4,8 до 6,2 Ед. Вуда), в связи с чем они были отнесены в группу неподходящих кандидатов для выполнения ПКПА. У 3 пациентов выявлены тромбозы легочных артерий, во всех случаях имело место поражение русла левой легочной артерии. Среди них один пациент погиб, двое были расценены как неподходящие кандидаты для перехода к Фонтенциркуляции.

–  –  –

Характеристика основных исследуемых параметров пациентов в периоде наблюдения и выполненных хирургических вмешательств представлены в таблице 5.

Рисунок 4. Свобода от развития неблагоприятного исхода после выполнения ДКПА.

В 28 случаях (21,5%) исход формирования ДКПА был расценен как неблагоприятный. Свобода от развития неблагоприятного исхода составила 83,3%±3,4% в течение первого года наблюдения, 78,0%±4,1% за 4-летний и 73,2%±5,2% - за 8-летний периоды наблюдения (рис. 4).

Оценка прогностических признаков развития неблагоприятного исхода с использованием модели регрессионного анализа Кокса продемонстрировала, что подъем давления в системе ДКПА на каждый 1 мм рт.ст. выше 14 мм рт.ст.

увеличивает риск на 13% (р=0,02), снижение послеоперационного насыщения крови кислородом на 1% менее 84% – на 10% (р0,01), увеличение степени недостаточности на системном АВ-клапане после формирования кавопульмонального анастомоза – более чем в 2 раза (р=0,05). Такой показатель, как послеоперационная ФВ системного желудочка был значимым в однофакторном регрессионном анализе Кокса (р=0,04) и имел тенденцию к статистически достоверной ассоциации с риском неблагоприятного исхода в многофакторной модели (р=0,06). Данные представлены в таблице 6.

–  –  –

В 6 случаях (22,2%) причиной неблагоприятного исхода формирования ДКПА послужил тромбоз системы ДКПА на разных уровнях. Анализ предикторов тромбоза кавопульмонального тракта показал, что возраст пациента менее 6 месяцев (р=0,03), подъем давления в ДКПА (р=0,05) и рост послеоперационной АВ-недостаточности (р=0,02) достоверно увеличивают риск тромбообразования в системе ДКПА (таблица 6).

За период исследовательской работы 47 пациентам (47,5 %) сформирован ПКПА. Еще 45 детей (45,4%) ожидают следующий этап гемодинамической коррекции. Межэтапный период составил от 7 мес. до 11 лет (Ме 36 мес., межквартильный интервал 24 -52 мес.). Возраст на момент операции Фонтена находился в интервале от 1г 11 мес. до 17 лет (Ме 4г 4 мес., нижняя квартиль 3г 10 мес., верхняя квартиль 6л 10 мес.).

Роль сохраненного дополнительного источника легочного кровотока в этапной гемодинамической коррекции.

Оценка послеоперационной летальности не выявила различий между группами (р=0,83): в группе с ДИЛК погибло 5 детей (10,0%), в группе с изолированным ДКПА – четверо пациентов (8,0%). Двум детям (1 – из I группы, 1 – из II группы) в связи с дисфункцией кавопульмональной гемодинамики выполнен демонтаж ДКПА (рис. 5).

Рисунок 5. Схема распределения пациентов по группам.

–  –  –

В течение исследуемого периода погибло трое пациентов из II группы (изолированный ДКПА) во временном промежутке от 1 месяца до 4 лет с момента выписки из стационара. В I группе (сохраненный ДИЛК) в периоде наблюдения летальных исходов не было.

Свобода от развития летального исхода в течение первого года наблюдения в I и II группах составила 89,1%±4,6% и 88,9%±4,7% соответственно. Четырехлетняя выживаемость в группе пациентов с ДИЛК составила 89,1%±4,6%, в группе с изолированным ДКПА 83,7%±6,7%.

Сравнительный анализ выживаемости после формирования ДКПА показал отсутствие достоверной разницы в группах, р=0,53 (рис. 6).

Рисунок 6. Выживаемость пациентов после формирования ДКПА по группам:

I группа – с сохраненным ДИЛК, II группа – с изолированным ДКПА.

Демонтаж ДКПА выполнен 1 пациенту из группы с сохраненным ДИЛК через 3 месяца после операции в связи с несостоятельностью кавопульмональной гемодинамики.

Проведенный сравнительный анализ частоты развития неблагоприятного исхода показал отсутствие достоверной статистической разницы между группами (рис. 7). Так свобода от развития неблагоприятного исхода в течение 1 года в I и II группах составила 85,1%±5,2% и 87,1%±4,9%, в течение четырехлетнего периода – 82,7%±5,6% и 75,1%±7,9% соответственно (р=0,71).

Рисунок 7. Свобода от развития неблагоприятного исхода в периоде наблюдения по группам: I группа – с сохраненным ДИЛК, II группа – с изолированным ДКПА.

–  –  –

Рисунок 8. Частота выполнения ПКПА по группам: I группа – с сохраненным ДИЛК, II группа – с изолированным ДКПА.

Во II группе ПКПА выполнен в 47,5% случаев (n=19), еще 45,0% являются потенциальными кандидатами для процедуры Фонтена. В 2 случаях (5,0%) в периоде наблюдения выявлены высокие показатели среднего давления в ДКПА и легочного сосудистого сопротивления, в 1 (2,5%) – диагностирован тромбоз левой легочной артерии, эти дети отнесены в категорию пациентов, неподходящих для формирования Фонтен-циркуляции.

На рисунке 8 отражен временной период выполнения ПКПА по группам, где видно, что у пациентов II группы (изолированный ДКПА) темп перехода к полной кавопульмональной гемодинамике достоверно выше, чем у пациентов I группы (р0,01). Так, более половины пациентов с изолированным ДКПА подошли к циркуляции Фонтена в течение 36 мес. (55,7%±10,5%), в то время, как в группе с ДИЛК формирование ПКПА в этом временном промежутке выполнено лишь в 10% случаев (10,5%±4,9%). Эти данные обуславливают и различия групп по возрасту (р=0,03), весу (р=0,06) и площади поверхности тела (р=0,04) на момент выполнения ПКПА. Однако по основным послеоперационным показателям, частоте и характеру послеоперационных осложнений и повторных хирургических вмешательств группы достоверно не отличались (таблица 9).

–  –  –

Влияние дополнительного источника легочного кровотока на развитие центрального легочного русла.

При оценке развития центрального легочного русла (рис. 9а-в) в периоде наблюдения отмечено незначительное замедление темпов роста легочных сосудов в группе с ДИЛК, в то время как у пациентов с изолированным ДКПА эта тенденция имеет более выраженный характер.

Гемодинамически значимые большие аортолегочные коллатерали (БАЛК) и легочные артериовенозные мальформации (АВМ) диагностированы в периоде наблюдения у 27,5% пациентов (n=22): БАЛК – 22,5% (n=18), легочные АВМ – 5,0% (n=4). В 12 случаях БАЛК эмболизированы в межэтапном периоде (в I группе n=4, во II группе n=8), шести детям окклюзия аортолегочных коллатералей выполнена непосредственно перед формированием ПКПА (I группа – 2, II группа – 4). Процент выявления БАЛК и легочных АВМ в группах достоверно не различался (р=0,53 и р=0,91 соответственно).

Рисунок 9. Динамика индексов легочного русла по группам в периоде наблюдения: а – индекс Nakata, б – индекс McGoon, в – нижнедолевой индекс.

I группа – с сохраненным ДИЛК; II группа – изолированный ДКПА.

Однако анализ частоты развития коллатерального легочного кровотока с использованием регрессионной модели Кокса показал увеличение риска развития БАЛК и АВМ в 3 раза у пациентов с изолированным ДКПА по сравнению с группой с сохраненным ДИЛК (ОР 3,2; 95% ДИ 1,3-7,8; р=0,01) (рис. 10).

Рисунок 10. Частота выявления БАЛК и легочных АВМ в периоде наблюдения по группам: I группа – с сохраненным ДИЛК; II группа – изолированный ДКПА.

Функциональное состояние системного желудочка и соответствующего атриовентрикулярного клапана в зависимости от наличия или отсутствия дополнительного источника легочного кровотока.

Анализ параметров системного желудочка продемонстрировал, что в группе пациентов с сохраненным ДИЛК (I группа) индекс конечнодиастолического объема (КДО) в периоде наблюдения характеризуется отсутствием какой-либо статистически значимой динамики (рис. 11б), в то время как в группе с изолированным ДКПА (II группа) этот показатель достоверно снижается (р=0,05). Однако при этом ФВ системного желудочка в обеих группах остается удовлетворительной (рис. 11а) и достоверно не различается между этапами (I группа: р=0,10; II группа: р=0,16).

Динамика функции системного АВ-клапана оценивалась с помощью сравнения данных послеоперационного скрининга и в периоде наблюдения (рис. 12). Полученные результаты также не выявили статистически достоверного роста недостаточности на системном АВ-клапане в группах за время наблюдения (I группа: р=0,17; II группа: р=0,43).

Рисунок 11. Динамика ФВ системного желудочка (а) и индекса КДО (б) по группам в периоде наблюдения. I группа – с сохраненным ДИЛК; II группа – изолированный ДКПА.

Однако, у трех пациентов диагностировано прогрессирование АВнедостаточности до III степени (1 пациент из группы с ДИЛК; 2 – из группы с изолированным ДКПА). В одном случае (пациент из II группы) пластика системного АВ-клапана выполнена в межэтапном периоде, в двух других случаях АВ-недостаточность скорригирована при формировании ПКПА.

Рисунок 12. Динамика регургитации на системном АВ-клапане в периоде наблюдения по группам. I группа – с сохраненным ДИЛК; II группа – изолированный ДКПА.

ВЫВОДЫ

1. Выживаемость пациентов после формирования ДКПА и свобода от развития неблагоприятного исхода составляет 86% и 83% в течение первого года, 84% и 78% за четырехлетний период наблюдения соответственно.

2. Риск развития неблагоприятного исхода увеличивается на 13% при подъеме среднего давления в ДКПА на каждый 1 мм рт.ст. выше 14 мм рт.ст., на 10% при снижении послеоперационного насыщения крови кислородом на 1% ниже 84%, в 2 раза при росте регургитации на системном АВ-клапане до величины II степени.

3. Сохраненный ДИЛК, контролируемый уровнем давления в кавопульмональном тракте 16 мм рт.ст., не влияет на выживаемость пациентов после формирования ДКПА (р=0,53) и частоту развития неблагоприятного исхода (р=0,71).

4. Обеспечивая лучшее насыщение крови кислородом по сравнению с изолированным ДКПА как в раннем, так и отдаленном периодах наблюдения (р0,01), ДИЛК дает возможность в ряде случаев отсрочить формирование ПКПА.

5. ДИЛК способствует поддержанию темпов роста легочных сосудов и достоверно снижает риск развития коллатерального легочного кровотока (р=0,01).

6. Сохраненный ДИЛК не оказывает отрицательного влияния на систолическую функцию системного желудочка (р=0,10) и степень недостаточности соответствующего АВ-клапана (р=0,17).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Критериями эффективного функционирования двунаправленного кавопульмонального анастомоза являются среднее давление в легочных артериях 14 мм рт.ст., послеоперационное насыщение крови кислородом 84%.

2. Показанием к формированию дополнительного источника легочного кровотока является интраоперационное снижение насыщения крови кислородом 80% после наложения кавопульмонального анастомоза.

3. Дополнительный легочный кровоток формируется под контролем уровня давления в кавопульмональном тракте 16 мм рт.ст.

4. При подъеме давления в ДКПА 16 мм рт.ст. необходимо выполнить дозированное суживание ДИЛК.

5. При недостаточном развитии легочного русла на момент формирования двунаправленного кавопульмонального анастомоза (индекс Nakata

250) должен быть рассмотрен вариант сохранения дополнительного легочного кровотока.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Всего опубликовано 11 работ.

Работы, опубликованные в отечественных ведущих научных журналах и изданиях, определенных в действующем перечне ВАК.

1. Гемодинамическая коррекция унивентрикулярных пороков сердца: роль дополнительных источников легочного кровотока / Горбатых Ю.Н., Ничай Н.Р., Зайцев Г.С., Латыпов А.К., Новикова М.А., Жалнина Е.В., Синельников Ю.С., Струнин О.В. // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2012. с. 21-26.

2. Анализ факторов, влияющих на результаты хирургической коррекции унивентрикулярных ВПС / Ничай Н.Р., Горбатых Ю.Н., Караськов А.М., Горбатых А.В., Омельченко А.Ю., Новикова М.А. // Бюллетень НЦССХ им.

А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». – 2013. – Том 14.

№6. – с. 61-71.

3. Факторы риска летальности и несостоятельности кавопульмональной гемодинамики у пациентов, перенесших формирование двунаправленного кавопульмонального анастомоза / Ничай Н.Р., Горбатых Ю.Н., Сойнов И.А., Горбатых А.В., Войтов А.В., Новикова М.А., Иванцов С.Н., БогачевПрокофьев А.В. // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2015. - №3.

– с. 26-35.

Работы, опубликованные в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов.

4. Ничай Н.Р. Влияние дополнительных источников легочного кровотока на результаты операции Фонтена / Ничай Н.Р., Горбатых Ю.Н., Зайцев Г.С., Новикова М.А., Горбатых А.В. // XVI Ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых 20-22 мая 2012г., Москва, Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 13. № 3. С 4.

5. Горбатых Ю.Н. Анализ результатов хирургической коррекции унивентрикулярных ВПС / Горбатых Ю.Н., Ничай Н.Р., Омельченко А.Ю., Зайцев Г.С., Горбатых А.В., Новикова М.А. // XVIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. III Международная конференция «История сердечно-сосудистой хирургии» (к 90-летию В.И. Бураковского), 25-28 ноября 2012, Москва, Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 13. № 6. С.

10.

6. Nichay N. The role of preserved additional pulmonary blood flow in bidirectional Glenn procedure outcome / N. Nichay,Y. Gorbatykh,A. Gorbatykh, M. Novikova,A.

Omelchenko // The 62nd International Congress of the European Society of Cardiovascular and Endovascular Surgery ESCVS. April 11-13, 2013, Regensburg, Germany. The Journal of Cardiovascular Surgery. Vol. 54. Suppl. 1 to No. 2. P. 92.

7. Ничай Н.Р. Роль сохраненного дополнительного источника легочного кровотока при формировании ДКПА / Ничай Н.Р. // XVII Ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 19-21 мая 2013г., Москва.

Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 14. № 3. С. 171.

8. Ничай Н.Р. Модификация легочного кровотока у пациентов с унивентрикулярной гемодинамикой / Ничай Н.Р., Горбатых Ю.Н., Горбатых А.В., Новикова М.А. // XIX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 24-27 ноября 2013, Москва. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 14. № 6. С. 6

9. Ничай Н.Р. Атрезия трикуспидального клапана: результаты унивентрикулярной коррекции / Ничай Н.Р., Горбатых Ю.Н., Омельченко А.Ю., Новикова М.А. // XIX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 24-27 ноября 2013, Москва. «Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 14. № 6. С. 10

10. Ничай Н.Р. Развитие центрального легочного русла на этапах гемодинамической коррекции унивентрикулярных ВПС / Ничай Н.Р., Горбатых Ю.Н., Горбатых А.В., Новикова М.А. // XIX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 24-27 ноября 2013, Москва. «Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 14. № 6. С. 14

11. N. Nichay Outcomes after bidirectional cavo-pulmonary anastomosis: a single center study / N. Nichay,Y. Gorbatykh, A. Gorbatykh, A. Omelchenko // The 63rd International Congress of the European Society of Cardiovascular and Endovascular Surgery ESCVS, April 24-27, 2014, Nice, France. The Journal of Cardiovascular Surgery. Vol. 55. Suppl. 2 to No. 2. Р. 25.

Похожие работы:

«1 См.: Фармаковский С.ГТ. Горнозаводские дела Урала. С. 14 16 См.: Весновский В.А. Рабочий вопрос на Урале. Екатеринбург, 1897. С. 23 1 Сигов И.С. Народ и посессионные владения на Урале. С. 202 A.B. Жук (ИИиА УрО РАН) РАДИОСВЯЗЬ УРАЛА В 1930-2000-е гг.: СОЗДАНИЕ, РАЗВИТИЕ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИ...»

«РЕД: 02 PA 7.5.1 PROGRAMA ANALITIC ДАТА: 20.12.2013 (АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА) СТР. 1/5 "УТВЕРЖДЕН" "УТВЕРЖДЕН" На заседании Совета На заседании кафедры Факультетa_ Социальной медицины и Манаджмента, Универс...»

«1 Предупреждение Некоторые люди подвержены эпилептическим приступам, и мерцающий свет большой интенсивности или частая смена контрастных цветов могут вызывать у них мышечные судороги и потерю сознания. Яркий,...»

«iш 0802175 Самарский Государственный Медицинский Университет САМАРСКИЙ БАНК ТКАНЕЙ БИОИМПЛАНТАТЫ ЛИОПЛАСТ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОИМПЛАНТАТОВ ЛИОПЛАСТ СТОМАТОЛОГИЯ В стоматологии биоимпантаты Лиопласт используются с целью восстановления уча...»

«Official Catalogue 2 d I nternational Specialized Exhibition of Medicine in the Republic of Uzbekistan 2-я Международная Специализированная Выставка Медицины в Республике Узбекистан...»

«ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного препарата для медицинского применения ТВИНСТА® Регистрационный номер: ЛП-002012 Торговое название: ТВИНСТА Группировочное название: амлодипин + телмисартан Химическое название: 3-этилового эфира 5-метиленового (4RS)-2-[(2аминоэтокси)метил]-6-метил-4(2-хлорфенил)1,...»

«Аюрведическая фармакология Основы Семь категорий аюрведы Дравйа (субстанция) 1. Гуна (свойство) 2. Раса 3. Вирйа 4. Випака 5. Прабхава 6. Карма (действие) 7. Дравйагунавигняна – естественная наука Дравйагунавигняна это наука лечения. Она не была развита спонтанно. Эта наука постепенно развивалась сквозь в...»

«стративном отношении земскому начальнику, а в хозяйственном и в учебном – Корочанской уездной земской управе. Открыта она была, очевидно, в 1865-66 учебном году по введенной в 1864 году земской реформе. С начала она помещалась в старом здании (теперь здание Радьковской начальной школы). Тогда...»








 
2017 www.kniga.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.