WWW.KNIGA.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Онлайн материалы
 

«Нозокомиальная пневмония в ОИТ: современный взгляд на профилактику и лечение. НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко Москва, 27 мая 2017 г. Кузьков В. В., д. м. н. ...»

Нозокомиальная пневмония в ОИТ:

современный взгляд

на профилактику и лечение…

НИИ нейрохирургии

им. Н. Н. Бурденко

Москва, 27 мая 2017 г.

Кузьков В. В., д. м. н.

Кафедра анестезиологии и

реаниматологии СГМУ.

Архангельск, 2017 г.

Нозокомиальная пневмония и ВАП

Классификация

ПНЕВМОНИЯ

Госпитальная и ассоц. с мед. Вентилятор-ассоциированная

Внебольничная (CAP)

помощью (HAP / HCAP) (VAP)

• В ОИТ может встречаться все три 1. Если подумать, то правильнее

1. Пациенты вне ОИТ.

называть «ассоциированная типа пневмонии! 2. Незаинтубированные с интубацией пневмония»

пациенты ОИТ. (IAP).

• Принципы профилактики и в меньшей степени

1. Более 48 часов в стационаре! 1. Более 48 часов на ИВЛ.

лечения ВАП и

2. Риск мультирезистентных 2. Более 48 часов госпитальной возбудителей. заинтубирован.

пневмонии могут 3. Амбулаторный эффект? 3. Но: неинвазианая ИВЛ?

отличаться!

Нозокомиальная пневмония и ВАП Микробиология НП/ВАП: зависит от длительности госпитализации / ИВЛ!

РАННЯЯ ПОЗДНЯЯ

3–5 суток?

менее 3 суток ИВЛ/ОИТ более 5 суток ИВЛ/ОИТ Госпитальную пневмонию/ВАП могут вызвать как возбудители, носителем которых являлся пациент, так и привнесенные извне… Нозокомиальная пневмония и ВАП Проблемные возбудители, рассмотренные в рекомендациях…



ВОЗБУДИТЕЛЬ

S. Aureus Продуценты CRE P. aerugenosa Acinetobacter spp.

(MRSA) ESBL (карбапенем уст.) Нозокомиальная пневмония и ВАП Шкала CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

• Разработана специально для диагностики нозокомиальной пневмонии, но обладает низкой чувствительностью и специфичностью.

• Модифицированная версия этой шкалы может быть использована для оценки адекватности антибактериальной терапии.

• Более 6 баллов при первоначальной оценке по этой шкале указывает на внутрибольничную пневмонию (клиническое улучшение ожидается не ранее, чем через 48–72 ч).

• Наиболее ценным предиктором ответа пациента на антибактериальную терапию является улучшение PaO2/FiO2 (к третьим суткам).

Нозокомиальная пневмония и ВАП Патогенез НП/ВАП Появление колоний микроорганизмов полости рта на стенках трубки и образование биопленок: катаральный процесс!!!

Пневмония, ассоциированная с интубацией!?

Нозокомиальная пневмония и ВАП

1. Профилактика: предупреждение колонизации

• Гигиена рук персонала и кожи пациента (частое мытье и обработка спиртосодержащим антисептиком).

• Гигиена полости рта (хлоргексидин 0,05–0,12%). Рот и глотание? Чистка зубов (раз в 8 часов). Помощь родственников!

• Отказ от использования антацидов у больных получающих энтеральное питание. «Мягкие» антациды»?!

• Селективная деконтаминация полости рта и ЖКТ.

• Использование пробиотиков (Lactobacillus rhamnosus GG) (?) Нозокомиальная пневмония и ВАП

1. Профилактика: предупреждение колонизации инт. трубок

Покрытые интубационные трубки:

• Импрегнация серебром («олигодинамическое покрытие»).

• Покрытие хлоргексидином.

• Фотодинамическое покрытие (напр., бенгальский розовый).

Нозокомиальная пневмония и ВАП

2. Профилактика: предупреждение аспирации





• Приподнятое положение головного конца кровати (30–45°).

• Контроль давления в манжете! Давление должно быть не ниже 30 мм рт. ст. (30–60 мм рт. ст.). Мониторинг давления?

• Отказ от зондов и наложение навесной гастростомы/энтеростомы пациентам, у которых ожидаемая длительность ИВЛ будет высока?

• Санация надманжеточного пространства.

Непрерывная аспирация.

Нозокомиальная пневмония и ВАП

2. Профилактика: санация надманжеточного пространства

• Длительность пребывания пациента в отделении ОРИТ сокращается на 3 дня.

• Продолжительность ИВЛ уменьшается на 2 дня.

• Срок развития пневмонии отодвигается на 7 дней.

• Риск развития вентиляторассоциированной пневмонии уменьшается на 50%.

Нозокомиальная пневмония и ВАП Профилактика: трубки с конической манжетой (tapered cuff) Появление трубок с конической манжетой (tapered cuff) серьезно уменьшило риск утечки через «микроскладки», травматизацию трахеи и лучшее соответствие размерам трахеи («пояс обжатия»).

Нозокомиальная пневмония и ВАП Профилактика: комбинированные «реанимационные» трубки

–  –  –

• И вновь: гигиена рук (частое мытье и обработка спиртосодержащим антисептиком).

• Санация строго по потребности. Закрытые системы для санации. По возможности не использовать растворы!

• Фильтры тепловлагообменники. Возможен ли отказ от систем активного увлажнения («водяная баня»)?

• Смена контура аппарата ИВЛ не чаще чем раз в двое суток.

Нозокомиальная пневмония и ВАП

3. Профилактика: барьерные приемы: закрытые систем для санации Нозокомиальная пневмония и ВАП

4. Профилактика: прочие приемы

• Отказ от применения бронхолитиков без специальных показаний. Не улучшают течение ОРДС! Могут нарушать эвакуацию мокроты!

• Стероиды и блокаторы протонной помпы увеличивают риск пневмонии!

• Ранняя трахеостомия!?

• Применение протоколов прекращения ИВЛ. Прерывание седации один раз в день в 10:00 и оценка неврологического статуса (?).

Раннее отлучение.

Нозокомиальная пневмония и ВАП Нужна ли ранняя трахеостомия?

• Обычно не ранее двух недель.

• Ранняя ТС не влияет на летальность.

• Но ранняя ТС может снижать риск ВАП!

Нозокомиальная пневмония и ВАП Терапия НП/ВАП: последние рекомендации IDSA (2016 г.) Нозокомиальная пневмония и ВАП Клинические рекомендации IDSA | ATS 2016

• Внутрибольничная (HCAP, ассоциированная с оказанием медицинской помощи) пневмония не связана с ИВЛ!

• Вентилятор-ассоциированная пневмония (VAP) или пневмония ассоциированная с интубацией (IAP?).

• В каждом ЛПУ должны быть разработаны антибиотикограммы для оптимизации выбора эмпирической антибиотикотерапии.

Нозокомиальная пневмония и ВАП Рекомендации IDSA/ATS 2016 — диагностика

–  –  –

Предлагается неинвазивный забор образцов с выполнением

1. полуколичественной культуры для диагностики ВАП, нежели Слаб. Низкое инвазивные методы и неинвазивные с количественной культурой

–  –  –

Неинвазивные методы забора респираторных образцов:

• Спонтанное откашливание.

• Индукция отделения мокроты.

• Назотрахеальная аспирация (отсутствие кооперации со стороны пациента).

Нозокомиальная пневмония и ВАП Рекомендации IDSA/ATS 2016 — биомаркеры и шкала CPIS

–  –  –

При принятии решения о начале АБТ у пациентов с подозрением на

1. ВБП/ВАП рекомендуется изолированное использование клинических Сильн. Умеренное критериев, нежели исследование прокальцитонина (PCT).

При принятии решения о начале АБТ у пациентов с подозрением на

2. ВБП/ВАП рекомендуется изолированное использование клинических Сильн. Умеренное критериев, нежели результаты анализа жидкости БАЛ на sTREM При принятии решения о начале АБТ у пациентов с подозрением на

3. ВБП/ВАП рекомендуется изолированное использование клинических Слаб. Низкое критериев, нежели оценка C-реактивного белка При принятии решения о начале АБТ у пациентов с подозрением на

4. ВБП/ВАП рекомендуется изолированное использование клинических Слаб. Низкое критериев, нежели комбинированная оценка критериев и шкалы CPIS sTREM-1 — растворимый триггерный рецептор, выделяемый миелоидными клетками.

Нозокомиальная пневмония и ВАП IDSA/ATS 2016 — вентилятор-ассоциированный трахеобронхит (ВАТ / VAT)

–  –  –

• Увы, трахеобронхит не всегда легко отличить от пневмонии, симптомы во многом схожи?

• Повышение температуры, гнойная мокрота, иногда бронхообструкция и нарушение газообмена…

• Взвешенная оценка: шкала CPIS, РКТ и УЗИ легких (консолидации)?

• Ингаляционные препараты, особенно при резистентном возбудителе?

Нозокомиальная пневмония и ВАП Рекомендации IDSA/ATS 2016 — факторы риска мультирезистентных возбудителей… Факторы риска ВАП, вызванной резистентными возбудителями

• Предшествующее использование антибиотиков в последние три месяца (90 суток)

• Септические шок в период диагностики

• ОРДС, предшествующий ВАП

• Госпитализация 5 суток перед развитием ВАП

• Вновь возникшая потребность в заместительной почечной терапии перед развитием ВАП Факторы риска ВАП, вызванной мультирезистентными м/о

• Предшествующее использование антибиотиков в последние три месяца (90 суток) Факторы риска ВАП / ВБП, вызванной MRSA

• Предшествующее использование антибиотиков в последние три месяца (90 суток) Факторы риска ВАП / ВБП, вызванной полирезистентной Pseudomonas aerugenosa

• Предшествующее использование антибиотиков в последние три месяца (90 суток) Нозокомиальная пневмония и ВАП Рекомендации IDSA/ATS 2016 — начальная терапия ВАП и ВБП (1)

–  –  –

Регулярное исследование и представление антибиотикограммы для всех ЛПУ, в идеале, специфичной для имеющейся группы пациентов ОИТ Рекомендуется подбор эмпирической терапии на основании локальной распространенности патогенов и их чувствительности У пациентов с подозрением на ВАП рекомендуется покрытие S.

1. aureus, P. aerugenosa и прочих Гр- бактерий при всех Сильн. Низкое эмпирических режимах Нозокомиальная пневмония и ВАП Антибиотикотерапия НП/ВАП

• До сих пор нет ясности, нужна ли повсеместно комбинированная терапия или монотерапия?

• Превосходят ли карбопенемы прочие препараты для стартовой эмпирической терапии?

• IDSA 2016: «…снижение избыточного использования двойной антибиотикотерапии Грамотрицательных инфекций и эмпирического перекрытия метициллин-резистентного стафилококка (MRSA)…»

Нозокомиальная пневмония и ВАП Рекомендации IDSA/ATS 2016 — начальная терапия ВАП и ВБП: S. aureus

–  –  –

Оксациллин, нафциллин или цефазолин предпочтительные антибиотики для лечения подтвержденной инфекции, вызванной MSSA, но не включаются в схему эмпирического лечения… Нозокомиальная пневмония и ВАП Рекомендации IDSA/ATS 2016 — начальная терапия ВАП и ВБП: P. aerugenosa

–  –  –

У пациентов со структурным поражением легких повышающим риск Грамотрицательных инфекций (бронхоэктазы или муковисцидоз) рекомендована комбинация двух антисинегнойных препаратов… Нозокомиальная пневмония и ВАП Рекомендации IDSA/ATS 2016 — начальная эпическая терапия ВАП и ВБП

–  –  –

• Частота с которой обновляется структура патогенов и их антибиотикорезистентность должна быть определена учреждением.

• Необходимо рассмотреть скорость смены, ресурсы и доступный для анализа объем данных.

Нозокомиальная пневмония и ВАП Какие антибиотики используются у пациентов с НП (не ВАП): S. aureus

–  –  –

• Компромисс между полным перекрытием возможных возбудителей и проблемами АБТ (клостридиальный колит, резистентность и стоимость!).

• При структурном поражении (ХОБЛ), повышающем риск Грамотрицательной инфекции, рекомендуется назначение двух противосинегнойных препаратов. Окраска по Граму!

Нозокомиальная пневмония и ВАП Фармакокинетика и фармакодинамика при назначении АБТ

–  –  –

Рекомендация подчеркивает высокую ценность улучшения клинических исходов за счет оптимизации терапии, но уделяет меньше внимания риску осложнений и стоимости.

• Подбор по массе тела (гидрофильные препараты)?

• Продленная и непрерывная инфузия? Увеличение кратности введения?

• Оценка концентрации в плазме?

Нозокомиальная пневмония и ВАП Ингаляционная антибиотикотерапия

–  –  –

• Сочетанная терапия лучше, чем только системная АБТ.

• Целесообразно рассматривать дополнительную ингаляционную АБТ как последний метод лечения для пациентов, уже не отвечающих на системную АБТ. Независимо от того, является ли м/о мультирезистентным или нет.

• Рекомендация преследует цель улучшения клинических исходов и в меньшей степени учитывает риски и стоимость.

Нозокомиальная пневмония и ВАП Длительность антибиотикотерапии

–  –  –

У пациентов с ВАП рекомендуется курс

1. антибактериальной терапии продолжительностью 7 Сильная Умеренное дней, нежели более длительные курсы

• IDSA 2016: рекомендуется короткий курс антибиотикотерапии для большинства пациентов с НП/ВАП независимо от этиологии, а также деэскалация АБТ.

Похожие работы:

«УДК 614.253 Назарова Г. И. Студент Башкирский Государственный Университет Россия, г.Уфа СОЦИОМЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ И ЭТИКА Аннотация: Статья посвящена изучению актуальной проблемы клинической медицины и деонтологии. В статье приводится анализ проблемы социомедицинкой деонтологии и этики. Ра...»

«1. Цели и задачи дисциплины Радиотерапия: Цель: практическая подготовка, систематизация, обновление, расширение знаний по радиотерапии, необходимых специалисту при выполнении профессиональных обязанностей по специальности "Онкология". З...»

«Научно-практическая конференция "Крымская рапсодия. Музыка радиологии России"Организаторы: Министерство здравоохранения Республики Крым, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского", Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, кафедра луч...»

«10 2004 ВЕСТНИК ВолГМУ ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 1 (29) Главный редактор В. И. Петров, академик РАМН Зам. главного редактора М. Е. Стаценко, профессор ЯНВАРЬ– РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ МАР...»

«Основные принципы гигиены ротовой полости. Роль слюны Яковлева П.О., Ерышкина Ю.В. Тюменский государственный медицинский университет министерства здравоохранения Российской Федерации Basic principles of oral hygiene. The role of saliva Yako...»

«УДК 615.036.8 ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВАКЦИНЫ "ПСЕВДОВАК" В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ, ИНФИЦИРОВАНННЫМ PSEUDOMONAS AERUGINOSA, УСТОЙЧИВОЙ К АМИКАЦИНУ Шариков Б.А.1, Грекова Н.М.1, Шишменцев Н.Б.2, Лебедева Ю.В.1 ГБОУ ВПО "Южно-У...»

«РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ КОНТАКТНЫМ ДЕРМАТИТОМ Москва 2015 Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю Дерматовенерол...»








 
2017 www.kniga.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.