WWW.KNIGA.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Онлайн материалы
 

«Рекомендован Государственным образовательным учреждением «Всероссийский учебно научно методический центр по непрерывному ...»

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ

В НЕВРОЛОГИИ

Учебник

для средних медицинских учебных заведений

Под редакцией А. М. Спринца

Рекомендован Государственным образовательным учреждением

«Всероссийский учебно научно методический центр

по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию

Минздрава России» в качестве учебника

для студентов средних медицинских учебных заведений

Санкт Петербург

СпецЛит

УДК 616.8

С33

А в т о р ы:

Спринц Анатолий Михайлович — преподаватель высшей категории, доктор медицинских наук Сергеева Гульнур Наилевна — преподаватель высшей категории ФГБОУ СПО «Санкт Петербургский медико технический колледж ФМБА России», кандидат медицинских наук Гольдблат Юрий Вильгельмович — врач высшей категории физиотера певтического отделения Санкт Петербургского психоневрологического научно исследовательского института им. В. М. Бехтерева, кандидат медицинских наук Михайлов Владимир Алексеевич — научный руководитель отделения реабилитации психоневрологических больных Санкт Петербургского психо неврологического института им. В. М. Бехтерева, доктор медицинских наук Филиппова Инна Николаевна — преподаватель высшей категории Санкт Петербургского ГБОУ СПО «Медицинский техникум № 9»

Иванова Ольга Пантелеевна — преподаватель высшей категории Санкт Петербургского ГБОУ СПО «Медицинский колледж № 2»



И л л ю с т р а ц и и: И. Ю. Сергеева, Р. А. Цуранова Сестринская помощь в неврологии : учебник для сред С33 них медицинских учебных заведений / А. М. Спринц [и др.] ;

под ред. А. М. Спринца. — СПб. : СпецЛит, 2014. — 415 с. : ил.

ISBN 978 5 299 00579 0 По информационной составляющей учебник в большинстве глав соответствует ранее выпущенному изданию «Нервные болезни». Однако настоящее издание выполнено в соответствии с Федеральным государствен ным образовательным стандартом среднего профессионального образования по специальности 060501 «Сестринское дело», утвержденным 12.11.2009 г.

Основная цель учебника — достижение студентами средних медицинских учебных заведений необходимого уровня профессиональной компетенции:

знаний и умений при уходе за пациентами с заболеваниями нервной сис темы, в профилактике последних и оказании доврачебной помощи при неот ложных и экстремальных состояниях.

Учебник предназначен для студентов и преподавателей медицинских училищ и колледжей, как при базовой, так и углубленной подготовке. Будет полезен также медсестрам, работающим в неврологии в амбулаторных и ста ционарных учреждениях, здравпунктах или медико санитарных частях.

УДК 616.8

–  –  –

АКТГ — адренокортикотропный гормон АХ — ацетилхолин АХЭ — антихолинэстеразные средства БАС — боковой амиотрофический склероз ВСД — вегетативно сосудистая дистония ВЧГ — внутричерепная гипертензия ВЧД — внутричерепное давление ГАМК — гамма аминомасляная кислота ГЭБ — гематоэнцефалический барьер ДДТ — дихлордефинилтрихлорметилметан ДЭ — дисциркулярная энцефалопатия ИВЛ — искусственная вентиляция легких КТ — компьютерная томография КОМТ — катехол O метилтрансфераза к/с — колебаний в секунду ЛП — люмбальная пункция ЛФК — лечебная физкультура МДБ — мультидисциплинарная бригада МРТ — магнитно резонансная томография МТА — миелинотоксическая активность НПНКМ — начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга ОНМК — острые нарушения мозгового кровообращения ОЭТ — однофотонная эмиссионная томография ПДС — позвоночно двигательные сегменты ПК — профессиональные компетенции ПМ — профессиональные модули ПНМК — преходящие нарушения мозгового кровообращения ПНП — полиневропатии ПРНП — полирадикулоневропатии ПЭП — перинатальная энцефалопатия ПЭТ — позитронно эмиссионная томография РС — рассеянный склероз РЭГ — реоэнцефалография СМ — спинной мозг СМЖ — спинномозговая жидкость СМТ — синусоидальные модулированные токи ТА — точки акупунктуры ТИА — транзиторные ишемические атаки ТСК — трансплантация стволовых клеток УЗИ — ультразвуковое исследование ФГОС — Федеральный государственный образовательный стандарт ХВДП — хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропа тия ХПЗГМ — хронические прогрессирующие заболевания головного мозга ЦНС — центральная нервная система ЦСЖ — цереброспинальная жидкость ЧМТ — черепно мозговая травма ЧДД — частота дыхательных движений ЭМГ — электромиография (электромиограмма) ЭхоЭГ — эхоэнцефалография ЭЭГ — электроэнцефалография

ПРЕДИСЛОВИЕ

Хотя учебник носит название «Сестринская помощь в неврологии», что со ответствует названию дисциплины в программах образовательных учреждений, большинство информационного материала взято из последнего 3 го издания учебника «Нервные болезни».

Создание учебника «Сестринская помощь в неврологии» диктовалось содер жанием Федерального государственного образовательного стандарта (ФГОС) по специальности «Сестринское дело», введенного в действие 12.11.2009 г. приказом Министра здравоохранения и соцразвития. Упомянутый стандарт, а также «Примерная программа профессионального модуля» (ПМ), разработанного в Санкт Петербурге в 2011 г., определяли во многом и структуру нашего учебни ка, особенно при изложении отдельных заболеваний нервной системы.

Болезни нервной системы у населения России являются одной из наиболее распространенных и частых причин летальных исходов и инвалидизации. Это касается в первую очередь инсультов и травматических заболеваний нервной системы, онкологических заболеваний, эпилепсии, рассеянного склероза. Весь ма большое число людей среднего и молодого возраста теряют работоспособ ность вследствие остеохондроза и связанной с ним патологии нервной системы.

Все эти обстоятельства требуют улучшения качества обучения неврологии мед работников среднего звена.

По прежнему актуальным для медработников среднего звена является зна ние сестринского процесса. Работа в неврологической клинике требует от меди цинской сестры, специалиста по уходу, достижения профессиональной компе тенции (ПК), разносторонних знаний и умений. В частности, осуществлять пер вичную и вторичную профилактику заболеваний нервной системы (ПМ 01 ФГОС); оказывать доврачебную неотложную помощь (ПМ 03), владеть разно образными приемами реабилитации, а также некоторыми приемами примене ния нетрадиционных (нелекарственных) методов лечения.

Учебник содержит 23 главы, Приложение (сводную таблицу) «Наиболее часто встречающиеся неотложные состояния в неврологической практике», а также терминологический словарь и перечень рекомендуемой литературы;

традиционно он разделен на общую и специальные части. Кроме того, в соот ветствии с вышеупомянутым стандартом выделены обязательные для обучения и вариативные части (около 30 % материала). Сохранение в учебной программе глав и разделов вариативной части определяется выбором преподавателя с уче том, например, региональных и временных особенностей.

Общая часть учебника содержит необходимые сведения по анатомии и фи зиологии нервной системы, симптоматологии и синдромологии нервных болез ней, об основных методах обследования пациентов, о сестринском процессе.

Сюда включены необходимые для медсестер данные об эргономике. Для прида ния обучению в неврологии определенной логичности и завершенности соблю дается последовательность глав: «Анатомо физиологический очерк», «Симпто матология и синдромология нервных болезней», «Лабораторные и инструмен тальные методы исследования неврологических больных», «Основы эргономи ки», «Сестринский процесс в неврологии».

В специальной части последовательно приводятся данные об этиопатогене зе определенных заболеваний нервной системы и их профилактике. Далее — о клинической картине, течении, прогнозе, терапии распространенных невроло гических заболеваний и методах реабилитации пациентов; о сестринском про цессе при определенных заболеваниях. При этом использована «Международ ная классификация болезней» (10 й пересмотр). Приводятся данные о новых препаратах, недавно вошедших в неврологическую практику. Данные об основ ных распространенных неврологических заболеваниях изложены в одинаковой последовательности: этиология, патогенез, клиническая картина, профилакти ческие мероприятия, лечебно диагностические мероприятия, реабилитация, неотложные состояния, доврачебная помощь при них (ПМ 03), сестринский процесс.

Весьма важной является глава 23 «Немедикаментозные методы лечения в неврологической практике». Данные методы в неврологии представлены так широко, как ни в одной другой отрасли медицины. Кроме того, зачастую сведе ния о том, что при той или иной болезни применяются, например, физиотера пия, массаж, акупунктура, студентами запоминаются механически без представ ления о целях и условиях их проведения. Наш учебник восполняет этот недостаток. С введением упомянутой главы наш учебник может быть использо ван при преподавании смежных дисциплин, таких как «Физиотерапия»

и «Массаж».

В отдельную таблицу сведены данные о неотложной доврачебной помощи для лучшего усвоения весьма важного материала.

Авторы рассчитывают на интерес преподавателей средних медицинских учебных заведений и действующих медсестер к новому учебнику и будут благо дарны за любые критические замечания.

ОБЩАЯ ЧАСТЬ ГЛАВА 1 ПРЕДМЕТ «НЕВРОЛОГИЯ»

И ЕЕ СВЯЗЬ С ДРУГИМИ МЕДИЦИНСКИМИ

ДИСЦИПЛИНАМИ. ОРГАНИЗАЦИЯ

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ

Неврологию определяют как науку о нервной системе челове ка в норме и патологии. Она включает в себя нейроанатомию и ней рофизиологию (науки о строении и функциях нервной системы) и, что представляет специальный интерес для студентов средних медицинских учебных заведений (как и высших), включает в себя невропатологию — науку о болезнях нервной системы (причинах и механизмах возникновения, симптомах и лечении). Освоение невропатологии без знания строения и функций нервной систе мы — немыслимо. Отдельной отраслью, также входящей в невроло гию, является — нейрохирургия, которая рассматривает оперативное лечение болезней нервной системы.

Невропатология изучает те болезни нервной системы, которые выражаются в расстройствах нормальных движений и их координа ции; расстройствах чувствительности, рефлексов, функционирова ния органов чувств и речи. Все расстройства, изучаемые невропато логией, можно увидеть, услышать или измерить. В этом основное отличие невропатологии от смежной науки — психиатрии, где не посредственное чувственное восприятие расстройств (например, галлюцинаций или нарушений мышления) невозможно, и данные о пациенте получают путем наблюдений с соответствующими умо заключениями и путем опроса пациентов и/или их близких.

Невропатология тесно связана не только с психиатрией, а и с целым рядом других медицинских дисциплин, и это неудивитель но, учитывая интегративную функцию нервной системы, ее контро лирующее воздействие на деятельность всего организма. Импульса ция в нервную систему идет от всех внутренних органов, в том чис ле при изменении их деятельности. Поражение ряда отделов го ловного и спинного мозга сказывается на работе сердца, легких, выделительных органов, желез внутренней секреции (например, при опухолях мозга); часто изменения нервной системы и внутрен них органов идут параллельно (например, атеросклероз поражает как сосуды мозга, так и коронарные и другие сосуды; ведет как к инфарктам, так и к инсультам, и иногда к возникновению паркин сонизма). Наконец, при неврологических наследственных заболева ниях генные изменения могут вести к «сцепленным» поражениям нервной ткани и ряда других, например кожи, печеночной ткани.

Таким образом, как и врач невролог, фельдшер и медсестра, ра ботающие в неврологии и осуществляющие квалифицированный уход за пациентами, должны быть широко образованными специа листами. Они обязаны уметь оказывать помощь, в том числе неот ложную, при целом ряде патологических состояниях, в том числе не относящихся к неврологическим.

Так, при воспалительных заболеваниях нервной системы сред ний медперсонал должен сочетать навыки ухода за неврологиче скими и инфекционными больными; при полиневропатиях, обус ловленных диабетом, уметь осуществлять специфический уход за пациентами с этим достаточно тяжелым заболеванием; у больных с атеросклерозом уметь, помимо неврологического ухода, постоян но следить за функцией сердечно сосудистой системы; у пациентов с травмами головного мозга уметь осуществлять неотложные меро приятия в остром периоде и реабилитационные в отдаленном.

Можно привести еще ряд подобных примеров.

Заболевания, изучаемые в курсе неврологии, весьма распро странены. Достаточно упомянуть инсульты, эпилепсию, паркинсо низм, болезни периферической нервной системы. Ряд из них пред ставляет опасность для жизни пациентов (например, те же инсуль ты, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз). Дру гие могут вести к глубокой инвалидизации, ухудшать качество жизни пациентов. Велика роль специалиста со средним медицин ским образованием в первичной и вторичной профилактике нерв ных болезней. Напомним, что, согласно «Федеральному государст венному стандарту» от 12.11.2009 г., один из объектов деятельно сти специалистов со средним медицинским образованием — здо ровое население, а обязанность этих специалистов — обучение населения здоровому образу жизни, организация занятий в «Шко лах здоровья» и диспансеризация населения.

Организация неврологической помощи в России (в отли чие от психиатрической) мало отличается от принятой в терапии и других сферах медицины. Помощь пациентам оказывается в рай онных поликлиниках (85% пациентов) и в неврологических отде лениях стационаров (15%), а также в некоторых научно исследо вательских учреждениях (например, институт неврологии АМН в Москве, психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева в Санкт Петербурге). В ряде крупных стационаров, госпиталей и институтов неврологические отделения специализированы: напри мер, для лечения сосудистых заболеваний мозга, эпилепсии; невро логической реабилитации. Как отдельные функциональные едини цы работают нейрохирургические отделения. Специализированны ми нередко являются санатории для лечения неврологических пациентов (например, в г. Старая Русса). В последнее время раннее распознавание болезней осуществляется в «диагностических цент рах», оснащенных современным оборудованием, например выявле ние сосудистой неврологической патологии. В то же время в по следние годы появились отделения сестринского ухода для пациен тов, которые нуждаются скорее в призрении, чем в лечении (по следствия тяжелых травм и воспалительных заболеваний ЦНС, для детей с детским церебральным параличом и др.).

Необходимо упомянуть также об общественных организациях для определенных категорий пациентов с эпилепсией, рассеянным склерозом, паркинсонизмом. В таких организациях пациенты могут делиться опытом друг с другом, получать консультации по телефо ну и очно от компетентных врачей и, возможно, от медсестер с дли тельным опытом работы в неврологии.

Контрольные вопросы

1. Дайте определения неврологии и невропатологии.

2. Чем отличаются расстройства, изучаемые в невропатологии и психиатрии?

3. Почему медработник среднего звена, работающий в невропато логических амбулаториях и стационарных подразделениях, должен быть специалистом по уходу за больными широкого профиля?

4. В каких учреждениях России оказывается помощь неврологиче ским больным?

Глава 2 КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ НЕВРОЛОГИИ

Новые стандарты призывают студентов бережно относиться к историческому наследию. Историю неврологии необходимо знать хотя бы в упрощенном виде. Неврология как самостоятельная кли ническая дисциплина сформировалась в ХIХ в. — веке бурного раз вития естествознания и техники, физиологического эксперимента, патоморфологических методик и выделения отдельных нозологи ческих форм болезней. Вместе с тем история неврологии восходит своими корнями к древним векам.

Первые сведения о заболеваниях нервной системы появляются в рукописных источниках по философии и медицине Древнего ми ра (Индия, Китай, Египет, Греция). Так, уже в египетских папиру сах (более 2000 лет до н. э.) имеются сведения о параличах и нару шениях чувствительности. В древнеиндийской книге Аюрведа (IХ— III вв. до н. э.) сообщается о судорожных припадках, обморо ках, головных болях.

Великий древнегреческий ученый и врач Гиппократ (460— 377 гг. до н. э.) отмечал, что повреждения головного мозга вызыва ют паралич в противоположных конечностях или судорожные по дергивания в них. В трактате «О священной болезни» им впервые был введен термин эпилепсия. На основании своих наблюдений ученый пришел к мысли, что причины этого заболевания не более таинственны, чем причины других болезней: «эпилепсия есть бо лезнь мозга». Он изучал инсульт, энцефалит, полиомиелит. Пред ложенное Гиппократом разделение людей, в зависимости от осо бенностей нервной системы, на четыре типа (холерик, сангвиник, флегматик, меланхолик) не потеряло своего значения и в наши дни.

Первые попытки изучения структуры и функции головного мозга принадлежат знаменитому римскому врачу Клавдию Галену (131—211 гг. н. э.), который в экспериментах на животных впервые показал, что разрушение спинного мозга приводит к развитию па раличей. Он предложил делить все параличи на церебральные и спинальные, описал семь пар черепных нервов и четверохолмие, высказал мысль о том, что «душевные способности» локализуются в головном мозге.

В ХI в. достижения древней и арабской медицины были обобще ны известным врачом Абу Али Ибн Синой — Авиценной (980— 1037). В его труде «Канон врачебных наук» содержатся сведения как по анатомии нервной системы, так и о болезнях — эпилепсии, менингитах, невралгии седалищного нерва, нарушениях мозгового кровообращения.

В эпоху Возрождения А. Везалий, К. Варолий, Я. Сильвиус нача ли изучать морфологию нервной системы на трупах. Т. Сиденгам описывает малую хорею. В круг известных медикам болезней вошли невралгия тройничного нерва, миелиты, туберкулезный менингит, сифилитическое поражение мозга, токсические полиневриты.

В XVII—XVIII вв. формируется понятие о рефлексе (Р. Декарт), закладываются основы нейрофизиологии, клинико морфологического направления в изучении заболеваний нервной системы (Дж. Морга ньи). Мери и Уайт описали зрачковые реакции, Мистичелли — геми парез на стороне, противоположной очагу поражения, Бард — синд ром поражения теменной доли, Туш — мозжечковый нистагм.

В XVIII в. возникает понятие невроза — функционального нару шения нервной системы (У. Куллен).

В 1861 г. французский врач Пьер Брока, изучая расстройства речи у больных гемиплегией, отметил, что моторная афазия наблю дается при поражении лобных извилин левого полушария. В даль нейшем эта область головного мозга получила название центра Брока (центр моторной речи). В 1870 г. Густав Фритч и Эдуард Гит циг путем электрического раздражения или эктомии участков мозга показали наличие двигательных центров в коре больших полуша рий. Они обнаружили в коре мозга область — переднюю централь ную извилину, при раздражении которой током возникали судоро ги и парезы. Известный немецкий невролог Карл Вернике в 1874 г.

описал сенсорную афазию.

Большое значение для развития неврологии имела разработ ка методики исследования спинномозговой жидкости. Г. Квинке в 1891 г. произвел первую диагностическую спинномозговую пунк цию. Он получил цереброспинальную жидкость у живого человека с целью выявления туберкулезной палочки.

К середине XIX в. успехи неврологии создали предпосылки для выделения ее в самостоятельную отрасль медицины. Постепенно симптоматологическая классификация нервных болезней перерас тает в нозологическую. Большую роль в этом процессе сыграла дея тельность выдающегося французского невролога Жана Шарко (1825—1893), выделившего неврологию из терапии в качестве са мостоятельной дисциплины. Начиная с 1860 г., он в течение 30 лет руководил кафедрой неврологии меди цинского факультета Парижского уни верситета и одновременно заведовал не врологическим отделением в больнице Сальпетриер. Ж. Шарко подробно опи сал целый ряд заболеваний нервной сис темы (рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, истерию и т. д.) и установил ее трофические функ ции. Ж. Шарко (рис. 1) создал всемирно известную неврологическую школу, представителями которой были выдаю щиеся ученые Г. Дюшен, Ж. Дежерин, П. Мари, Ж. Бабинский, Ф. Раймон, Д. Бурневиль, Е. Бриссо и др. Именами Рис. 1. Жан Шарко многих из этих неврологов названы опи (1825—1893) санные ими заболевания и симптомы.

Рис. 3. Алексей Яковлевич Рис. 2. Хьюнглинг Джексон Кожевников (1836—1902) (1835—1911) В Германии авторами классических работ по неврологии были А. Куссмауль, Э. Лейден, А. Штрюмпель, К. Вестфаль, К. Вернике, М. Ромберг, Н. Фридрейх, В. Эрб, Г. Оппенгейм и др. Английская не врология представлена такими выдающимися учеными, как Д. Пар кинсон, Х. Джексон (рис. 2), У. Говерс, А. Томсен, Р. Вильсон и др.

Формирование неврологии как отдельной клинической дисцип лины в России связано, прежде всего, с именами А. Я. Кожевникова и В. М. Бехтерева.

А. Я. Кожевников (1836—1902) создал одну из первых в мире неврологическую клинику (1869 г.) и возглавил первую в России кафедру нервных болезней в Московском университете (1870 г.).

Этим выдающимся ученым был разработан ряд крупных невроло гических проблем, в том числе сформулировано представление о синдроме постоянных клонических судорог в конечностях, который в дальнейшем в мировой науке получил название «кожевниковской эпилепсии». А. Я. Кожевников (рис. 3) создал московскую школу неврологов, представителями которой стали такие известные ученые, как В. К. Рот, С. С. Корсаков, Л. О. Даркшевич, Г. И. Россолимо.

В Петербурге курс нервных болезней стал читаться с 1857 г.

на первой в России кафедре психиатрии, руководимой И. М. Ба линским, а затем И. П. Мержеевским. Их ученик и приемник, вы дающийся невролог и психиатр, академик В. М. Бехтерев в 1897 г.

создал клинику нервных болезней при Военно медицинской акаде мии (рис. 4). В. М. Бехтеревым внесен большой вклад в развитие отечественной и мировой неврологии. Ему принадлежит свыше Учебное издание

–  –  –

Подписано в печать 06.11.2013. Формат 60 88 /16. Печ. л. 26.

Тираж 1200 экз. Заказ № ООО «Издательство „СпецЛит“».

190103, Санкт Петербург, 10 я Красноармейская ул., 15, тел./факс: (812) 495 36 09, 495 36 12, http://www.speclit.spb.ru.

Первая Академическая типография „Наука“.

Похожие работы:

«ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного препарата для медицинского применения БАНЕОЦИН® / BANEOCIN® Регистрационный номер: П N011271/02 Торговое название препарата: Банеоцин® Международное непатентованное название: бацитрацин + неомицин Лекарственная форма: порошок для наружного применения.Состав: 1 г порошка содержит...»

«СЫРКАШЕВ ВЛАДИМИР АНАТОЛЬЕВИЧ РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ ИМПЛАНТАТАМИ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ОСНОВАНИЯ И СВОДА ЧЕРЕПА 14.01.12 онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степе...»

«УДК 616.136/.137-007.272-089-002.3:616.14 ISSN 1727-5717. Серце і судини. — 2013. — № 4. — C. 73—77. Адекватность венозного оттока после аутовенозных реконструкций окклюзирующих...»

«Акафист Слава Богу за всё митрополит Трифон (Туркестанов +14.07.1934) Кондак 1 Нетленный Царю веков, содержащий в деснице Своей все пути жизни человеческой силою спасительного промысла Твоего, благодарим Тя за все ведо...»

«ГБОУ ВПО "ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИНСТИТУТ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по подготовке к практическому занятию: "Аномалии конституции у детей" (для ордин...»

«РЕСПУБЛИКАНСКАЯ НАУЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ БИБЛИОТЕКА Информационно-библиографический отдел Гемофилия: современный взгляд на старую болезнь Список рекомендованной литературы Донецк – 2017 Гемофилия — очень редкое заболевание, но больных от века к веку не становится меньше. Изучение гемофилии — драматич...»

«RU 2 474 510 C2 (19) (11) (13) РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (51) МПК B62D 55/04 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ (21)(22) Заявка: 2011109510/11, 14.03.2011 (72) Автор(ы): Шабанов Дмитрий Владимирович (RU) (24) Дата начала отсчета срока...»

«Отраслевой бюллетень КСК групп №4 (2017) ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ОТРАСЛЬ В моменте стр. 4 Кратко о состоянии отрасли в РФ стр. 7 Российский рынок медицинского оборудования стр. 12 Мировой фармацевтический рынок стр. 16 Итоги стр. 17 Фа...»

«Милевская, Ю.В. Медико-санитарная служба партизан Беларуси в годы Великой Отечественной войны / Ю.В. Милевская // Працы гістарычнага факультэта БДУ: навук. зб. Вып. 9 / рэдкал.: У. К. Коршук (адк. рэд.) [іінш.]. – Мн.: БДУ, 2014...»








 
2017 www.kniga.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.