WWW.KNIGA.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Онлайн материалы
 

Pages:   || 2 | 3 |

«ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ПИТАНИЯ И ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 ДО 3 ЛЕТ (НА ПРИМЕРЕ ГОРОДОВ ЦЕНТРАЛЬНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГ ...»

-- [ Страница 1 ] --

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ГУСЕВА ИРИНА МИХАЙЛОВНА

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ПИТАНИЯ

И ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 ДО 3 ЛЕТ

(НА ПРИМЕРЕ ГОРОДОВ ЦЕНТРАЛЬНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО

ОКРУГА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ)

14.01.08 – Педиатрия 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Боровик Т.Э.

доктор медицинских наук, профессор Ильин А.Г.

Москва - 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 5 Глава 1. РAЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ОТ 1 ГОДА ДО 3 ЛЕТ 10 (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Современные представления о «здоровом» питании детей 10

1.2 Особенности развития и питания ребенка 15

1.3 Особенности пищевого поведения и режим питания ребенка 18

1.4 Влияние отдельных нутриентов на состояние здоровья и 21 физическое развитие ребенка Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 38



2.1 Дизайн исследования 38

2.2 Характеристика обследованных детей 41

2.3 Методы исследования 44 2.3.1 Антропометрические методы исследования 44 2.3.2 Диетологические методы 47

2.4 Статистическая обработка данных 48 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПИЛОТНОГО ОПРОСА ВРАЧЕЙ И 49

РОДИТЕЛЕЙ ПО ВОПРОСАМ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ОТ 1 ДО 3

ЛЕТ Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 ДО 3 58 ЛЕТ

4.1 Анализ питания и состояния здоровья детей на первом году 58 жизни

4.2 Оценка фактического питания детей раннего возраста 59 4.2.1. Молоко и молочные продукты 63 4.2.2. Каши домашнего приготовления и промышленного 69 производства 4.2.3. Продукты животного происхождения: блюда из мяса, рыбы, яиц 71 4.2.4. Овощи и фрукты 74

4.3 Особенности формирования рациона и пищевых привычек 78 Глава 5. ОЦЕНКА БИОЛОГИЧЕСКОЙ И ПИЩЕВОЙ ЦЕННОСТИ 80 РАЦИОНОВ ДЕТЕЙ ОТ 1 ДО 3 ЛЕТ

5.1 Потребление белка детьми в возрасте от 1 до 3 лет

–  –  –

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Питание оказывает самое непосредственное влияние на жизнедеятельность человека, особенно в детском возрасте. Действуя на различных уровнях молекулярных и метаболических процессов, оно обеспечивает нормальное формирование органов и систем, физическое и нервно-психическое развитие, устойчивость к инфекционным агентам и воздействию факторов внешней среды. Неадекватно организованное питание может внести изменения в генетическую программу роста и развития ребенка, приводить к стойким изменениям метаболизма, сохраняющимся в дальнейшей жизни, способствовать развитию ожирения, сахарного диабета 2 типа, гипертонической болезни, приводить к заболеванию опорно-двигательного аппарата и др. [32, 59, 184].

ВОЗ придает большое значение питанию детей раннего возраста, в первую очередь профилактике и лечению таких алиментарно-зависимые состояний как белково-энергетическая недостаточность, ожирение, дефицита железа, цинка, йода у детей, которые неразрывно связаны как с количественным, так и качественным составом получаемой ребенком пищи.





Последствия алиментарных нарушений могут иметь отсроченный характер и проявляться снижением интеллектуального потенциала, нервно-психического развития и нарушениями физического состояния [10].

Традиционно в России большое внимание уделяется организации рационального вскармливания детей 1 года жизни, в то время как к питанию детей от 1 до 3 лет проявляют незаслуженно малый интерес, не учитывая морфофункциональные и нервно-психические особенности детей раннего возраста, которые определяют высокий риск развития или усугубления у них дефицита ряда важных микронутриентов, в первую очередь железа и цинка [1, 22]. Кроме того, в этом возрасте часто наблюдаются избирательность пищевого поведения ребенка, отказы от еды [41, 61, 89]. Лишь 50% педиатров обсуждают с родителями вопросы, связанные с питанием детей данной возрастной группы [83]. Дети в возрасте старше 1 года, как правило, быстро переводятся на «семейный» стол, что негативно сказывается на составе рациона и приводит к дисбалансу питания, закладке неправильных пищевых привычек и, как следствие, нарушению здоровья [105, 164].

Нарушения питания детей раннего возраста, в частности несоблюдение режима питания и переедание, высокий уровень потребления молочного белка на фоне недостаточного приема мясных продуктов, овощей и фруктов, преждевременно использование продуктов типа «фаст фуд», гастрономических и кондитерских изделия и пр. приводят с одной стороны к неоправданному увеличению энергоценности рациона, с другой - к дефициту потребления железа, кальция, витаминов A и D, и в конечном итоге - к высокому риску развития различных отклонений в состоянии здоровья, в первую очередь ожирению и дефицитных состояний [51, 59, 83, 111, 112, 163].

Существующий дисбаланс питания и широкая распространенность алиментарно-зависимых заболеваний среди детей, недостаточная осведомленность врачей и родителей в вопросах организации рационального питания детей раннего возраста обуславливают актуальность данной работы и необходимость проведения всестороннего анализа фактического питания детей в возрасте 1-3 лет, оценки его влияния на физическое развитие, а также усовершенствование системы обучения медицинского персонала и семьи вопросам организации рационального питания детей раннего возраста.

Цель исследования: установить особенности организации и структуры питания и физического развития детей в возрасте от 1 до 3 лет жизни для оптимизации пищевых рационов (на примере городов Центрального федерального округа Российской Федерации).

Задачи исследования

1. Установить особенности организации питания детей в возрасте от 1 до 3 лет.

2. Определить структуру питания детей в возрасте от 1 до 3 лет.

3. Определить уровни потребления макро- и микронутриентов детьми раннего возраста.

4. Оценить физическое развитие детей в возрасте от 1 до 3 лет и влияние на него факторов питания.

5. Разработать комплекс мероприятий, в том числе организационных, по оптимизации питания детей в возрасте от 1 до 3 лет.

Научная новизна Впервые проведена комплексная оценка структуры питания детей в возрасте от 1 до 3 лет, проживающих в г. Москве и городах Центрального федерального округа Российской Федерации (гг. Иваново, Ярославль).

Впервые сформулированы закономерности организации питания и потребления основных нутриентов детьми в возрасте от 1 до 3 лет, характеризующиеся адекватным потреблением основных продуктов питания, за исключением избыточного потребления творога, сыра и фруктовых соков и недостаточного использования обогащенных продуктов промышленного выпуска.

Показано, что избыточные объемы пищи, неадекватный режим питания в виде многократных перекусов и ночных кормлений, а также необоснованное использование продуктов, не предназначенных для детей от 1 до 3 лет, являются существенными нарушениями организации питания детей этой возрастной группы.

Установлено, что рационы детей в возрасте от до 3 лет разбалансированы как по макронутриентному составу - содержанию белков, жиров, углеводов, так и по микронутриентам – витаминам и минеральным веществам.

Впервые проведена комплексная оценка физического развития детей раннего возраста, проживающих в Москве, Иваново и Ярославле с использованием программы ВОЗ ANTHROPlus (2009) и анализом изменений индексов Z-scores. Установлено, что 69,1% здоровых детей имеют гармоничное развитие, 29,2% - избыточную и 1,7% - недостаточную массу тела.

Впервые выявлены гендерные и региональные различия показателей физического развития детей в возрасте от 1 до 3 лет: больший рост мальчиков, чем девочек независимо от региона проживания; мальчики из Москвы, были более рослыми, чем их сверстники из других городов ЦФО и чаще, чем девочки, имели избыточную массу тела; у мальчиков и девочек, проживающих в городах ЦФО, избыточная масса тела выявлялась с одинаковой частотой, а число девочек с избыточной массой тела было значимо большим (в 1,8 и 3,7 раза по возрастам), чем у сверстниц в Москве.

Выявлено, что на показатели физического развития детей оказывало влияние разбалансированное питание: избыточные объемы и высокая кратность приема пищи, повышенная энергоценность питания, чрезмерное потребление белка и жира, в меньшей степени - дефицит или избыток в рационе углеводов.

Научно обоснованы рекомендации и образовательный алгоритм работы врачей и родителей по совершенствованию организации питания детей раннего возраста, которые использованы в «Национальной программе по оптимизации питания детей в возрасте 1-3 лет в Российской Федерации» Союза педиатров России.

Практическая значимость Выявленные нарушения структуры питания детей раннего возраста, разбалансированность его по макро- и микронутриентному составу диктуют необходимость регулярного контроля со стороны педиатров за организацией питания детей в этом возрастном периоде.

Установленный дефицит ряда витаминов и минеральных веществ в рационе детей 1-3 лет требуют адекватной коррекции путем дополнительного введения обогащенных продуктов детского питания промышленного выпуска, а также отдельных витаминов и минеральных веществ или их комплексов.

Показано, что дети раннего возраста с избыточной массой тела при рождении и с высокими уровнями Z-score ИМТ для возраста составляют группу риска по развитию ожирения в дальнейшей жизни.

Разработан комплекс организационных мер по повышению уровня знаний педиатров и родителей в области рационального питания детей раннего возраста включенный в «Национальную программу по оптимизации питания детей в возрасте 1-3 лет в Российской Федерации», а также алгоритм оптимизации питания детей данного возраста.

Предложены рационы для детей раннего возраста с использованием продуктов детского питания, обогащенных витаминами и минеральными веществами.

Внедрение результатов в практику Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно - практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Москва, 2013), на XV Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов с международным участием «Здоровое питание: от фундаментальных исследований к инновационным технологиям» (Москва, 2014), на XVIII конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2015).

Глава 1. РАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ОТ 1 ГОДА ДО 3 ЛЕТ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современные представления о здоровом питании детей Питание во многом определяет физическое и нервно-психическое развитие ребенка, становление иммунной защиты, устойчивость к неблагоприятным воздействиям внешней среды и в целом влияет на состояние здоровья человека.

В отличие от множества факторов внешней среды, постоянно воздействующих на человека, продукты питания, поступив в организм, становятся для него уже эндогенным фактором - источником энергии и пластическим материалом для построения клеток и тканей.

Как известно, нормальная жизнедеятельность организма, особенно ребенка, в большой степени зависит от процессов ассимиляции нутриентов, которые поступают с пищей [88]. Согласно «теории сбалансированного питания», предложенной академиком А.А. Покровским [63], на состояние здоровья влияет не только обеспеченность организма достаточным количеством энергии и макронутриентов, но и строгие взаимоотношения между многочисленными эссенциальными факторами питания, такими как аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, минеральные вещества и витамины, каждый из которых играет специфическую роль в метаболических процессах. Сбалансированность отдельных пищевых веществ зависит от соответствия химических структур пищи ферментным системам организма, ответственным за её усвоение.

Нарушение «правила соответствия» при переваривании и всасывании пищи в процессах полостного и пристеночного пищеварения, при доставке пищевых веществ к тканям, клеткам и субклеточным структурам, а также при выведении продуктов обмена приводит к существенным сдвигам в физиологическом состоянии организма и лежит в основе развития многих болезней [53, 80]. При хроническом дефиците эссенциальных нутриентов страдает интеллектуальное развитие ребенка, его способность к обучению, устойчивость к неблагоприятным инфекционным и экологическим факторам внешней среды [32].

Эксперты Всемирной организации здравоохранения выделяют основные факторы, нарушающие развитие ребенка: недостаточное и избыточное питание, дефицит йода и железа. По оценкам ВОЗ, в 2013 году во всем мире 161,5 миллионов детей в возрасте до пяти лет отставали в росте, у 50,8 миллионов детей было низкое соотношение массы тела к длине, в основном, как последствие ненадлежащего кормления или повторных инфекций, в то же время 41,7 миллиона детей имели избыточную массу тела или ожирение [10, 13, 142].

Указанные факторы неразрывно связаны с количественным и качественным составом получаемой ребенком пищи и могут приводить к развитию алиментарно-зависимых заболеваний. Установлено, что последствия состояний, связанных с нарушением питания могут влиять на физическое развитие и интеллектуальный потенциал ребенка даже через значительный промежуток времени [9, 76].

В последние годы появляется все больше научных исследований свидетельствующих о том, что нарушения питания в раннем возрасте увеличивают риск развития различных заболеваний в последующие возрастные периоды [101, 118, 153]. Так, артериальная гипертензия и атеросклеротические изменения, ожирение и сахарный диабет 2 типа, широко распространенные во взрослой популяции, закладываются в период раннего детства и могут быть обусловлены избыточным потреблением детьми белка и соли, особенно в первые три года жизни [12, 132, 135, 145, 172].

Недостаточная обеспеченность организма человека витаминами и минеральными веществами, пищевыми волокнами, рядом минорных биологически активных компонентов пищи, таких как инозит, L-карнитин, коэнзим Q10, липоевая кислота, холин, биофлавоноиды и др. является одной из основных причин возникновения синдрома мальадаптации, нередко наблюдающегося среди населения России в виде различных стрессовых реакций, снижения сопротивляемости организма к различным агрессивным факторам физической, химической и биологической природы, роста числа иммунодефицитных состояний, хронических заболеваний органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы и др. [49, 58, 82, 92].

Известно, что фактор питания на фоне активного роста и развития организма ребенка оказывает влияние на реализацию генетического потенциала, что рассматривается в «концепции пищевого программирования».

Современные данные указывают на то, что здоровье взрослого человека в значительной степени может зависеть от различных алиментарных факторов, воздействующих на организм ребенка в определенные критические периоды дней после зачатия (период внутриутробного развития и весь первый и второй годы жизни ребенка). Нарушения питания в эти критические периоды приводят к стойким изменениям метаболизма и долговременным последствиям для здоровья человека, сохраняющимся в дальнейшей жизни [34, 116, 152, 160].

Основоположником теории внутриутробного программирования является Barker D.J. (1995), исследования которого показали, что низкая масса тела при рождении с высокой степенью достоверности увеличивала риск развития у взрослых сердечно-сосудистых заболеваний, диабета 2 типа и ожирения.

Считается, что неблагоприятные факторы, воздействующие на ранних критических этапах развития ребенка, влияют на состояние структуры ткани, органов и их функционирование, формируют «экономный фенотип», который в будущем приводит к накоплению жировой ткани, формированию метаболических нарушений, в том числе липидного обмена. Однако механизмы такого влияния остаются до конца неясными [100, 161, 180].

Данные последних лет показали, что высокая масса тела при рождении, непродолжительное грудное вскармливание, а также дети раннего возраста с индексом массы тела более 85 перцентиля имеют высокий риск развития избыточной массы тела и ожирения в дальнейшей жизни [115].

Исследования Ames B.N. (2001) показали, что в условиях интенсивного клеточного роста качественный дефицит питания, в том числе отдельных микронутриентов, в частности витаминов группы В, фолиевой кислоты, цинка, селена, может приводить к структурным нарушениям в строении ДНК, что по характеру влияния сравнимо с воздействием малых доз радиации [97].

Эпидемиологические исследования, проведенные НИИ питания РАМН (2006) в возрастной категории детей 1-3 лет, выявили нарушения потребления отдельных микронутриентов: дефицит железа в 25-30% случаев, кальция - в 25– 30%, йода – в 20-75% (в зависимости от региона проживания), эссенциальных жирных кислот семейства -3 – более, чем в 50% [5, 69, 91]. По данным многолетних наблюдений Спиричева В.Б с соавт. (2003), в этом возрасте распространена недостаточная обеспеченность витаминами (С, В1, В6, D и др.), которая чаще всего носит сочетанный характер [81].

Современная отечественная и зарубежная нутрициология придает большое значение «здоровому питанию», которое является источником сбалансированных между собой нутриентов и эссенциальных минорных веществ и способно предупредить развитие многих заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы. «Здоровое питание» - это одновременно и «рациональное питание», удовлетворяющее физиологические потребности человека в необходимых пищевых веществах и энергии, и «оптимальное», поскольку обеспечивает организм ещё целым рядом биологически активных минорных компонентов пищи, таких как нуклеотиды, флавоноиды, изофлавоноиды, фитостерины, фитоэстрогены [1, 17, 48, 86, 87].

Снижение потребления населением эссенциальных нутриентов во многом связывают с нарушением экологического равновесия окружающей среды, использованием в сельском хозяйстве агрессивных агротехнических технологий, снижающих содержание микронутриентов в продуктах в 10-20 раз, разрушением витаминов вследствие их длительного и неправильного хранения и транспортировки, нерациональной кулинарной обработкой, технологической переработкой продуктов питания, а также снижением энерготрат и потребностей человека в пищевых калориях [58, 82].

По мнению академика РАН Тутельяна В.А. (2004) - в настоящее время рационы питания, составленные только из традиционных продуктов, уже не могут в полной мере обеспечить потребность человека в микронутриентах и других важных компонентах пищи. Поэтому непременной составляющей пищи 21 века, помимо натуральных (традиционных) продуктов, должны быть обогащенные продукты питания и биологически активные добавки к пище (биологически активные добавки - нутрицевтики) [48, 58, 82, 138].

С целью обеспечения населения необходимыми витаминами и минеральными веществами при недостаточном их содержании в рационе проводится обогащение некоторых распространенных продуктов питания массового потребления (мука, хлеб и хлебобулочные изделия из пшеничной муки высшего и первого сорта, жиры, молоко, соль, вода минеральная, вода питьевая) витаминными и минеральными препаратами, а также витаминизация готовой пищи аскорбиновой кислотой [49].

Для профилактики нарушения функции различных систем организма человека и улучшения его здоровья в настоящее время нутрициологи рекомендуют систематически потреблять пищевые продукты (кисломолочные напитки, каши, соки, хлебцы), обогащенные функциональными ингредиентами:

витаминами, минеральными веществами, полиеновыми кислотами классов 3 и 6, пищевыми волокнами, про- и пребиотиками, антиоксидантами, которые оказывает регулирующее воздействие на организм. Наряду с обычным нутритивным эффектом функциональные продукты питания улучшают состояние здоровья человека, снижают риск развития различных заболеваний.

Действие функциональных продуктов проявляется только на фоне рационального сбалансированного питания и должно быть подтверждено научными исследованиями [48].

Для детской нутрициологии, среди функциональных компонентов пищи, которыми могут обогащаться продукты питания, несомненный интерес представляют витамины и минеральные вещества, а также полиеновые кислоты, неперевариваемые углеводы (пребиотики), пробиотики [66, 78].

В последние годы при организации питания детей от 1 до 3 лет стали более широко использоваться специализированные продукты промышленного выпуска (обогащенные детские молочные продукты, каши, фруктовые напитки, печенье), которые соответствуют физиолого-биохимическим возможностям организма ребенка данного возраста и вносят существенный вклад в оптимизацию его рациона питания, поскольку содержат эссенциальные пищевые факторы [65, 74].

1.2. Особенности развития и питания ребенка В педиатрической практике, как правило, исключительное значение придается вопросам вскармливания детей первого года жизни - как наиболее критического периода детского возраста, тогда как на питание детей в возрасте старше 1 года обращается уже значительно меньшее внимание [22]. Так, согласно результатам общероссийского опроса, проведенного компанией Synovate Comcom, только 50% врачей - педиатров обсуждают с родителями вопросы, касающиеся организации рационального питания их детей в этом возрасте [83].

Однако, в силу физиологических и нервно-психических особенностей развития детей в возрасте 1-3 лет, интенсивной анаболической направленности обменных процессов, высокого уровня физической активности, познавательной деятельности и др., физиологические потребности в пищевых веществах и энергии в этом периоде жизни все еще существенно отличаются от потребностей детей более старшего возраста и взрослых, а организация их питания в целом имеет свои особенности [50].

Для периода раннего детства, наряду с интенсивным ростом и развитием, характерно активное созревание метаболических процессов и иммунных реакций, совершенствование деятельности органов пищеварения, дальнейшее формирование костно-мышечной системы, дифференцировка структур головного мозга, активная познавательная деятельность. Одним из ведущих показателей состояния здоровья детей, наряду с заболеваемостью, является физическое развитие, которое подразумевает состояние морфофункциональных свойств организма, динамику размеров тела, мышечную силу, двигательное и половое развитие. Для контроля процессов роста и развития ребенка используют показатели длины и массы тела, окружность грудной клетки и талии, сроки прорезывания зубов [71, 182].

Известно, что темпы роста ребенка раннего возраста замедляются, по сравнению с первым годом жизни, но остаются достаточно высокими. Так, масса тела на 2-м году жизни увеличивается в среднем на 2,6-2,7 кг, на 3-м еще на 2,1-2,2 кг. Длина тела за 2-3 годы жизни возрастает на 20-22 см.

Скорость роста ребенка и гармоничность его развития находятся в прямой зависимости от получаемого питания, поскольку пища является единственным источником энергии и пластического материала, необходимым для роста и развития организма [17].

В раннем детском возрасте наблюдается активный рост и дифференцировка структур головного мозга, масса которого за это время увеличивается в 2 раза, происходит интенсивная миелинизация нервных волокон, активно развиваются речевые функции, познавательная деятельность, память, мышление, личностные особенности ребенка. Значительно повышается двигательная активность, что на фоне интенсивного роста ребенка влияет на формирование костно-мышечной системы [31].

Претерпевает существенные изменения и пищеварительная система. К концу первого года жизни ребенок обычно уже умеет откусывать пищу, количество зубов у него к этому времени составляет 8, к 1,5 годам – 14; к 2-2,5 годам появляются уже все 20 молочных зубов. В этот период продолжается формирование жевательного аппарата: развивается челюстно-лицевая мускулатура и нервно-мышечная координация процесса жевания, что позволяет использовать в питании более плотную и густую пищу [18, 22].

Известно, что объем желудка ребенка с возрастом увеличивается и к началу второго года жизни он равен 250-300 мл, а к 3 годам - 300-400 мл; время эвакуации съеденной пищи из желудка составляет в среднем 3,5-4 часа, что является ориентиром для определения оптимального режима питания и возрастных объемов порций при составлении рационов [59].

Процессы пищеварения и метаболизма у детей в возрасте 1-3 лет отличаются большей физиологической зрелостью по сравнению с первым годом жизни. Повышается активность пищеварительных ферментов: к пищеварению подключаются все группы слюнных желез, отмечается увеличение размеров поджелудочной железы, совершенствуются ее инкреторная и экскреторная функции; активизируется соко- и ферментовыделительная функция желудочно-кишечного тракта: увеличивается секреция соляной кислоты, протеолитических и липолитических ферментов, снижается активность лактазы и повышается активность других дисахаридов (мальтазы и сахаразы). Совершенствуется моторная деятельность желудочнокишечного тракта; усиливается синтез желчных кислот и их печеночнокишечная циркуляция. Слизистая оболочка пищеварительного тракта становится менее ранимой, однако остается довольно чувствительной к действию механических и химических раздражителей) [19, 35].

У детей в возрасте 1-3 лет продолжается созревание кишечного эпителия.

Влияние на этот процесс оказывают как нейрогуморальные (глюкокортикоиды, соматотропный гормон, тиреоидные гормоны, инсулин), так и полостные факторы: аминокислоты (лейцин, глютамин, аргинин), жирные кислоты (коротко- и длинноцепочечные), факторы роста (трансформирующие, инсулиноподобные 1, 2, эпидермальный), а также нуклеотиды и пребиотики.

Достаточная выработка полостных факторов обеспечивается продуктами питания – источниками полноценных белков, жиров, пищевых волокон и др.

[74].

Таким образом, активное созревание пищеварительной системы позволяет постепенно расширять ассортимент продуктов и блюд при организации питания ребенка раннего возраста.

Данный возраст – ответственный этап перехода к взрослому типу питания, имеющий свою специфику. Технология приготовления пищи для детей в этот период жизни всё ещё предусматривает использование щадящих кулинарных методов: отваривание, тушение, запекание, приготовление на пару.

В рационе сохраняется высокий удельный вес молочных продуктов. Их ассортимент расширяется за счет включения сыра, сметаны, жидких неадаптированных кисломолочных продуктов, а также, что в значительной мере предпочтительнее – обогащенных молочных продуктов для детского питания, так называемых «третьих» и «четвертых» формул, которые отличаются оптимальным и стабильным нутриентным составом. После 1 года в рацион ребенка включаются белковая часть яйца, кондитерские изделия, а с 2 лет - вкусовые продукты (чай, суррогатный кофе, какао). В питании используются разнообразные зерновые, за исключением круп из ячменя (ячневой, перловой). В качестве напитков даются морсы, кисели, компоты, соки домашнего приготовления и промышленного выпуска, предназначенные для детского питания [17, 42].

Вместе с тем установлено, что избыточное потребление сока может стать причиной функциональной диареи, обусловленной присутствием органических кислот, сорбитола, определенным соотношением фруктоза/глюкоза, а также кариеса и ожирения [125, 170]. Ряд зарубежных исследователей считает целесообразным лимитировать суточное потребление фруктового сока для детей от 1 года до 6 лет до 120–180 мл и давать в 2 и более приемов [96].

1.3. Особенности пищевого поведения и режим питания ребенка Возраст от 1 до 3-х лет называют критическим периодом для формирования пищевого поведения и стойких нарушений аппетита. Именно в данном возрасте у ребенка часто наблюдается снижение интереса к пище в целом или к отдельным продуктам или блюдам. Избирательность или отсутствие аппетита могут стать серьезным препятствием для обеспечения ребенка полноценным сбалансированным питанием [16, 22].

Изменение аппетита может быть связано как с относительным, по сравнению с грудным возрастом, замедлением темпов роста, ведущим к снижению потребности в пищевых веществах и энергии, так и с возрастающей эмоциональной составляющей в жизни ребенка на фоне незрелости регуляции процессов возбуждения и торможения. В это время продолжают совершенствоваться вкусовые ощущения, вырабатываются определенный режим питания и гигиенические навыки приема пищи [62, 89].

В данном возрастном периоде у ребенка возникает осознание своей индивидуальности, которая находит отражение в становлении вкусовых пристрастий и выборе определенных блюд [2, 105]. Считается, что индивидуальные вкусовые привычки формируются на генетической основе и на ранее полученном опыте. Врожденное предпочтение сладкой пищи и негативное отношение к горькой и кислой оказывают значительное влияние на пищевое поведение детей раннего возраста [102, 103, 123]. Пищевые предпочтения ребенка во многом зависят от вкусовых привычек в семье, её социально-экономического статуса. В частности, порог вкусового удовлетворения в отношении к соли формируется в результате семейных пищевых традиций [22, 41].

Ранний детский возраст - это период жизни, когда необходимо своевременно и последовательно прививать вкусовые предпочтения ребенка к «здоровой» пище. При этом нередко возникают психологические конфликты, когда желание ребенка не совпадает с представлениями родителей о том, что для него «полезно». В таких случаях чрезмерная настойчивость родителей только вызывает еще больший отпор со стороны ребенка, провоцирует и усугубляет возникший конфликт [62, 108].

Неадекватная оценка особенностей пищевого поведения ребенка может привести к стойким нарушениям аппетита, которые нередко тревожат родителей и заставляют их обратиться к врачу.

Часть педиатров расценивает относительное снижение аппетита как нарушение в состоянии здоровья, требующее активного вмешательства, другие врачи - как один из этапов развития, не нуждающийся в коррекции [74]. В сложившейся ситуации, при отсутствии органической причины снижения аппетита, целесообразно постепенно начать приучать ребенка к полезным блюдам и продуктам [74, 110].

Допускается возможность самостоятельного выбора ребенком продуктов, блюд и их количества в соответствии с аппетитом, возрастом и состоянием здоровья.

Если у ребенка уже определились вкусовые пристрастия и он упорно отказывается от предлагаемого продукта или блюда, специалисты рекомендуют заменить их на близкие по пищевой ценности [65, 74].

Принципиальное значение для ребенка в возрасте 1-3 лет имеет соблюдение режима питания, что способствует выработке условного пищевого рефлекса на определенное время кормления и обеспечивает ритмичную работу желудочно-кишечного тракта, своевременную и достаточную секрецию пищеварительных соков, адекватное переваривание и усвоение пищи, стимулирует аппетит и, кроме того, предупреждает развитие избыточной массы тела. Для детей данного возраста, как правило, устанавливается режим питания с 4-5 разовым приемом пищи с интервалами между кормлениями в 3,5 - 4 часа.

Часы приема пищи должны быть постоянными, отклонение от установленного времени не может превышать более 15 - 20 минут [42, 43, 56, 59].

Суточное количество пищи для детей в возрасте от 1 до 1,5 лет составляет 1000 - 1200 г, от 1,5 до 3 лет – 1200-1500 г, а разовый объем порций не должен превышать физиологический объем желудка [59].

Серьезным нарушением в организации питания является раннее введение в рацион ребенка 1-3 лет блюд с общего «семейного» стола, тогда как дети в этом возрасте еще нуждаются в относительно щадящей кулинарной обработке пищи, исключении из питания жареных, жирных, трудно перевариваемых продуктов и блюд, острых приправ, соусов, молочных продуктов и консервов без маркировки «для детского и диетического питания», имеющих строго регламентированный состав и высокую микробилогическую защиту [33, 164].

Социологические исследования указывают на то, что по достижении ребенком возраста 1 года, большое распространение в его питании начинают приобретать блюда быстрого приготовления, так называемый «фаст фуд», чипсы, майонез, кетчуп, полуфабрикаты (пицца, пельмени), сосиски, шоколад, газированные напитки, причем по мере роста детей доля данных продуктов значительно увеличивается [6, 14, 15, 83, 147].

Исследования фактического питания, проведенные в ряде Европейских стран (в Великобритании, Франции, Германии, Голландии) и США, показали, что характер питания детей младшей возрастной группы далек от рационального. Дети в возрасте от 1,5 до 4,5 лет употребляли избыточное количество печенья, острых закусок, шоколада и сладких газированных напитков, недостаточно получали мяса, рыбы, овощей и фруктов, растительных масел [93, 94, 96, 121, 134, 163, 165, 180].

В США при изучении структуры питания детей 2-3 лет установлено, что наиболее часто потребляемыми овощами были картофель фри и жареный картофель. В питание 70% детей включались подслащенные напитки, десерты, сладости, 27% - соленые закуски, 8% - сладкая газированная вода, 50% кондитерские изделия, 26% - конфеты, 14% - мороженое; 4% детей потребляли напитки с искусственными подсластителями. Вместе с тем, в день обследования овощи использовались в питании только 70% детей, фрукты Эпидемиологические исследования состояния питания детей раннего возраста, проведенные НИИ Питания в 38 регионах Российской Федерации показали, что в их рационах уже присутствуют колбасы и сосиски (23,4%) и в то же время снижено потребление свежих овощей (35%) и фруктов (15%).

Отмечено ежедневное потребление сахара и кондитерских изделий (65,5%) [6, 87].

1.4. Влияние отдельных нутриентов на состояние здоровья и физическое развитие ребенка Обеспеченность детей в возрасте от 1 до 3 лет полноценным, сбалансированным по нутриентному составу питанием имеет большое значение для поддержания их физического и нервно-психического здоровья (таблица 1.1). [32, 73, 137].

Физиологические и нервно-психические особенности детей этого возраста определяют высокий риск возникновения дефицита отдельных нутриентов, поскольку потребность в них в пересчете на 1 кг массы тела у ребенка от 1 до 3 лет значительно выше потребности взрослого индивидуума. К тому же, в этом возрасте дети нередко отказываются от еды и проявляют избирательность в питании, преждевременно и быстро переводятся на общий «семейный» стол, что негативно сказывается на структуре питания, соотношении нутриентов, закладке неправильных пищевых привычек и, как следствие, приводит к нарушению здоровья [2, 41].

В этой связи определенный интерес представляют данные о значении отдельных наиболее важных для развития и здоровья ребенка, нутриентов.

Пища, как совокупность химических соединений, является для растущего детского организма единственным источником пластического материала.

Пищевые вещества в соответствии с их ролью в организме разделятся на две группы: заменимые и незаменимые (эссенциальные).

Таблица 1.1.

Влияние питания на состояние здоровья ребенка Показатель здоровья Пищевые факторы, влияющие на состояние здоровья оптимальное потребление полноценных белков, а также Гармоничные рост и жиров, углеводов, энергии, ПНЖК, витаминов D, А, РР, развитие кальция, фосфора, цинк

Созревание и функция различных органов и систем:

- центральная и белок, углеводы, железо, цинк, йод, магний, селен, периферическая нервная фолиевая кислота, ДЖПНЖК, витамин В6, триптофан, системы фосфолипиды

- зрительный анализатор, ДЦПНЖК, витамины А, В2, таурин, лютеин сетчатка глаза

- кожа и слизистые белок, ПНЖК, цинк, витамины А, С, В6 белок, углеводы, кальций, фосфор, магний, медь,

- костно-мышечная витамины D, К

- бронхолегочная белок, ПНЖК, фосфолипиды, витамины А и Е

–  –  –

Эссенциальные нутриенты не синтезируются в организме или образуются в очень незначительных количествах, недостаточных для удовлетворения потребности в них. Но поскольку они являются неотъемлемыми компонентами физиологических и метаболических процессов в клетках, тканях, органах и системах, поступление их с пищей необходимо для сохранения здоровья человека. К незаменимым пищевым веществам относятся большинство аминокислот (гистидин, лизин, метионин, триптофан, лейцин, фенилаланин, изолейцин, треонин, валин), полиеновые кислоты (ПНЖК), витамины, минеральные вещества, глюкоза и вода [48, 90].

Белки, являющиеся источником эссенциальных аминокислот, возможно отнести к незаменимым пищевым веществам. С их участием осуществляются все важнейшие функции организма: рост, обмен веществ, мышечная и умственная работа, иммунная защита, воспроизведение потомства. Особо важное значение белки имеют для ребенка раннего возраста, поскольку являются основным пластическим материалом для построения клеток и тканей организма, они входят в состав всех жизненно важных соединений - ферментов, гормонов, иммуноглобулинов и др. [17, 22].

Недостаточное поступление белка с пищей может приводить к замедлению процессов роста и нарастания массы тела, снижению нутритивного и иммунного статуса, нарушению нервно-психического развития, кроветворения и другим расстройствам [17, 42, 43, 90, 77]. Причины дефицита белка в организме разнообразны - ограниченное питание, вегетарианство, неадекватное обеспечение повышенных потребностей в белке, а также нарушение переваривания и усвоения пищи, что может приводить к хроническому расстройству питания, которое характеризуется дефицитом массы тела по отношению к его длине и возрасту ребенка. В тяжелых случаях нутритивной недостаточности возникает задержка роста ребенка [55, 62, 75].

По оценкам ВОЗ (2015) недостаточность питания ежегодно приводит к 3,1 миллиона случаев смерти детей, или к 45% всех случаев смерти детей [13, 142].

Однако не только недостаточное количество белка, но и его избыток может приводить к серьезным метаболическим и гормональным сдвигам, тем самым повышая риск развития в будущем ожирения, артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа. При избыточном потреблении белка создается повышенная нагрузка на выделительную функцию почек, повышается риск развития аллергических реакций [33, 43].

Исследования последних лет указывают на то, что избыточное потребление пищи в первые 2-3 года жизни ребенка, является программирующим фактором развития ожирения в подростковом возрасте, причем ведущим нутриентом, способствующим увеличению массы тела, является белок. Известно, что избыточное потребление белка влечет за собой метаболический и гормональный ответ, приводит к повышению в плазме крови уровня аминокислот с разветвленной цепью, которые обладают инсулиногенным действием, стимулируют секрецию инсулина и инсулиноподобного фактора роста 1 и таким образом увеличивают скорость роста детей [6, 31, 45, 129].

Известно, что потребление белка у детей на искусственном вскармливании выше, по сравнению с детьми, получающими грудное молоко.

Данные, полученные при исследовании большой популяции детей с рождения до 5-летнего возраста, показали, что высокое потребление белка в первые 2 года приводило к развитию избыточной массы тела и ожирения у детей к 5 годам, при этом массо-ростовые показатели были выше 90 перцентиля [44, 139, 168].

На избыточное потребление белка детьми раннего возраста указывают также Батурин А.К. с соавт. (2013). При этом основным источником белка у детей являлись молочные продукты [6,129]. Высокие показатели индекса массы тела/возрасту (Z-score+1+2) установлены у 17,3% мальчиков и у 18,1% девочек, что свидетельствует о высоком риске развития ожирения у этих детей в последующем. Ожирение у детей первых 2 лет жизни сопровождается более частой респираторной заболеваемостью, запорами, задержкой психомоторного развития [31, 169].

Влияние высокого потребления белка в раннем детстве на развитие избыточной массы тела и ожирения во взрослом возрасте подтверждено исследованиями, выполненными Koletzko В. et. al., (2009), Larnkjear A. et. al.

(2012) [145, 146].

Для детей раннего возраста важно не только достаточное поступление белка, но и его качество, которое, прежде всего, определяется составом входящих в него аминокислот. Особую ценность представляют белки, содержащие эссенциальные аминокислоты, основными источниками которых являются белки животного происхождения (молоко и молочные продукты, мясо, яйца, рыба). Поэтому в нормах физиологических потребностей в белке указывается процент необходимого содержания животных белков, который составляет для детей в возрасте от 1 года до 3 лет - 70% от рекомендуемой дневной нормы потребления.

Следует заметить, что нормы физиологических потребностей в белке для детей и подростков в различных странах существенно отличаются [53, 142].

Принятые в настоящее время в Российской Федерации нормы потребления белка в среднем в 2-3 раза превышают зарубежные стандарты (таблица 1.2.).

–  –  –

Потребление белка детьми раннего возраста в соответствии с рекомендациями ВОЗ должно обеспечивать в среднем лишь 3,3-4,7% суточной калорийности рациона, в России – 12%, Англии и США- 5%, Голландии Дании - в пределах от 5 до 20% [53, 114, 140, 142].

К незаменимым пищевым веществам относятся также такие микронутриенты, как витамины и минеральные вещества. Они требуются человеку в очень незначительных количествах, измеряемых в миллиграммах и микрограммах. В отличие от макронутриентов (белков, жиров и углеводов), витамины и минеральные вещества не обеспечивают организм энергией, но активно участвуют в регуляции обмена веществ, в процессах роста и регенерации тканей, являются естественными биологическими регуляторами.

Микронутриенты имеют особое значение для поддержания нормальной жизнедеятельности и здоровья человека, они крайне необходимы для растущего организма ребенка [29, 37, 52, 67, 81, 90, 106].

Минеральные вещества (макро- и микроэлементы) – это неорганические составные части пищи, они не образуются в организме и должны постоянно поступать в готовом виде с пищей и водой.

В зависимости от их суточной потребности и содержания в организме все минеральные вещества принято подразделять на 2 группы:

- макроэлементы: натрий, калий, кальций, фосфор, магний, хлориды, сульфаты и др., содержание которых в организме колеблется от 25 до 1000 г;

- микроэлементы: железо, медь, цинк, хром, марганец, йод, фтор, кобальт, селен и др., содержание которых в организме не превышает десятков или сотен миллиграмм [33, 46, 48, 73].

Минеральные вещества участвуют в разнообразных биологических процессах и биохимических реакциях, выполняют функции экзогенных регуляторов физиологических процессов в организме. Несмотря на то, что каждый элемент обладает специфичным действием, можно выделить ряд общих функций для всех минеральных веществ. Так, они участвуют в поддержании кислотно-щелочного равновесия, крайне необходимого для нормальной жизнедеятельности клеток и тканей, в том числе клеточной электровозбудимости, передачи нервного импульса и мышечного сокращения;

входят в состав гормонов и ферментов, катализирующих множество биохимических реакций, участвуют в регуляции водно-солевого обмена. Кроме того, кальцию и фосфору присуща также пластическая роль в организме, поскольку они являются структурным материалом для построения костной ткани и зубов [24, 33, 40, 73, 81, 84].

Причины дефицита минеральных веществ в организме могут быть как внешними, так и внутренними. К внешним причинам можно отнести низкое содержание их в пищевых продуктах, несбалансированное питание, голодание, парентеральное питание, к внутренним – повышенную потребность в период интенсивного роста, реконвалесценции, нарушение метаболической регуляции, нарушение всасывания в кишечнике, усиленное выведение почками, через кожу или при диарее, хронические соматические и эндокринные заболевания, глистная инвазия [38, 73].

Исключительно важную биологическую и физиологическую роль в организме человека играет железо. Оно входит в состав гемоглобина, миоглобина и цитохромов, многих ферментов, участвует в переносе кислорода, окислительно-восстановительных реакциях. Железо участвует в развитии структур головного мозга (миелинизация; метаболическое и структурное развитие; обеспечение функции нейротрансмиттеров (дофамин, серотонин, ГАМК) [62, 109].

Потребность в железе детей в первые три года жизни в 3 раза выше, чем у взрослых, что связано с высокой интенсивностью роста [39, 68, 144].

Рекомендуемые нормы потребления железа для детей обычно существенно превосходят физиологическую потребность в нем в связи с низкой биодоступностью элемента (таблица 1.3.) [53, 107, 142].

Оптимальное поступление железа с пищей в раннем детском возрасте по данным разных источников должно составлять от 4 до 10 мг/сутки. Определена и токсичная для человека доза железа, которая составляет 200 мг/сутки и более, что сопровождается симптомами общей интоксикации (слабость, повышенная утомляемость, головные боли), вызывает развитие сидероза, пигментации кожи, различных диспепсических явлений, патологию печени [73].

Таблица 1.3.

Среднесуточные нормы физиологических потребностей в железе, цинке, кальции для детей от 1 до 3 лет Рекомендуемые нормы потребления железа, цинка, кальция (мг/сутки) Страны ВОЗ Россия Англия США Европейского Союза железо 5,0 10,0 6,9 10,0 4,0 кальций 400 800 350 500 400 цинк 5,5 5,0 6,0 10,0 4,0 *с учетом биодоступности 15% Оптимальное поступление железа с пищей в раннем детском возрасте по данным разных источников должно составлять от 4 до 10 мг/сутки. Определена и токсичная для человека доза железа, которая составляет 200 мг/сутки и более, что сопровождается симптомами общей интоксикации (слабость, повышенная утомляемость, головные боли), вызывает развитие сидероза, пигментации кожи, различных диспепсических явлений, патологию печени [73].

Пищевыми источниками железа служат мясо, субпродукты, птица, рыба, хлеб, крупы, овощи и бобовые [49].

Известно, что железо поступает в организм в 2 формах: гемовой, источниками которой являются гемоглобин и миоглобин в составе продуктов животного происхождения (мясо, рыба, птица, печень) и негемовой, находящейся в продуктах растительного происхождения (овощи, фрукты, злаки), а также в молоке. Из общего количества железа, поступающего с пищей, всасывается не более 10%. При этом абсорбция элемента зависит от того, в какой форме представлено железо в продуктах питания. Гемовое железо усваивается на 20-25%, при этом на процесс его абсорбции практически не оказывают влияния другие нутриенты. Усвояемость негемового железа во многом зависит от соотношения между ингибиторами и стимуляторами абсорбции в рационе питания ребенка [46, 67, 73, 142].

Абсорбцию железа улучшают витамин С, свежие фруктовые соки и пюре, овощи, фруктоза, глюкоза, сахароза, крахмал, кисломолочные напитки. К основным продуктам-ингибиторам абсорбции железа относятся крупы, свекла, морковь, яблоки, отруби, фитаты и полифенолы [36, 55, 142, 124]. Содержание полифенолов довольно высоко в чае, кофе, какао, некоторых овощах, бобовых.

В частности, в чае содержится танин, который способен снижать всасывание железа на 62% [130, 142].

Всасывание негемового железа увеличивается при совместном употреблении продуктов растительного и животного происхождения, что определяет необходимость правильного составления рациона питания. Так, абсорбция негемового железа повышается практически в 4 раза, если белковую основу блюда составляют мясные продукты, птица или рыба [55, 142, 159].

Интересные данные получены в отношении корреляции между дефицитом железа и витамином А. В ряде исследований показано, что железодефицитная анемия часто сопутствует дефициту витамина А, при этом между содержанием ретинола в сыворотке крови и биохимическими маркерами железодефицитного состояния имеется четкая корреляция. Витамин А способен улучшать мобилизацию железа из тканевых депо и стимулировать его абсорбцию в желудочно-кишечном тракте [141, 174].

По данным Всемирной организации здравоохранения дефицит железа имеет место более, чем у 3 млрд жителей нашей планеты [119]. Наиболее высок риск его развития у детей, особенно раннего возраста. Согласно исследованиям Subramanian D. et al., (2009) 9% детей первых двух лет жизни страдают железодефицитной анемией [173]. В России по данным разных авторов, ЖДА регистрируется у 6–40% детского населения [23, 28].

Причинами недостаточности железа у детей раннего возраста, помимо алиментарного фактора, могут стать высокая потребность в нем в связи с интенсивным ростом, расстройствами метаболизма, нарушением всасывания в желудочно-кишечном тракте, кровопотерями, глистной инвазией [68, 73, 95, 142].

Имеются исследования, указывающие на то, что в условиях дефицита железа дети первых лет жизни имеют более низкие индексы психомоторного и когнитивного развития, чем их здоровые сверстники. Недостаток железа в организме приводит к снижению памяти, способности к обучению и концентрации внимания, увеличивает риск развития инфекционных заболеваний [17, 43, 48, 144, 154, 162, 178].

Дефицит железа в раннем возрасте может негативно сказаться на когнитивном развитии в отдаленном периоде [62, 164, 165]. Так, в проспективном исследовании у 185 детей из Коста-Рики оценивали баллы когнитивных функций на протяжении 19 лет в различные сроки (в 3 мес., на 2-м году, в 5, 9, 13, 17 и 19 лет). Было показано, что дети, имевшие дефицит железа во младенчестве имели достоверно более низкие баллы когнитивных функций, чем дети без дефицита железа, независимо от социально-экономического статуса семьи [62, 150, 151].

Риск развития анемии у ребенка раннего возраста может зависеть от состава рациона. По данным Нетребенко О.К. (1997) раннее введение в рацион детей первого полугодия жизни неадаптированных молочных смесей и широкое использование коровьего молока приводит к снижению у них гемоглобина в крови [51].

Cowin I. et al (2001) изучали питание детей в возрасте 18 месяцев, а также определяли у них уровень гемоглобина и сывороточного ферритина [112].

Результаты исследований показали, что уровень ферритина отрицательно коррелировал с количеством потребленного коровьего молока (р0,001);

уровень гемоглобина положительно коррелировал с потреблением витамина С и был выше у детей, в рационе которых ежедневно присутствовали овощи и фрукты.

Особое место среди микронутриентов занимает кальций, являющийся эссенциальным фактором остеогенеза, до 99% его входит в состав костного скелета. Остальная часть кальция находится в ионизированном состоянии в тканях и крови, активно участвует в процессах обмена веществ, обеспечивает нормальную проницаемость сосудистой стенки, нормализует возбудимость нервно-мышечного аппарата и центральной нервной системы. Кальций активирует свертывающую систему крови, входит в состав некоторых клеточных ферментов, участвует в поддержании постоянного уровня паратиреоидного гормона, кальцитонина и кальцитриола в крови, что играет важную роль в обеспечении адекватной работы иммунной и эндокринной систем, поддержании нормального уровня артериального давления [3, 4, 30, 116, 152].

Основными легкоусвояемыми источниками кальция являются молоко и молочные продукты, особенно творог и сыр, а также морепродукты, яйца, орехи.

Из растительных продуктов кальцием богаты огородная зелень, бобовые, хлеб, овсяная крупа, цветная и белокочанная капуста, морковь [25, 50, 55].

Отечественные исследователи показали, что включение в рацион питания детей адаптированной молочной смеси – «третьей формулы» способствует нормализации показателей физического развития у детей с умеренно выраженной его задержкой, а также нормализации уровня кальция в сыворотке крови, его накоплению и восстановлению минеральной плотности осевого скелета у части обследованных детей [8, 26].

В Российской Федерации физиологическая потребность в кальции детей раннего возраста составляет 800 мг в сутки, в других странах - колеблется от 350 до 500 мг в сутки (таблица 1.3.) [53, 107, 142].

Факторами, способствующими всасыванию кальция в кишечнике и его хорошему усвоению, являются нормальная кислотность желудочного сока, присутствие лактозы, достаточная обеспеченность ребенка витамином D [30].

Дефицит кальция в организме приводит к нарушению остеогенеза, развитию рахита и остеопороза, кариеса, повышению нервной возбудимости, нарушению свертываемости крови [24, 30, 62].

Микроэлемент цинк входит в состав эритроцитов, гормонов и более чем 300 металлоферментов и металлоферментных комплексов. Он участвует в метаболизме белков и углеводов, необходим для синтеза РНК и ДНК, обеспечивает работу нейрональных коммуникаций и передачу синаптических сигналов, стабилизирует молекулы инсулина [62, 104]. Цинк оказывает выраженное влияние на физическое развитие, иммунологическую защиту и репродуктивную функцию, заживление ран. Особенно важен цинк для развития головного мозга - медиальной височной, лобной долей и мозжечка, а также для рецепторов в гиппокампе, отвечающем за внимание и память, является важным кофактором обмена нейромедиаторов, простагландинов и мелатонина [62, 122, 158].

Источниками цинка являются красное мясо, печень, морепродукты, рыба, яйцо, бобовые, пшеница, рис. Физиологическая потребность в цинке детей раннего возраста в Российской Федерации составляет 5 мг в сутки, в других странах колеблется от 4 до 10 мг в сутки (таблица 1.3.) [53, 107, 142].

У детей раннего возраста при дефиците цинка замедляются развитие мелкой моторики, формирование речевых навыков и когнитивных функций. Часто дефицит цинка проявляется синдромом дефицита внимания и гиперактивности [10, 30, 98, 99, 135, 145].

Биологическая ценность пищи, наряду с достаточным содержанием в ней белков, жиров, углеводов и минеральных веществ, определяется также присутствием витаминов – низкомолекулярных органических соединений высокой биологической активности.

Витамины являются экзогенными регуляторами биохимических и физиологических процессов, лежащих в основе жизненно важных функций организма: в качестве коферментов реализуют механизмы ферментативного катализа биохимических реакций и обеспечивают течение обменных процессов, участвуют в построении клеточных мембран и органелл. Они необходимы для процессов роста и функционирования всех органов и систем организма, им принадлежит исключительно важная роль в обеспечении иммунного ответа, в формировании антиоксидантного потенциала и в конечном итоге реализации устойчивости человека к различным инфекционным и другим агрессивным факторам окружающей среды [17, 62].

Принято различать водорастворимые: С, группы В (В1, В2, В3, В6, В9, В12), РР, Н и жирорастворимые (А, D, Е и К) витамины, а также витаминоподобные соединения - инозит, L-карнитин, холин и др. Общей биологической характеристикой жирорастворимых витаминов является способность ускорять специфические обменные процессы в тканях-мишенях: витамин А – в сетчатке глаза, витамин D – в костной ткани, витамин Е – в мышечной ткани, витамин К

– в свертывающей системе крови [17, 46, 48, 90, 143].

Поскольку витамины не синтезируются в организме или образуются в недостаточных количествах, основным источником их поступления, как и других эссенциальных факторов, является пища.

Дефицит витаминов в организме может быть обусловлен недостаточным поступлением с пищей (нерациональное питание, анорексия, нарушение технологии приготовления и хранения продуктов питания), повышенной потребностью в них (детский возраст, интенсивная физическая и психоэмоциональная нагрузка, инфекционные заболевания и интоксикации), при нарушении усвоения на уровне желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции, заболевания гепатобилиарной системы, глистная инвазия), угнетении роста физиологической кишечной микробиоты, продуцирующей ряд витаминов, нарушении метаболизма витаминов, конкуренции и несовместимости с другими витаминами, нутриентами и лекарственными препаратами, заболеваниях почек и др. [20, 23, 79].

Проявления витаминной недостаточности могут быть многообразными, специфическими и неспецифическими, различной степени выраженности.

Неспецифическими симптомам любого гипо- и авитаминоза являются нарушения роста и развития детей, снижение сопротивляемости организма к заболеваниям. Специфические проявления определяются свойствами конкретного витамина.

Среди детей раннего возраста наиболее широко распространена недостаточность витамина D. В последние годы отмечается эволюция знаний о витамине D. Установлено, что это не витамин в классическом понимании данного термина, а стероидный прегормон, который превращается в организме человека в активные метаболиты.

Роль метаболитов витамина D не ограничивается только его классическим предназначением - регуляцией фосфорно-кальциевого обмена; он стал рассматриваться как фактор обеспечения важнейших физиологических функций. В организме выявлены более 38 рецепторов к витамину D (VDR), которые функционируют практически в каждой клетке [63, 88].

Многие исследователи рассматривают недостаточную обеспеченность или дефицит витамина D как возможный фактор повышения частоты миопатий, инфекционных, аутоиммуннных заболеваний, нарушения толерантности к глюкозе, заболеваний сердечно-сосудистой системы, нарушений поведенческих реакций, болезни Паркинсона, умственной деградации, риска онкологических заболеваний [157].

Полученные в ходе недавнего исследования данные по обеспеченности детей раннего возраста витамином D свидетельствуют о высокой частоте недостаточности и дефицита данного витамина в различных регионах Российской Федерации независимо от географического положения и уровня инсоляции [27]. Наиболее высокая частота дефицита витамина D (менее 20 нг/мл) установлена во Владивостоке (73%), Казани (67%), Новосибирске (65%),

–  –  –

Дети, не принимающие дополнительно витамин D, входят в группу высокого риска по развитию рахита, поскольку на сегодняшний день алиментарный путь и естественная инсоляция не способны в полной мере обеспечить потребность ребенка в витамине D в осенне-зимне-весенний период [21, 25].

В настоящее время для профилактики рахита у детей от 1 до 3 лет за рубежом существует достаточно широкий ассортимент продуктов питания, обогащенных витамином D - детские молочные смеси и молоко, молочные йогурты, масло, фруктовые соки, злаки для завтрака. Эти продукты регулярно включаются в рационы питания детей [127, 133, 176, 177].

В России на сегодняшний день для детей раннего возраста имеются детские молочные смеси - «третьи» и «четвертые» формулы, обогащенные витамином D, содержание которого в 100 мл готового к употреблению продукта составляет 1,1-1,7 мкг (44-68 МЕ), детские йогурты. Как показывают расчеты, потребление 300 мл в день указанных продуктов удовлетворяет суточную потребность ребенка в витамине D на 33% [26]. Исследования, проведенные Hower J. et al. (2013) указывают, на то, что потребление детской молочной смеси «третьей» формулы в зимние месяцы позволило предотвратить сезонное снижение концентрации витамина D в сыворотке крови у детей раннего возраста, а в летнее время не вызывало повышения его концентрации, несмотря на активный эндогенный синтез в период сезонной инсоляции [181].

Всемирная организация здравоохранения уделяет большое внимание к потреблению сахара и соли для профилактики неинфекционных заболеваний.

Свободными сахарами являются все сахара, добавляемые в пищевые продукты или напитки, а также все сахара, которые естественно содержатся в меде, сиропах, фруктовых соках и концентрированных фруктовых соках.

Фактические данные ВОЗ указывают на то, что поступление свободных сахаров в организм взрослых и детей не должно превышать 10% от суммарной энергии;

а сокращение их потребления до менее, чем 5% от суммарной калорийности питания может обеспечить дополнительный положительный эффект для здоровья [113, 155, 175]. Потребление свободных сахаров повышает риск кариеса. Избыточные калории, полученные из пищевых продуктов и напитков, богатых свободными сахарами способствуют набору избыточной массы тела и развитию ожирения [12].

По оценке ВОЗ большинство людей употребляют избыточное количество натрия в виде соли (что соответствует в среднем 9-12 г соли в сутки) и недостаточно калия (менее 3,5 г сутки). Бльшая часть соли поступает в организм человека с готовыми блюдами, переработанными мясными продуктами, сырами и соленьями, солеными рыбой и грибами, а также с продуктами, потребляемых в относительно больших количествах (хлеб). Соль добавляют в пищу при ее приготовлении или во время приема пищи (столовая соль, соусы, майонез, кетчуп). Высокое потребление соли и недостаточное поступление в организм калия способствуют повышению артериального давления, которое в свою очередь повышает риск болезней сердца и инсульта [128]. 1,7 миллиона случаев смерти можно было бы ежегодно предотвращать в случае сокращения потребления соли до рекомендуемого уровня менее 5 г в сутки [12, 156].

В соответствии с «Концепцией развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г», принятой в нашей стране, приоритетными являются меры по внедрению здорового безопасного питания. В частности, в сфере детского питания эти меры направлены на специфическую профилактику алиментарно-зависимых состояний, осуществление мониторинга состояния питания детского населения, поддержку отечественного производства продуктов детского питания, обогащенных полезными нутриентами, в том числе витамином D, железом, цинком и другими незаменимыми факторами питания, для профилактики их дефицита и сохранения здоровья подрастающего поколения.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

Работа проводилась в период 2011-2013 гг. в рамках Всероссийского межрегионального эпидемиологического мультицентрового исследования состояния питания детей в возрасте от 1 до 3 лет под руководством специалистов Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук и Российской медицинской академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Проведение исследования в письменной форме было одобрено Независимым междисциплинарным Комитетом по этической экспертизе клинических исследований протокол (№ 14 от 30.09.2011 г.).

Работа была выполнена в соответствии с Научной программой ФГБУ Научного центра здоровья детей РАМН, тема: Совершенствование технологий функционального и лечебного питания здоровых и больных детей на базе отечественной индустрии детского питания (гос. рег. № 01201351621).

В исследовании приняли участие 356 здоровых детей в возрасте от 1 до 3х лет (1 группа здоровья), проживающих в г. Москве и других городах Центрального федерального округа (Иваново, Ярославль). Расчет размера выборки основывался на достижении границ доверительных интервалов необходимых для обеспечения адекватной точности оценки. Распределение выборки проводили на основании официальных данных о рождаемости в указанных городах.

Критериями включения в исследование были следующие условия:

здоровые дети в возрасте от 1 до 3 лет;

согласие родителей (матери или отца) ребенка выполнять требования исследования;

подписание родителями информированного согласия на участие ребенка в исследовании;

масса тела ребенка при рождении более 2500 г;

оценка при рождении по шкале Apgar 7 и более баллов.

Критериями не включения в исследование являлись:

дети, находящиеся на специализированных диетах, получающие лечебное питание по поводу выраженной пищевой аллергии, нарушений метаболизма (в т.ч. наследственных заболеваний);

дети с тяжелыми сопутствующими хроническими заболеваниями, которые могут повлиять на аппетит и функцию пищеварения ребенка (неврологические заболевания, заболевания печени, поджелудочной железы, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические неспецифические заболевания кишечника);

любые другие причины (медицинские и социальные), нарушающие привычный режим питания и аппетит ребенка (например, острые инфекционные заболевания, которые не разрешатся в течение ближайших 2-х недель), а также изменения образа жизни ребенка на момент включения в программу (например, поступление в детский сад).

Для получения фактического материала проводили углубленный осмотр ребенка, оценивали его антропометрические показатели, для оценки сбалансированности рационов питания и пищевого поведения детей в возрасте от 1 до 3 лет использовали анкетно - опросный метод.

Обследование включало 3 визита в поликлинику.

На визите 1, во время которого собирались исходные данные о ребенке, проводилась оценка состояния его здоровья, родителям выдавались специально разработанная анкета для оценки пищевого поведения и дневник питания, которые заполнялись ими в течение 3-х суток, а также стандартизированные электронные весы для взвешивания продуктов питания.

На визите 2 врач проверял заполнение дневника питания и анкеты по пищевому поведению.

На визите 3 родителям предоставлялись результаты оценки дневника питания, пищевого поведения ребенка и выдавались рекомендации по питанию.

Анкета по оценке сбалансированности рационов питания и пищевого поведения состояла из двух разделов:

1 раздел был представлен опросником, где учитывались данные семейного анамнеза (социальный статус, образование родителей, число детей в семье, какой по счету ребенок, субъективная оценка родителем питания ребенка, особенности питания в семье).

В анкете фиксировались данные о продолжительности грудного вскармливания, возрасте начала введения прикорма и блюде первого прикорма, частоте и сроках включения в питание ребенка традиционных натуральных продуктов (цельное коровье молоко и молочные продукты, овощные, фруктовые, мясные, рыбные блюда), а также «недетских» продуктов (сосиски, пельмени, морепродукты, «фаст фуд», сладости, газированные напитки), учитывались количества потребленной соли и сахара, добавляемые при приготовлении блюд рациона. Особое внимание уделяли потреблению функциональных продуктов питания: детских молочных и кисломолочных продуктов, содержащих защитные факторы (пре- и пробиотики), каш обогащенных макро- и микронутриентами, предназначенных для детей раннего возраста.

Регистрировались сведения о перенесенных ранее заболеваниях (острые респираторные, вирусные, бактериальные и кишечные инфекции, заболевания желудочно-кишечного тракта, которые могли бы повлиять на аппетит и пищеварительную функцию ребенка, аллергические заболевания, любые другие значимые сопутствующие заболевания).

2 раздел анкеты - дневник питания ребенка, заполнявшийся родителями, из которого получали сведения о режиме питания, вкусовых предпочтениях детей, на основании которых выявлялась распространенность различных нарушений питания (несоблюдение режима, перекусы, перекорм, введение в рацион продуктов, не предназначенных для детского питания). Был применен метод 24 часового (суточного) воспроизведения рациона питания в течение 3-х дней (2 будних дня и 1 выходной день) и метод дневниковой регистрации потребляемой пищи (разработанный опросник содержал 65 названий продуктов, блюд или групп продуктов) [47].

–  –  –

Необходимо отметить, что сформированные группы статистически не различались по полу, возрасту, социальному статусу родителей, антропометрическим показателям.

Анализ анамнестических данных позволил установить, что все дети были из социально благополучных семей. Высшее образование имело большинство матерей (75,5% и 67,2%, соответственно группам) и отцов (63,2% и 46,8%), ученую степень - 5 (4,7%) родителей I группы и 8 (3,2%) родителей II группы.

Среднее и средне-специальное образование получили 26 (24,5%) матерей и 33 (31,1%) отца I группы, и 80 (32%) и 124 (46,6%) родителей II группы, соответственно (рис. 2.1).Три матери детей I группы и две матери II группы продолжали обучение в высших и средне-специальных образовательных учреждениях. На момент опроса не работало 74,5% (n=79) и 60,4% (n=137) матерей I и II групп, соответственно из них 82,3% (n=65) и 90,7% (n=137) были в декретном отпуске по уходу за ребенком, по 14 матерей (18% и 9,3%) каждой группы являлись домохозяйками.

% % I группа II группа Рисунок 2.1. Образование родителей детей, включенных в исследование При изучении численного состава семей отмечено, что в большинстве семей I группы 60,4% (n=64) и в 55,2% II группы (n=138) был один ребенок, в 31,1% (n=33) и 39,2% (n=98)– два ребенка; многодетных семей – было 9 (8,5%) и 14 (5,6%) семей соответственно. При этом в 8 многодетных семьях I группы было трое детей, в 1 – четыре ребенка. Из 14 многодетных семьей II группы в 11 семьях было трое детей и в 3 семьях – по четыре, пять и девять детей.

По данным анкетирования в Москве первыми в семье были 67% (n=71) детей, вторыми - 26,4% (n=28), третьим - 6,6% (n=7). В других городах ЦФО n=152) были первыми детьми в семье, вторыми – 34% (n= 85), третьими

– 4% (n=10), четвертыми 2 ребенка.

В соответствии критериям включения показатели массы тела детей при рождении колебались в пределах 2500-4000 г. Средняя масса тела детей при рождении составила 3465,8±39,8 г в I группе и 3469,8±29,4 г во II группе. При этом 13,2 % детей (n=14) в I группе и 16,1% детей (n=40) во II группе были рождены с массой тела менее 3000 г; 36,8% (n=39) и 35,3% (n=88) детей – 3000г; 40,6% (n=43) и 35,7% (n=89) детей – 3500-3999 г; 10 (9,4%) и 32 ребенка (12,9%) в I и II группах, соответственно – массой тела более 4000 г (рис. 2.2).

%

–  –  –

В аллергоанамнезе 51 (48,1%) из опрошенных семей I группы и 96 (38,4%) семей II группы у ближайших родственников ребенка – матери, отца, старших братьев и сестер имелись аллергические заболевания (бронхиальная астма, атопический дерматит, пищевая аллергия и др.). Со слов родителей, кратковременные эпизоды аллергических реакций в виде гиперемии щек отмечались у 66,9% (n=71) детей I группы и 44,8% (n=112) II группы и не требовали лечения. В анамнезе двух детей II группы зарегистрированы однократные эпизоды тяжелых проявлений аллергии (крапивница и отек Квинке) с неизвестным этиологическим фактором. На момент обследования эти дети были в стабильном состоянии и не получали медикаментозного лечения и гипоаллергенного питания.

При анализе заболеваемости отмечено, что у всех наблюдаемых детей отсутствовала хроническая соматическая патология.

Изучение медицинской документации показало, что в течение первого года жизни большинство детей - 74% (n=78) из I группы и 72,8% (n=182) из II группы перенесли острую вирусную и бактериальную инфекцию (ОРВИ, бронхит, отит, пневмония, детские инфекции и др.) с различной частотой возникновения: 47 (60,3%) и 135 (74,2%) детей 1-2 раза в год, 20 (25,6%) и 37 (20,3%) – 3-4 раза, у 11 (14,1%) и 10 (5,5%) в I и II группах, соответственно – пять и более раз в год. В течение первого года жизни ни разу не имели инфекционных заболеваний 28 (26,4%) и 68 (27,2%) детей, соответственно группам.

Эпизоды острых кишечных инфекций на первом году жизни были у 23 (21,7%) детей в I группе и у 24 (9,6%) детей II группы.

2.3 Методы исследования В нашем исследовании на каждого ребенка заполнялась специальная анкета обследования, в которой отмечались паспортная часть, анамнестические данные (масса тела при рождении, оценка по шкале Аpgar, вскармливание на первом году жизни, перенесенные заболевания, аллергоанамнез), данные клинического осмотра, показатели физического развития, характер питания и объем питания (табл. 2.3).

–  –  –

2.3.1 Антропометрические методы исследования Методика антропометрических исследований детей предусматривала проведение измерений параметров тела с помощью стандартизованных поверенных измерительных инструментов.

Измерение длины тела у детей от 1 года до 2 лет жизни проводилось в положении лежа с помощью ростомера. Ребенка укладывали в ростомер на спину так, чтобы его темя плотно прикасалось к неподвижной поперечной планке ростомера. Голова фиксировалась в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находились в одной вертикальной плоскости. Ноги ребенка распрямляли легким надавливанием на колени. Подвижную планку плотно прижимали к пяткам.

Расстояние между планками соответствовало длине тела ребенка. Рост ребенка старше 2 лет измерялся с помощью вертикального ростомера. Ребенок вставал на площадку ростомера спиной к шкале. Его тело было выпрямлено, руки свободно опущены, колени разогнуты, стопы плотно сдвинуты. Голова находилась в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода были расположены в одной горизонтальной плоскости. Измеряемый ребенок касался шкалы затылком, межлопаточной областью, крестцом и пятками. Подвижная планка ростомера плотно соприкасалась с верхушечной точкой головы, после чего фиксировали рост.

Массу тела детей младше 2 лет определяли на специальных детских электронных весах с максимально допустимой нагрузкой до 25 кг и точностью измерения до 10 г. Измерение массы детей 3 лет проводилось стоя на специальных медицинских весах с точностью до 50 г.

Антропометрические данные оценивались с использованием программы WHO ANTHROPlus, 2009.

Для анализа соответствия массы тела и длины, а также показателя массы тела к длине и оценки распространенности избыточного/недостаточного питания использовали показатель Z-score:

Z-score представляет собой отклонение значений индивидуального показателя (масса тела, длина тела) от среднего значения (медианы) для данной популяции, деленное на стандартное отклонение среднего значения [182].

В работе учитывали величины Z- scores: масса тела для возраста (WAZ), длина тела (рост) для возраста (HAZ), индекс массы тела для возраста (BAZ).

Таблица 2.4 Средние антропометрические показатели детей по стандартам программы WHO ANTHROPlus, 2009 Допустимый диапазон значений Z-score Z-scores масса тела для возраста (WAZ) -2+2 длина тела (рост) для возраста (HAZ) -2+2 индекс массы тела для возраста (BAZ) -2+1 Для выявления отклонений величин антропометрических показателей от медианы стандартной популяции определены отрезные точки Z- scores.

Дефицит массы тела или недостаточная длина тела ребенка устанавливалась при величине соответствующего Z- scores (WAZ, HAZ) меньше -2. Высокий показатель рост/длина тела (HAZ) характеризовался величиной более +2.

–  –  –

2.3.2 Диетологические методы По результатам дневника питания ребенка, заполненного родителями, проводилась оценка фактического питания, которая подвергалась анализу с использованием программы Dietplan 6 (Forestfield Software Ltd, UK).

Анализировали следующие показатели:

- объем порций;

- суточную энергетическую ценность питания;

- уровни суточного потребления белков, жиров, углеводов, а также макро- и микроэлементов (кальций, фосфор, магний, калий, натрий, цинк, йод, железо), витаминов А, С, группы В (В1, В2,В3, В9), D, Е.

Пищевую ценность рациона определяли с применением программы Dietplan 6 (Forestfield Software Ltd., Великобритания). Программа позволяет рассчитывать суточное потребление всех основных нутриентов с учетом различных факторов (возраста, пола, массы тела, физической активности ребенка) и содержит нормативные значения потребления нутриентов и энергетической ценности пищи, рекомендованные в 1991 г Комитетом по медицинским аспектам продовольственной политики (Committee of Medical Aspects of Food Policy). Программа адаптирована с учетом нормативов и стандартов питания, принятых в Российской Федерации [17, 53, 59].

Полученные результаты для каждого из исследуемых макро- или микронутриентов (повышенное, сниженное или нормальное потребление) интерпретировались в зависимости от принятых в Российской Федерации «Норм физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения», МР 2.3.1.2432-08, от 18.12.2008 г. [53] На основании анализа фактического питания делались выводы о характере питании ребенка: сбалансированное или несбалансированное.

2.4. Статистическая обработка данных Статистическая обработка результатов исследования выполнялась на персональном компьютере с использованием пакета программ Office Excel (2007) и программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Из методов параметрической статистики использовался расчет средних (М), средней ошибки средней арифметической (m), отклонения от средней арифметической () и критерия достоверности разницы средних величин (t) и (2). Для попарного сравнения независимых переменных не обладающих нормальным распределением, использовался критерий Манна-Уитни. Для сравнения дискретных величин, представленных в виде частот, использован точный критерий Фишера. Результаты считались достоверными при значении p0,05.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПИЛОТНОГО ОПРОСА ВРАЧЕЙ И

РОДИТЕЛЕЙ ПО ВОПРОСАМ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ 1-3 ЛЕТ

В соответствии с Конвенцией ООН о правах ребенка, каждый ребенок грудного возраста и других возрастных групп имеет право на надлежащее качественное питание.

В Российской Федерации целью государственной политики в области здорового питания является сохранение и укрепление здоровья населения, в том числе детского, профилактика заболеваний, в первую очередь обусловленных неполноценным и несбалансированным питанием [71, 86].

При этом основными задачами в области здорового питания являются создание экономической, законодательной и материальной базы, обеспечивающей:

- разработку и внедрение программ государственного мониторинга состояния питания и здоровья населения на основе проведения специальных исследований индивидуального питания (дети раннего возраста, беременные и кормящие женщины), включая вопросы профилактики и развития распространенных алиментарно-зависимых состояний;

- организацию мониторинга физического развития и фактического питания детей раннего возраста во всех регионах России;

- разработку и внедрение единых государственных статистических форм отчетности по заболеваемости детей раннего возраста, связанной с нарушением питания, в том числе с анемией, недостаточностью питания, ожирением болезнями органов пищеварения и охватом детей грудным вскармливанием;

- разработку и реализацию региональных программ по вопросам здорового питания, направленных на решение конкретных задач (поддержка грудного вскармливания, профилактику микронутриентной недостаточности, избыточной массы тела и ожирения, профилактику нарушения питания среди детей);

- развитие отечественного производства пищевых ингредиентов, необходимых для современного производства пищевых продуктов, обогащенных незаменимыми компонентами, специализированных продуктов детского питания, продуктов функционального назначения, диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов;

- разработку и реализацию региональных программ поддержки грудного вскармливания;

- совершенствование порядка обеспечения полноценным питанием беременных и кормящих женщин, а также детей в возрасте от года до трех лет, в том числе через специальные пункты питания и магазины по заключению врачей;

- разработку образовательных программ для различных групп населения по вопросам здорового питания;

- разработку и реализацию региональных программ обучения населения основам рационального питания детей раннего возраста;

- выделение эфирного времени на радио и телевидении для освещения вопросов правильного питания.

В исследованиях последних лет установлено, что рациональное питание детей в возрасте от 1 до 3 лет жизни способствует профилактике развития алиментарно-зависимых заболеваний и в значительной степени облегчает организацию питания в последующие возрастные периоды. У детей данного возраста по сравнению с детьми первого года жизни повышается потребность в основных пищевых веществах, энергии, витаминах и микроэлементах, что обусловлено их активным ростом, совершенствованием строения органов и систем, активизацией и дифференциацией физиологических функций. В связи, с чем важно предусмотреть поступление адекватного количества и качества продуктов в составе рациона, учесть их полезные свойства для детского организма и определить оптимальные соотношения.

С целью оценки знаний участковых врачей педиатров и родителей по вопросам организации рационального питания детей раннего возраста был проведен пилотный опрос в гг. Москве, Иваново и Ярославле.

Анализ, полученных данных (300 анкет) показал, что в целом, как врачи, так и родители уделяют большое внимание характеру питания детей в возрасте 1-3 лет (рис. 3.1).

% Рисунок 3.1. Внимание врачей – педиатров и родителей к питанию детей от 1 до 3 лет, (%).

Как видно из данных рис. 3.1 подавляющее большинство педиатров (97,5% из Москвы, 99% - из Иваново, 99,1% - из Ярославля) обращают внимание на питание детей раннего возраста, также как и основная масса родителей интересуется вопросами питания своих детей, обращаясь за советами к врачу (90% в Москве, 94% - Иваново, 92,3% - Ярославля). Следует отметить, что в целом, советами педиатров среди опрошенных родителей удовлетворены 83,3%, 91%, 79% соответственно рассматриваемым городам проживания.

При этом существуют заметные разногласия во взглядах детских врачей и родителей по вопросу адекватности получаемого питания данному возрасту детей. Так, лишь 25% педиатров, практикующих в Москве, 43% - в Иваново и 30,8% - в Ярославле, считают, что здоровые дети раннего возраста получают рациональное питание.

В то же время, большинство родителей в разных регионах проживания (75% - Москва, 88% - Иваново и 79% - Ярославль) считают рационы своих детей сбалансированными и адекватными (рис. 3.2).

% Рисунок 3.2. Число педиатров и родителей, считающих питание детей от 1 до 3 лет рациональным и сбалансированным, (%).

Как видно из рис. 3.2 большинство врачей в отличие от родителей, сомневаются в правильности организации питания детей старше 1 года.

В целом перевод детей на «семейный» стол после 1 года считают целесообразным менее половины врачей (рис. 3.3). Однако при более детальном изучении полученных данных выявлены существенные различия во взглядах, как среди педиатров, так и родителей по срокам перевода детей на общий стол.

% Рисунок 3.3. Распределение педиатров по взглядам на сроки перевода детей на общий стол, (%).

Так, детские врачи из Москвы наиболее часто (47,5%) советуют начинать кормить ребенка с общего стола уже после одного года, а 31,2% - после двух лет и только 21,3% врачей - после трех лет. Педиатры из других городов ЦФО более консервативны в этом вопросе и рекомендуют переводить на общий стол детей раннего возраста главным образом в возрасте 2-3 лет (рис. 3.3). Пищу с общего стола советуют давать ребенку после одного года лишь 17% в Иваново и 21% в г. Ярославле.

В то же время, опрос родителей продемонстрировал, что во всех трех обследованных городах, более чем в половине случаев (58,3%, 67% и 55% по городам), дети начинают получать пищу с общего стола уже сразу после года (рис. 3.4). Остальные родители считают целесообразным переводить детей на общий стол в более поздние сроки.

% Рисунок 3.4. Распределение родителей по взглядам на сроки перевода их детей на общий стол, (%).

Следует отметить, что подавляющее число врачей, особенно в Москве (рис. 3.5) считают, что дети в возрасте от 1 до 3 лет нуждаются в особом питании: использовании в рационе специализированных смесей (так называемых «третьих формул») и продуктов прикорма промышленного производства функциональной направленности.

% * * - достоверность различий (р=0,029) между Москвой и Ярославлем.

Рисунок 3.5.

Число педиатров в различных городах РФ, выступающих за сохранение особого питания детям раннего возраста, (%).

Согласно анализу пилотного анкетирования следует, что подавляющее число врачей (Москва - 60%, Иваново - 54% и Ярославль – 82,9%) рекомендуют продолжать грудное вскармливание и после достижения ребенком возраста 1 года. Особенно это было характерно для Ярославля, где процент врачей, придерживающихся этой точки зрения был достоверно выше (р=0,05). При этом фактически грудное вскармливание пролонгируется после 1 года у 16,7% детей из Москвы, 21% - из Иваново и 40% - из Ярославля, причем эта тенденция в Ярославле по отношению к другим обследованным городам носила достоверный характер (р=0,065), (рис. 3.6).

Как видно из представленных данных наиболее часто педиатры настаивают на пролонгировании грудного вскармливания в Ярославле, несколько реже – в Москве и Иваново. Одновременно число детей старше 1 года в действительности получающих грудное молоко значительно отстает от рекомендаций детских врачей. При этом указанное количество детей выше в других городах ЦФО, особенно в Ярославле.

% Рисунок 3.6. Соотношение рекомендаций педиатров по продолжению грудного вскармливания у детей старше года и выполнению их родителями.

Молочные смеси для детей старше 1 года (так называемые «третьи формулы») достаточно широко рекомендуются, как в Москве, так и других городах ЦФО, (в Иваново - 87% и в Ярославле - 82,9% случаев) рисунок 3.7. В то же время, рекомендациям врачей следуют чаще в Москве, где родители применяют адаптированные молочные смеси в 54,2%, тогда как в гг. Иваново и Ярославле в 2 раза реже - 27-30% случаев.

% Рисунок 3.7. Соотношение рекомендаций педиатров по назначению молочных смесей («третьи формулы») у детей старше одного года и выполнения их родителями.

Полученные данные свидетельствуют также о том, что большинство врачей продолжают рекомендовать продукты прикорма промышленного производства (на зерновой, плодоовощной и мясной основах) для применения их в питании детей старше 1 года (82,5% в Москве, 77% в Иваново и 79% в Ярославле). Однако этих рекомендаций придерживаются далеко не все родители: 37,5% из Москвы, 29% из Иваново и 36% из Ярославля (рис. 3.8).

% Рисунок 3.8. Соотношение рекомендаций педиатров по назначению продуктов прикорма промышленного производства детей старше одного года и выполнению их родителями.

Опрос родителей показал, что при расширении рациона питания детей старше одного года на рекомендации врачей ориентируется в целом не более половины опрошенных родителей (50% в Москве, 39% и 47% в других городах ЦФО). Остальные следуют собственным представлениям или желанию ребенка (рис. 3.9).

% Рисунок 3.9. Мотивация родителей при введении новых продуктов детям старше 1 года.

Таким образом, результаты пилотного анкетирования свидетельствуют о том, что в целом, как врачи, так и родители, недостаточно обращают внимание на характер питания детей в возрасте от 1 до 3 лет. Выявлены существенные разногласия во взглядах детских врачей и родителей по вопросу адекватности получаемого питания ребенком раннего возраста, а также по срокам перевода детей на общий стол.

Подавляющее число врачей, в отличие от родителей, сомневаются в правильности организации питания детей старше 1 года, находящихся под их наблюдением. В то же время большинство родителей, независимо от региона проживания, считают рацион своих детей сбалансированным.

Почти 50%, как педиатров, так и родителей детей, проживающих в Москве, считают возможным переводить ребенка на «семейный» стол по достижению им возраста 1 года, остальные родители предпочитают вводить продукты и блюда с семейного стола в более поздние сроки. Совсем иная картина характерна для других городов ЦФО. Педиатры из гг. Иваново и Ярославля более консервативны в этом вопросе и рекомендуют в основном переводить на «семейный» стол детей раннего возраста главным образом после 2-3 лет. Однако, несмотря на рекомендации врачей, родители в других городах ЦФО более чем в 1/2 случаев предпочитали кормить детей с «семейного» стола уже после достижения возраста 1 года.

Подавляющее число врачей (от 71,8% до 90% по регионам проживания) считают, что дети в возрасте от 1 до 3 лет нуждаются в особом питании:

продолжительном грудном вскармливании, использовании в рационе специализированных смесей - «третьих формул» и продуктов прикорма промышленного производства, обогащенных микронутриентами. Продолжать грудное вскармливание после 1 года рекомендуют от 60% до 82,9% врачей, однако, фактически его практикуют только в 16,7% семей в Москве, 21% - в Иваново и 40% - в Ярославле. Схожая картина характерна для использования детских молочных смесей и продуктов промышленного производства.

Несмотря на то, что большинство врачей, как в Москве, так и в других городах ЦФО, достаточно широко рекомендуют детские продукты промышленного выпуска, фактическое применение их остается относительно низким.

Обращает на себя внимание тот факт, что среди опрошенных семей советами детских врачей удовлетворено большинство родителей, тем не менее, на рекомендации педиатров ориентируется в целом не более половины родителей, и рацион их детей во многом зависят от собственных представлений о здоровом питании или от желания ребенка.

В связи с изложенным, в настоящем исследовании представляло большой интерес оценить качественные и количественные составы рационов, получаемые детьми раннего возраста, провести анализ режима питания, параллели между получаемым фактическим питанием и их физическим развитием.

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 ДО 3 ЛЕТ Сбалансированное питание - одна из главных составляющих здоровья человека.

Питание, неадаптированное к потребностям ребенка, нередко приводит к хроническому дефициту макро- и микронутриентов и способно оказать негативное влияние на его интеллектуальное развитие, устойчивость к неблагоприятным факторам внешней среды (инфекционным, экологическим, стрессовым и др.) [88,63].

4.1. Анализ питания и состояния здоровья детей на первом году жизни.

Согласно результатам опроса большинство детей (97,5%) на первом году жизни находились на естественном вскармливании. Средняя продолжительность грудного вскармливания составила в I группе 9,1±0,7 месяцев и 10,5±0,5 месяцев во II. При этом материнское молоко менее 3 месяцев получали 30,8% детей в Москве и 20,6% - в других городах ЦФО.

Обращает на себя внимание тот факт, что относительно высокий процент детей (31,7% в Москве и 46,3% в Иваново, Ярославле) продолжали получать материнское молоко и после одного года в возрастном диапазоне 13-30 месяцев (в среднем 17,0±0,6 месяцев).

Возраст введения первого прикорма варьировал в широких пределах. Как представлено на рис. 4.1. в среднем сроки введения прикорма соответствовали современным рекомендациям, изложенным в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации, 2011» у большинства обследованных детей 84,9% (90 человек) в I группе и 75,6%(189 детей) II группе: дети начали получать прикорм в возрастном диапазоне 4-6 месяцев. Детям из Иваново и Ярославля (II группа) чаще вводили прикорм в возрасте до 3 месяцев (17,6% детей), по сравнению с москвичами (6,6%). Позднее введение первого прикорма (в возрасте старше 7 мес.) с одинаковой частотой встречался как в I группе - 8,5% (n=9) детей, так и во II - 6,8% (n=17).

% Рисунок 4.1. Возраст начала введения первого прикорма.

Продуктами первого прикорма у 48,1% детей I группы и 38% II группы были овощные пюре, фруктовые пюре – 24,5% и 34% соответственно, 19,8% и 18% - каши, 7,6% и 10% - соки, творог. Как видно из приведенных данных в I группе чаще первыми продуктами прикорма являлись овощи, тогда как во II – фруктовое пюре; каши в качестве первого прикорма вводились с одинаковой частотой в обеих группа.

Необходимо отметить, что независимо от региона проживания детей, такие важные продукты, как мясо, желток куриного яйца, растительное масло и рыба, вводились в рацион на 1,5-3 мес. позже рекомендуемых сроков [55].

Возрастной диапазон назначения цельного коровьего молока имел широкие колебания: с рождения до 24 месяцев в I группе и с рождения до 30 месяцев – во II группе обследованных детей. К сожалению, вопреки современным отечественным рекомендациям [55], дети очень рано (до достижения 3-х месячного возраста) начинали получать цельное коровье молоко, как в Москве (18,9%), так и других городах ЦФО (19,2%).

4.2. Оценка фактического питания детей в возрасте от 1 до 3 лет Анализ режима питания показал, что для подавляющего числа детей обеих групп (87,7%, 93 ребенка I группы и 88%, 220 детей – II группы), характерным был 4-5 разовый прием пищи. Только 5 (4,7%) обследованных детей (трое – второго года жизни, двое – третьего) в I группе и 12 (4,8%) человек (5 – второго года и 7 – третьего) из II группы получали трехразовое питание. Питание 6 и более раз в сутки с одинаковой частотой встречалось как среди детей I группы (7,5%), так и II группы (7,2%).

Подавляющее большинство детей в обеих группах – 98,1% (n=104) и 99,6% (n=249) – имели перекусы между едой (в качестве перекуса чаще всего использовали кондитерские изделия: печенье, сушки, баранки, снеки, реже свежие фрукты). При этом у 55,6% (n=59) детей I группы и 50% (n=125) детей II группы перекусы осуществлялись постоянно, у остальных 44,4% (n=47) и 50% (n=125) соответственно – периодически. Лишь 2 (1,8%) детей из I группы и 1 (0,4%) ребенок из II группы соблюдали режим питания, и количество приемов пищи соответствовало рекомендациям.

Расчет суточного объема потребляемой пищи показал, что в I группе у детей в возрасте 1-2 лет (Iа подгруппа) он составил 1323,7±37,0 г (у мальчиков

– 1378,4±58,9 г, у девочек – 1283,5±47,0 г), у детей 2-3 лет (Iб подгруппа) – 1496,2±60,4 г (у мальчиков – 1544,2±93,7 г, у девочек – 1446,1±76,1 г), (табл.

4.1).

Таблица 4.1 Среднесуточные объемы пищи, потребляемой детьми в возрасте от 1 до 3 лет Группы I группа (n=106) II группа (n=250) Возраст детей 1-2 года 2-3 года 1-2 года 2-3 года Рекомендуемые возрастные 1000-1200 1200-1500 1000-1200 1200-1500 объемы* Объем питания (г)/сут 1323,7±37,0 1496,2±60,4 1351,3±29,7 1420,2±29,9

–  –  –

Во II группе детей также проведен анализ данного показателя:

среднесуточный объем пищи составил у детей в возрасте 1-2 лет (IIа подгруппа) 1351,3±29,7 г (у мальчиков – 1388,5±41,7 г, у девочек – 1318,5±42,1 г), в 2-3 года (IIб подгруппа) – 1420,2±29,9 г (у мальчиков – 1482,8±48,9 г, у девочек – 1365,1±35,4 г).

Таким образом, среднесуточные объемы пищи детей в возрасте 1-2 лет обеих групп превышали рекомендуемые нормы питания, а мальчики за сутки потребляли пищи больше, чем девочки.

Распределение детей в зависимости от объема потребляемой пищи в сутки представлено на рисунке 4.2.

%

–  –  –

% Дети Iб и IIб подгруппы Рисунок 4.2. Распределение детей (%) в зависимости от объема потребляемой пищи в сутки.

Из всех обследованных детей (n=356) в возрасте от 1 до 3 лет только у 29,2% детей (n=104), суточные объемы пищи соответствовали рекомендуемым нормам.

Как видно на рис. 4.2 лишь 28,6% детей (n=17 и n=36 по группам соответственно) из Iа и IIа получали рекомендуемые объемы питания. У 10,2% (n=6) и 8,7% (n=11) детей данной возрастной группы суточные объемы питания были ниже рекомендуемых в среднем на 175 г/сутки в I группе и на 290 г/сутки во II группе, при этом дефицит объема пищи у детей в Москве колебался от 2 до 13,9%, в других городах ЦФО от 10 - 36,3%.

Превышение рекомендуемых объемов питания было характерно для большинства детей 1-2 лет и выявлено у 61% (р=0,0024 при сравнении с количеством детей, получающих нормальный объем питания) (n=36) детей Iа подгруппы и 62,7% (n=79) детей IIа подгруппы (р=0,003). Избыточно потребляемый объем пищи был сопоставим в группах различного проживания, и составил в среднем 390 г/сутки у детей из Iа подгруппы и 435 г/сутки у детей из IIа группы. В целом превышение объема колебалось в широких пределах: от 2,5% до 142,5% рекомендуемого количества, что превышало норму более чем в 2 раза (для I группы) и от 19,2% до 35,5% для детей из II группы.

В возрасте 2-3 лет (рис. 4.2) рекомендуемые возрастные объема питания получали лишь 19,1% (n=9) детей Iб подгруппы и 33,9% (n=42) - IIб подгруппы.

Меньшие объемы (в среднем на 290 г/сут и на 340 г/сут) потребляли 34% (n=16) детей Iб подгруппы и 25,8% (n=32) IIб подгруппы. Уменьшение объема принимаемой пищи у детей мегаполиса колебалось от 1,5 до 21%, у детей других городов ЦФО – от 1,3 до 42%. Превышение рекомендуемых объемов питания отмечено в 46,8% (n=22) случаев и 40,3% (n=50) соответственно исследуемым группам. Избыточный объем питания составил по группам в среднем 450 и 380 г/сутки. Превышение объема пищи при этом колебалось от 2,4 до 91,6% в Iб подгруппе и от 1,1 до 73,2% - во IIб подгруппе. Как видно на рис. 5, избыточные объемы пищи у детей в возрасте 2-3 лет выявлялись реже, чем в возрасте 1-2 лет, хотя разница и не была статистически значимой (р=0,493 и р=0,518 по регионам проживания).

Следует отметить, что среди детей I группы в 3,3 раза (с 10,2 до 34,0%) (р=0,013), а среди детей II группы в 2,9 раз (с 8,7 до 25,8%) (р=0,03) увеличивается число детей на третьем году жизни, получающих недостаточные объемы пищи.

Таким образом, из всех обследованных 356 детей в возрасте от 1 до 3 лет у 1/3 детей (29,2% - 104 ребенка) суточные объемы пищи соответствовали рекомендуемым, у 18,3% (65 детей) имел место недостаточный суточный объем пищи и более половины детей (52,5% - 187 детей) потребляли избыточный

–  –  –

Установлено, что в I группе, на втором году жизни 33% (n=35) детей продолжали получать грудное молоко в объеме 411,0±32,2 мл, на третьем году жизни грудное молоко сохранялось в суточном объеме 150-170 мл в питании только одного ребенка. Во II группе 43,6% (n=109) детей получали грудное молоко в возрасте старше 1 года в объеме 30 – 760 мл (в среднем 276,9±42,4 мл). При этом на втором году жизни его объемы у 71,4% (90 из 126) детей составили 313,1±40,1 мл, на третьем году – у 15,3% (19 из 124) детей 121,7±49,5 мл в сутки.

Дети обеих групп регулярно (5 и более раз в неделю) получали цельное коровье молоко: 52,8% (n=56) детей из I группы, 43,6% (n=109) – из II.

Нерегулярно (3-4 раза в неделю) молоко использовалось у 10 (9,4%) и 44 (17,6%) детей, редко (2 раза в неделю и меньше) у 10 (9,4%) и 41 (16,4%) детей в изучаемых группах. Никогда не получали коровьего молока 28,3% (n=30) и 22,4% (n=56) детей I и II группы, соответственно (рис. 4.3).

%

I группа детей %

II группа детей Рисунок 4.3. Частота использования (%) коровьего молока в рационе детей.

Как видно из данных рис. 4.3 на третьем году жизни число детей регулярно получающих молоко, несколько увеличивается в среднем на 10%.

В целом объемы потребляемого цельного коровьего молока были значительно ниже рекомендуемых норм у 85,9% детей I группы и 83,1% детей – II группы. Достаточное количество молока получали лишь 5,3% и 9,6% детей, а избыточное (более 400 г/сутки) – 8,8% и 7,3% детей соответственно группам.

Более детальный анализ объемов молока, используемого в питании, показал, что в Iа подгруппе в среднем дети получали 217,8±29,4 мл, что составляло 72,3% от рекомендуемой нормы потребления. На третьем году жизни данные показатели были несколько меньше – 185,2±21,4 мл (61,6% от возрастной нормы), что по всей вероятности связано с расширением диеты и введением новых продуктов. Во IIа подгруппе среднесуточный объем цельного коровьего молока у детей составил 203,7±19,5 мл (67,9% от возрастной нормы), во IIб – 172,5±13,9 мл (57,5% от нормы потребления). Следует отметить, что указанное количество молока у большинства детей использовалось для приготовления каш, а не в качестве самостоятельного напитка.

Обогащенные молочные смеси, так называемые «третьи формулы», предназначенные для детей старше 1 года, достаточно редко использовались в питании детей от 1 до 3 лет. Так, только 33% (n=35) детей I группы и 17,2% (n=43) из II группы получали указанные продукты. При этом среди детей второго года жизни «третьи формулы» получали 42,4% (n=25) из I группы и 29,4% (n=37) детей из II группы. На третьем году жизни продолжили получать детские молочные смеси только 21,3% (n=10) и 4,8% (n=6) детей, соответственно, причем в Москве достоверно чаще, чем в других городах ЦФО (р=0,009). Среднесуточный объем обогащенных молочных смесей составил у детей 1-2 лет - 265,5±26,2 мл в I группе и 241,3±23,03 мл во II группе; у детей 2лет - 376,1±68,2 мл и 280,6±52,2 мл, соответственно сравниваемым группам из разных регионов.

Из кисломолочных продуктов в рационе детей присутствовали: творог, кефир, ряженка, простокваша, йогурт, сыр.

Отмечено, что кисломолочные продукты использовались в рационе у подавляющего числа наблюдаемых детей: 98,1% (n=104) из Москвы и 91,2% (n=228) из других городов ЦФО. При этом их объем составлял 256,9±16,6 г в I группе и 234,3±11,2 г во II группе. Различий в зависимости от возраста в объеме кисломолочных продуктов по средним показателям не выявлено. Важно подчеркнуть, что количество кисломолочных продуктов в питании варьировало от 20 до 1600 мл в сутки.

На момент обследования детей кефир присутствовал в питании 54,8% (n=57) детей I группы. При этом среди детей Iа подгруппы его использовали чаще - 62,7% (n=37), тогда как во Iб подгруппе потребление кефира снижалось (42,6%). Объемы его при этом составили 163,5±11,7 мл/сут и 210,4±43,5 мл/сут, соответственно. Во II группе кефир получали у 45,2% (n=103), при этом дети IIа подгруппы чаще потребляли кефир в более старшем возрасте 36,5% и 45,9% (46 детей второго года и 57 третьего года жизни). Суточный объем кефира при этом составил соответственно рассматриваемым возрастным группам 185,6±21,9 мл и 158,2±12,5 мл.

Детский йогурт («Агуша», «Тёма») получали 45,2% (n=47) детей из I группы. При этом 33,9% (n=20) – на втором году жизни, 57,4% (n=27) – на третьем. Объем используемого продукта составил 126,9±13,4 мл в возрасте 1-2 лет и 156,7±15,4 мл – в 2-3 года. Во II группе данный продукт получали 39% (n=89) детей. При этом 34,9% (n=44) детей в возрастной группе 1-2 лет в среднем объеме 140,3±10,4 мл и 36,3% (n=45) детей в возрасте 2-3 лет в объеме 147,4±11,6 мл. Неадаптированный кисломолочный продукт – ряженка использовалась редко: у 4 (3,8%) и 11 (4,8%) детей соответственно рассматриваемым группам.

Частота использования творога в питании детей раннего возраста представлена на рис. 4.4.

%

I группа детей

II группа детей Рисунок 4.4. Частота использования (%) детского творога Регулярно, более 5 раз/неделю детский творог («Агуша», «Тёма») получали большинство детей I группы: в возрасте 1-2 лет - 79,6% случаев, в 2-3 года – 57,4% детей. Периодически, не более 2-4 раз/неделю творог использовался у 6 (10,2%) и 13 (27,7%) детей, 1 раз в неделю и реже – у 5 (8,5%) и 6 (12,8%) детей, соответственно. Никогда не получали творог 1,7% второго года и 2,1% детей третьего года жизни (рис. 4.4).

Анализ частоты использования детского творога у детей из II группы показал (рис. 4.4), что регулярно данный продукт получали 52,4% (n=66) и 26,6% (n=33) детей рассматриваемых возрастных подгрупп. Периодически творог использовался у 37,3% (n=47) и 56,5% (n=70) детей, редко – у 10 (7,9%) и 18 (14,5%) детей второго и третьего года, соответственно. Никогда не получали творог по 2,4% детей каждой возрастной подгруппы.

Необходимо отметить, что ежедневный суточный объем высокобелкового продукта – творога, в среднем составлял 85,6±5,2 г на втором году жизни и 97,1±5,3 г – на третьем году в I группе детей и 104,8±4,5 г и 108,1±4,6 г, соответственно – во II группе, что выше отечественных рекомендуемых норм потребления в 1,5 - 2 раза. Потребление творога детьми колебалось в пределах 20 - 300 г/сутки.

Сыр присутствовал в рационах 28,8% (30 из 104 детей) I группы (у 18 детей 1-2 лет и 12 детей 2-3 лет). В результате исследования установлено, что в данной группе дневная порция сыра колебалась от 3 до 52 г, в среднем составляла 17,5±2,9 г и 26,8±5,2 г для детей рассматриваемых возрастов. Во II группе сыр использовался в питании 31,1% детей (71 из 228 детей) и средняя порция сыра составила у детей в возрасте 1-2 лет (n=33) 15,8±2,2 г, у детей 2-3 лет (n=38) – 18,2±1,7 г. Сыр является для ребенка ценным источником легкоусвояемого молочного белка и кальция, однако высокое содержание соли в этом продукте ограничивает его использование в питании детей раннего возраста.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что цельное коровье молоко и его основные производные (кисломолочные напитки и творог) составляют значительную долю в составе питания ребенка от 1 до 3 лет. Их получают в подавляющем большинстве дети как в Москве (100%), так и других городах ЦФО (98,4%). Несмотря на регулярное потребление цельного молока, суточный объем его был в среднем на 15% ниже рекомендуемых норм и использовался чаще для приготовления блюд.

Из кисломолочных напитков наиболее востребованными во всех группах обследованных детей были кефир и детские йогурты. При этом потребление кисломолочных продуктов несколько различалось в Москве и других городах ЦФО и изменялось с возрастом. Так, у московских детей чаще использовался кефир, особенно до 2 лет, а к 3 годам частота его потребления снижалась в среднем на 20%. В гг. Иваново и Ярославль потребление кисломолочных напитков было несколько ниже (в среднем на 10%), чем в Москве, причем использовали больше детский йогурт как в I, так и во II возрастных группах с одинаковой частотой. Востребованность кефира в других городах ЦФО возрастала (на 10%) на 3 году жизни. Потребление детьми творога в возрасте от 1 до 3 лет превышало рекомендуемые нормы потребления в 1,5-2 раза.

Обращает на себя внимание тот факт, что достаточно большое число среди обследованных детей на протяжении 2 года жизни продолжали получать грудное молоко (31,7% москвичей и 46,3% детей в гг. Ярославль и Иваново).

Несмотря на то, что в последнее десятилетие в России для детей старше 1 года все большее распространение получают функциональные молочные смеси, обогащенные полезными нутриентами, результаты настоящего исследования свидетельствуют, о том, что их потребление в данной возрастной категории еще остается низким и охватывает лишь 1/3 детей Москвы и 1/5 других городов ЦФО.

4.2.2.Каши домашнего приготовления и промышленного производства Зерновое блюдо в виде каши, присутствовало в питании подавляющего большинства обследованных детей из I и II групп - 83% (n=88) и у 81,2% (n=203), соответственно. В рационах 17% (n=18) детей I группы и 18,8% (n=47) детей II - каши не использовались. При этом на втором году жизни каши входили в состав рациона у 84,7% (n=50) детей, проживающих в Москве и у 85,7% (n=108), проживающих в других городах ЦФО. На третьем году жизни данный показатель составил 80,9% (n=38) и 76,6% (n=95), соответственно.

Частота использования каш представлена на рис. 4.5.

Регулярно, более 4 раз в неделю, в питании детей I группы каши применялись у 77,9% (n=46) детей в возрасте 1-2 лет и 57,4% (n=27) детей в возрасте 2-3 лет. Более редкое использование указанных продуктов (менее 4 раз в неделю) отмечено – у 4 детей (6,8%) на втором году и 11 детей (23,4%) – на третьем году жизни (рис. 4.5). Во II группе регулярно каши использовались у 68,2% детей (n=86) в возрасте 1-2 лет и у 57,3% детей (n=71) в возрасте 2-3 лет.

Редкое применение продукта отмечалось у 22 детей (17,5%) и 24 детей (19,3%) в соответствии с рассматриваемыми возрастами (рис. 4.5).

%

–  –  –

II группа детей Рисунок 4.5. Частота использования (%) злаковых продуктов (каш).

Установлено, что 70,4% (n=62) детей из I группы и 61,1% (n=124) детей из II группы получали специализированные обогащенные детские каши и кашимюсли, остальные 29,6% (n=26) и 38,9% (n=79) детей – каши домашнего приготовления.

Среднесуточный объем каш у детей второго года составил 181,9±17,7 г/сутки и 201,4±11,6 г/сутки, у детей третьего года 196,0±26,6 г/сутки и 184±18,1 г/сутки в I и II группах, соответственно. При этом индивидуальные используемые объемы колебались в большом диапазоне – от 50 до 440 г.

Таким образом, каши присутствовали в питании подавляющего большинства (83%) детей раннего возраста Москвы и других городов ЦФО (81,2%), однако частота их использования в рационе с возрастом уменьшалась на 20% и 10 % соответственно по регионам проживания.

Полученные данные свидетельствуют о достаточно высоком потреблении детьми раннего возраста каш промышленного производства обогащенных целым комплексом микроэлементов (витаминами, в том числе группы В, минеральными веществами, в том числе железом и кальцием), а также про- и пребиотиками, как в Москве, так и других городах ЦФО, их получали 70,4% и 61,1% детей соответственно.

Отмеченная тенденция к уменьшению использования каш в рационе детей более старшего возраста, нежелательная на наш взгляд, может быть связана с расширением к 3 годам ассортимента продуктов и блюд, в том числе употреблением ряда «нездоровых» продуктов для детского питания, что в свою очередь является одним из факторов формирования неправильного пищевого поведения у детей.

4.2.3.Продукты животного происхождения: блюда из мяса, рыбы, яиц Мясные продукты из говядины, свинины, курицы, индейки в виде различных кулинарных блюд (мясное Гоше, пюре, мелко нарезанное отварное мясо, фрикадельки, тефтели, котлеты и пр.) использовалось в рационе всех детей, проживающих в Москве (I группа) и у 99,2% (n=248), проживающих в других городах ЦФО (II группа). Средние сроки введения мяса в качестве прикорма составили 7,5±0,2 и 7,8±0,1 месяцев, соответственно группам, что позже рекомендованных нормативов на 1,5-1,8 мес.

Регулярно, от 5 и более раз в неделю в I группе мясные продукты потребляли большинство детей обеих возрастных подгрупп 76,2% (n=45) и 95,7% (n=45). Реже, не более 3-4 раз в неделю, мясо получали 7 (11,9%) детей в возрасте 1-2 лет и 2 (4,3%) в возрасте 2-3 лет. Редко (1-2 раза в неделю) мясные продукты использовались в питании 7 (11,9%) детей раннего возраста ввиду их нежелания употреблять данный продукт (рис. 4.6).

%

–  –  –

% II группа Рисунок 4.6. Частота использования (%) мясных продуктов.

Во II группе (рис. 4.6), среди детей второго года жизни регулярно мясные продукты получали 79,4% (n=100), 3-4 раза в неделю 18,2% (n=23), редко – в 1,6% случаев (n=2). В данной группе среди детей третьего года жизни постоянно получали мясо в виде различных блюд 84,7% (n=105) детей, нерегулярно – 11,3% (n=14), редко – 3,2% (n=4). Никогда не получали мяса 2 из 250 детей II группы (по одному в каждой возрастной подгруппе).

Такой полезный продукт как рыба - основной источник -3 ДЦПНЖК (длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот), использовался в рационах питания 88,1% (n=52) детей второго года жизни и у 95,7% (n=45) детей третьего года жизни из I группы. Во II группе рыба присутствовала в рационах 92,8% (n=117) детей в возрасте 1-2 лет и 98,4% (n=122) детей в возрасте 2-3 лет.

У детей I группы, регулярно, 1-3 раза в неделю, блюда из рыбы получали 67,8% (n=40) в возрасте 1-2 лет и 68,1% (n=32) – в возрасте 2-3 лет. Редко (менее 1 раза в неделю) рыба включалась в питание 12 (20,3%) и 13 (27,7%) детей указанных возрастов данной группы. Никогда не получали рыбы 16,2 % детей. Вместе с тем было выявлено по одному ребенку в каждой группе, которые получали рыбу чаще 4 раз в неделю (рис. 4.7).

Анализ частоты использования рыбных продуктов у детей II группы, показал, более частое использование данного продукта. Так, регулярно получали продукт 75,4% (n=95) детей второго года жизни и 75,8% (n=94) третьего года жизни (рис. 4.7). Никогда не получали рыбу 7 (7,1%) и 2 (1,6%) детей разных возрастных групп.

% I группа детей % II группа детей Рисунок 4.7. Частота использования (%) блюд из рыбы.

В целом, полученные данные свидетельствуют о достаточном потреблении блюд из рыбы детьми в возрасте от 1 до 3 лет в соответствии с существующими диетологическими рекомендациями. Потребление рыбы в Москве и других городах ЦФО сопоставимо и колебалось в пределах 88-98%.

Отсутствие рыбы в рационе части детей может быть связано как с отказом ребенка от данного продукта, так и с пищевыми предпочтениями в семье, а также наличием аллергических реакций.

Куриное яйцо и блюда из него в целом получали 94% детей раннего возраста в I группе и столько же (93,6%) во II группе.

Блюда из яиц, более 3 раз в неделю, получали 35,8% (38 из 106 детей) I группы 16 (27,1%) в возрасте 1-2 лет, 22 ребенка (46,8%) – в возрасте 2-3 лет. 1раза в неделю данный продукт был использован у детей I группы в 49,2% (n=29) наблюдениях в возрасте 1-2 лет и у 36,2% (n=17) в возрасте 2-3 лет.

Редко (менее 1 раза в неделю) этот продукт включался в питание 10 (16,9%) и 6 (12,8%) детей разных возрастных групп, соответственно. Никогда не употребляли куриные яйца 6 (5,6%) детей данной группы.

В рационе детей младшей возрастной подгруппы, проживающих в других городах ЦФО куриное яйцо часто использовалось в питании 7,9% (n=10) детей, 1-3 раза в неделю у 68,3% (n=86), редко – у 15,9% (n=20). В более старшем возрасте в данной группе детей яйца использовались часто у 21% (n=26), 1-3 раза в неделю – у 77 (62,1%), редко – у 15 (12,1%) детей. Никогда не употребляли куриные яйца 16 (6,4%) детей II группы.

Таким образом, куриные яйца и блюда из них получали абсолютное большинство детей из Москвы и других городов ЦФО (94%). Частота потребления яиц в рационе чаще всего соответствовала 1-3 раза в неделю, что близко к рекомендуемым нормативам, и была более характерна для провинции (68,3 и 62,1%% в зависимости от возрастной группы) по сравнению с Москвой (49,2 и 36,2%). С возрастом, к 3 годам, потребление яиц имело тенденцию к уменьшению.

4.2.4. Овощи и фрукты Практически все дети обеих групп, включенные в исследование (99%), потребляли фрукты в виде свежих плодов и фруктовых пюре.

При этом регулярно (не реже 5 раз в неделю) фрукты получали 87,7% - 93 ребенка из 106 и 88% - 220 из 250 детей обследованных групп. Относительно редко (менее 5 раз в неделю) присутствовали фрукты в рационе 12 (11,3%) и 28 (11,2%) детей I и II группы, соответственно. Полностью отсутствовали фрукты в питании одного ребенка из I группы и двоих детей из II группы, которые отказывались от их приема (рис. 4.8). Возрастных различий в частоте использования фруктов не выявлено.

% Рисунок 4.8. Частота использования (%) фруктов Соки имеют относительно низкую пищевую ценность, их чрезмерное потребление из-за высокого содержания органических кислот, оказывает стимулирующее влияние на пищеварительную систему, а большое количество сахаров является риском развития кариеса и ожирения. По действующим в настоящее время нормативам, необходимое ежедневное количество сока для детей раннего возраста должно составлять 150 мл [17].

Анализ объемов потребления плодоовощных соков показал, что они использовались в широком количественном диапазоне: 20-500 мл/сутки в I группе и 15-413 мл в сутки во II группе. Соки присутствовали в рационе 92,4% и 96,8% детей обеих групп, соответственно. Дети в возрасте от 1 до 2 лет получали соки в среднесуточном объеме 133,3±11,6 мл/сут (жители Москвы) и 126,2±8,8 мл/сут (жители других городов ЦФО). Дети третьего года жизни потребляли в сутки в среднем 190,5±19,4 мл и 142,1±9,6 мл, соответственно обследованным группам. Обращает на себя внимание, что большинство московских детей 2-3 лет (69,8%) получали избыточное количество сока (200 мл/сутки и более), который входил в общий объем рациона и не воспринимался, по видимому, родителями, как продукт питания; недостаточное количество сока (20-50 мл/сут) получали 17,5% детей I группы, и лишь 12,7 % наблюдаемых детей получали рекомендуемые объемы соков. Наоборот, во II группе большинство детей (60,5%) получали недостаточное количество соков, избыточное – 23,4%, и 16,1% получали адекватные количества продукта.

По данным проведенного исследования, овощи в целом присутствовали в рационе практически всех наблюдаемых детей (100% в Москве и 99,2% других городах ЦФО).

Оценка частоты использования овощей в рационе питания детей в I группе показала, что регулярно (5 и более раз в неделю) их получали 69,8% (n=74) детей (43 ребенка (72,9%) в возрасте 1-2 лет и 31 (65,9%) –2-3 года). 3-4 раза в неделю получали овощи 11 (18,6%) детей 1-2 лет и 12 (25,6%) детей 2-3 года жизни. Редко, 1-2 раза в неделю у 3 детей каждой подгруппы (5,1% и 6,4% детей), и очень редко (реже 1 раза в неделю) – 2 (3,4%) ребенка и 1 (2,1%) по возрастам рис. 4.9.

Регулярно использовались овощи (5 и более раз в неделю) в питании 57,6% (n=144) детей во II группе: 61,1% (n=77) детей в возрасте 1-2 года и 54,1% (n=67) в возрасте 2-3 лет. Овощи получали 3-4 раза в неделю 33 (26,2%) ребенка в возрасте 1-2 лет и 33 (26,6%) ребенка – 2-3 года. 1-2 раза в неделю – 14 и 17 детей в каждой подгруппе (11,1% и 13,7% детей), реже 1 раза в неделю



Pages:   || 2 | 3 |
Похожие работы:

«Милевская, Ю.В. Медико-санитарная служба партизан Беларуси в годы Великой Отечественной войны / Ю.В. Милевская // Працы гістарычнага факультэта БДУ: навук. зб. Вып. 9 / рэдкал.: У. К. Коршук (адк. рэд.) [іінш.]. – Мн.: БДУ, 20...»

«ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ВСТУПИТЕЛЬНОГО ЭКЗАМЕНА В АСПИРАНТУРУ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 14.02.04 Медицина труда Цель вступительного экзамена по дисциплине медицина труда – определить уровень теоретической подготовленности, установи...»

«РКБ им. Н.А. Семашко – 90 лет (1924 – 2014гг.) 25 клинических отделений 25 000 чел. в год получают стационарную мед. помощь 13 000 операций ежегодно, в т.ч. более 1000 операций по ВМП Региональный Центр сосудистый Травмоцентр специализированной центр на 60 I уровня медицинской помощи коек Центр высокотехнологичной медиц...»

«Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Федеральное бюджетное учреждение науки "ЕКАТЕРИНБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ-НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПРОФИЛАКТИКИ И ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ РАБОЧИХ ПРОМПРЕДПРИЯТИЙ" ПРОГРАММА ВСТУПИТЕЛЬНОГО ЭКЗАМЕНА В АСПИРАНТУРУ...»

«Министерство здравоохранения РФ Российская академия наук Всемирная Федерация Сердца Департамент здравоохранения города Москвы Министерство здравоохранения Московской области Государственный научно-иссле...»

«Департамент образования Администрации муниципального образования "Город Архангельск" Новации в подготовке ППЭ к проведению ГИА – 9 в новых условиях Казакова Анастасия Валентиновна, главный специалист отдела организационно-аналитич...»

«ПОСТЕРНЫЕ СЕССИИ 27 НОЯБРЯ 2014 ГОДА/ПЕРВЫЙ ДЕНЬ ПОСТЕРНАЯ СЕССИЯ/1 ЭТАЖ, ЗОНА ВЫСТАВКИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА Модераторы: М.В. Павлова (Санкт-Петербург) Рустамова С.А., Мухамедов К.С., Джурабаева М.Х., Ходжаева М.И. Изучение причин и факторов, способствующих развитию рецидивов туберкулеза органов дыхания Визель А...»

«ПРОХВАТИЛОВ ОЛЕГ ГЕННАДИЕВИЧ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОЛЬЗОВАНИЯ ПОЛНЫМИ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ АТРОФИИ ТКАНЕЙ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА 14.01.14 – "С...»

«Юлия Борисовна Гиппенрейтер Общаться с ребенком. Как? Текст предоставлен издательством "АСТ" http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=130203 Общаться с ребенком. Как?: АСТ, Астрель, Харвест; Москва; ISBN 978-5-17-052715-1, 978-5-271-20891-1, 978-985-16-5630-7 Аннотация Издание 6-е. Малыш, который получае...»

«Александр Герцен ДОКТОР КРУПОВ Повесть О ДУШЕВНЫХ БОЛЕЗНЯХ ВООБЩЕ И ОБ ЭПИДЕМИЧЕСКОМ РАЗВИТИИ ОНЫХ В ОСОБЕННОСТИ Сочинение доктора Крупова[1] Много и много лет прошло уже с тех пор, как я постоянно посвящаю время, от лечен...»

«mini-doctor.com Инструкция Эстрадурин порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций по 80 мг во флаконе №10 с растворителем ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоста...»

«ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Санкт-Петербургский государственный университет" Кафедра Ортопедической стоматологии Допускается к защите Заведующий кафедрой к.м.н. Голинский Ю.Г. _...»

«ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ ISSN 2304 8336. Проблеми радіаційної медицини та радіобіології = Problems of radiation medicine and radiobiology. 2015. Вип. 20. УДК 576.3+577.3 В. В. Жирнов1, И. Н. Яковенко1, В. М. Войцицкий2, С. В. Хижняк2, О. Г. Зубрикова Чугайнова3, В. А. Гор...»

«® Практикующему эндокринологу /To Practicing Endocrinologists/ International journal of endocrinology УДК 616.379-008.64:615.032.14 КРАВЧУН Н.А., РОМАНОВА И.П., ПОЛОЗОВА Л.Г., ЧЕРНЯВСКАЯ И.В., ОЛЕЙНИКОВА С.П. Государственное учреждение "Институт проблем эн...»

«Аюрведическая фармакология Основы Семь категорий аюрведы Дравйа (субстанция) 1. Гуна (свойство) 2. Раса 3. Вирйа 4. Випака 5. Прабхава 6. Карма (действие) 7. Дравйагунавигняна – естественная наука Дравйагунавигняна это наука лечения. Она не была развита спонтанно. Эта наука постепенно развивалась сквозь века, принимая новый...»

«ГЛ А В Н О Е В О Е Н Н О САНИТАРНО Е УПРАВЛЕН ИЕ КРАСН О Й АРМ И И ИНСТРУКЦИИ ПО МЕТОДАМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НАРКОМЗДРЛВ СССР МЕДГИЗ— 1942 И313166 ко н тро льн ы й листок С РО К О В ВО ЗВ РА Т А _ КН И ГА Д О...»

«ПРИЛОЖЕНИЕ 3 К ПРАВИЛАМ Nr. EE6-1 УТВЕРЖДЕНЫ Решением Правления AAS„BTA Baltic Insurance Company” Nr. LVB1_0002/02-03-03от 17.05.2017. Последствия Несчастного случая, в результате которых Застрахованному полагается выплата Ме...»

«БЕЛЯЕВА Надежда Анатольевна РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ПАЦИЕНТОВ С МИКРОДЕЛЕЦИЕЙ AZF ЛОКУСА ХРОМОСОМЫ Y 14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руковод...»

«mini-doctor.com Инструкция Панцитрат 25000 капсулы с микротаблетки, покрытыми кишечно-растворимой оболочкой.,по 25000 од №1 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в...»

«8. Ювенология и ювенальная политика в XXI веке: опыт комплексного междисциплинарного исследования : колл. монография / под ред. Е. Г. Слуцкого. – СПб. : Знание, ИВЭСЭП, 2004. – 734 с.9. Форум "Государство и гражданское общество" [Электр...»

«РЕД: 02 ДATA: 20.12.2013 PA 7.5.1 Аналитическая Программа СТР. 1/5 Одобрено Одобрено на заседании Совета Факультета На заседании кафедры Фармакогнозии и Фармации фармацевтической ботаники Протокол Nr 4 от 12 июня 2014 Протокол Nr.15 от 05 июня 2014 Декан Факультета Фармации Заведующий кафедрой, К.ф.н, доцент К.ф.н., профессор _Николай...»

«жизненным стремлением. Важность жизненной цели "здоровье" у испытуемых в ситуации заболевания явно преобладает, по сравнению со здоровыми испытуемыми, что свидетельствует о том, что личностно­ смысловая сфера больных в большей степени ориентирована на внутреннее стремление достижения психического благополучия и физического здоровья. Больные...»

«Научно-практическая конференция "Крымская рапсодия. Музыка радиологии России"Организаторы: Министерство здравоохранения Республики Крым, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Крымский федеральный уни...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение Аннотации рабочих программ высшего профессионального образования дисциплин, реализуемых на "Волгоградский государственный медицинский направлении университет" Министерства здравоохранения и -1социального раз...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" (НИУ "БелГУ") МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ЦМК ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ДИСЦИПЛИН РАБОЧАЯ ПРОГР...»

«russisch russe russo Russian О ВИЧ / СПИДЕ ГДЕ СУЩЕСТВУЕТ РИСК ЗАРАЖЕНИЯ ГДЕ НЕТ РИСКА ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН СПИД – ОПАСНАЯ БОЛЕЗНЬ. и по сей день остаёт­ ся неизлечимой. СПИД распространён по всему миру и в Швейцарии он тоже составляет проблему. СПИД яв...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВА КАФЕДРА И КЛИНИКА КОЖНЫХ И ВЕНЕР...»

«РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ БОЛЕЗНЕЙ КОПЫТЕЦ КОРОВ Кротова М.Н., Киреев А.В., Пономаренко А.В., Бутуева Ю.В. ФГБОУ ВПО "Ульяновская ГСХА им. П. А. Столыпина" Ульяновск, РОССИЯ PREVALENCE DISEASES HOOVES OF COWS...»

«ГЛАВНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФИЛИАЛ № 2 ФГБУ "3 ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ИМЕНИ А.А. ВИШНЕВСКОГО" МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ СБОРНИК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, посвященных 25 – летию филиала № 2 ФГБУ "3 центра...»

«ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного препарата для медицинского применения Компливит® Триместрум 1 триместр Регистрационный номер: Торговое название: Компливит® Триместрум 1 триместр.Международное непатентованное или группировочное название: поливитамины+минеральные соли. Лек...»








 
2017 www.kniga.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.