WWW.KNIGA.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Онлайн материалы
 

«Болезни внепеченочных желчевыводящих путей, желчного пузыря Санкт-Петербургский медицинский Государственный университет имени ...»

Болезни внепеченочных

желчевыводящих путей, желчного

пузыря

Санкт-Петербургский медицинский Государственный

университет имени академика И.П.Павлова

www.spbmeduftk.ru

Заслуженный врач РФ

Доцент Е.В.КРАЕВСКИЙ

Анатомия печени

Сфинктер Люткенса

Поперечные складки (клапаны) Гейстера

Сфинктер Марицци ?

Инервация и управление

кинетической функции желчного

пузыря, желчных протоков,

сфинктеров, осуществляется

через симпатикус, блуждающий и

правый диафрагмальный нервы.

Отсутствие координации в работе сфинктеров внепеченочных желчных путей и желчного пузыря в межпищеварительный период и во время пищеварения, приводит в к повышению давления в определенных участках (желчном пузыре, протоках). Клинически это проявляется дискомфортом или болями в правой половине эпигастральной области.

Т.о. - дискинезии желчных путей Это комплекс расстройств билиарной системы, обусловленных нарушениями двигательной функции желчного пузыря и протоков при отсутствии органических изменений этих органов.

Чрезмерное или недостаточное сокращение желчного пузыря, несогласованная деятельность сфинктеров Одди, Мирицци, Люткенса – причина болевого синдрома и возможных расстройств пищеварения.

Может быть как самостоятельное заболевание, или как вторичное - при заболеваниях билиарной системы и других органов пищеварительного тракта.

Эндокринная дискенезия при гиперэстрогеннемии у молодых женщин.



ДЖП.Этиология и патогенез

• Первичная ДЖП рассматривается как психосоматическое заболевание – острые и хронические психотравмирующие ситуации, семейные, сексуальные, профессиональные, глубинные внутриличностные конфликты.

• Доказано, что играют роль нарушения холинэргической и адренэргической регуляции желчного пузыря и протоков, изменения уровня секреции гормонов :

холецистокинина, секретина, соматостатина. Часто провоцирующим фактором являются алиментарные нарушения (алкоголь, жирное жареное мясо, термически обработанные жиры, оладьи, пироги и др.)

• Так как нарушения нейрогуморальной регуляции наблюдаются при других заболеваниях пищеварительного тракта и др. внутренних органов, ДЖП «вписываются» в «программу» этих болезней и во многих случаях не выделяются в диагнозе.

Гипертоническая дискенезия – следствие функционального препятствия в области сф. Одди или шеечно-протоковом отрезке (сф. Люткенса), или гипертония желчных путей на всем протяжении (эссенциальная как следствие повышенного тонуса блуждающего нерва). Как правило сопровождается гиперкинезией (бурное опорожнение желчного пузыря) Быстрое повышение давления в желчном пузыре при наличии препятствия в шеечном отделе, повышение давления в желчных путях при спазме сф. Одди – факторы вызывающие боли в правом подреберье, как правило острые и кратковременные. Боли возникают вслед за приёмом пищи (жиры) вызывающей выделение слизистой двенадцатиперстной кишки секретина и холецистокинина, которые вызывают сокращение желчного пузыря и открытие сф. Одди, при согласованом действии блуждающего и симпатических нервов.

Гипотоничекая - гипокинетическая дискенезия – следствие повышенного тонуса спланхнического нерва (симпатической инервации). Боль обусловлена растяжением желчного пузыря и застоем желчи. Как правило появляется через 20

– 40 мин. после приема жирной, жареной пищи.

Боль длительная, тупая иногда в виде тяжести (дискомфорта) в правом подреберье.





Как правило встречается при гипотиреозе, особенно при миксэдеме. Гипоандрогенизм и недостаточность гормонов коры надпочечников может быть причиной гипокенезий.

Часто сочетается с гипомоторной дискенезией кишечника (СРК).

ДЖП. Клиника «Местные» симптомы : боли в правом подреберье, иногда с иррадиацией в правое плечо, лопатку.

При ГИПОКИНЕТИЧЕСКОЙ дискинезии – тупые, ноющие, неопределенные, длительностью от нескольких часов до дней, часто связаны с диетическими нарушениями.

При ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОЙ – резкие, острые, схваткообразные, кратковременные, как правило связаны с приемом пищи, стрессом, иногда возникают «за столом».

Не бывает лихорадки, печеночной колики, желтухи, в анализе крови нет признаков воспаления.

Объективно: болезненность в правом подреберье, симптомы Кера, Мерфи, Ортнера.

Общие симптомы : признаки астении, депрессии и ипохондрии. Плохое настроение, усталость, расстройство сна, аппетита. Нередко больные строят гипотезы по поводу своего «тяжелого» состояния и активно убеждают в своей правоте лечащего врача.

ДЖП. Диагностика

• Общий анализ крови, мочи

• АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, амилаза,сахар крови

• ФГДС

• УЗИ

• Дуоденальное зондирование*

• Консультации специалистов по показаниям Дискенезии ж.в.п. -лечение Диета

1.Не рекомендовать продукты, вызывающие гиперсекрецию:

алкогольные напитки, маринады, пряности, копчености, пережаренные жиры (при гиперкинезии)

2.Не рекомендовать продукты, содержащие вещества, обусловливающие спастические сокращения желчного пузыря: концентрированные жиры, пережаренные жиры, яйцо, субпродукты (при гипокинезии) Лечение гипокинетической дискенезии Препараты, стимулирующие образование желчи и опорожнение желчного пузыря и обладающие спазмолитическим свойством «Одестон» по 200 – 400 мг перед едой (гимекромон) • «Хофитол» по 200 мг перед едой при гипотонии • «Осалмид» по 250 - 500 мг перед едой (оксафенамид) • «Холагол» по 5 кап перед или во время еды • «Аллохол» по 2 таб во время еды • Гомеопатические средства: галстена, дуоденохель, • берберис, наборы желчегонных трав, «Гепабене».

• «Слепое зондирование» с использованием минеральных вод или сернокислой магнезии (при отсутствии камней) Лечение гиперкинетической дискинезии

МИОТРОПНЫЕ СПАЗМОЛИТИКИ

ДЮСПАТАЛИН (мебеверин) 0,2 • ДИЦЕТЕЛ (пинаверий бромид) 0,05 • НО – ШПА (дротаверин) 0,04 • ПАПАВЕРИН 0,04 • МЕТАЦИН 0,002 • ТРИМЕБУТИН 0,2 («Тримедат») нормокинетик. Восстанавливает • подвижность сф.Одди после холецистэктомии (регулирует энкефалинергическую иннервацию)

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ

Лекарственная коррекция вегетативной дисфункции,субдепрессии, депрессии, тоскливо-тревожного синдрома,навязчивых страхов, бессонницы, раздражительности: «ПРОСУЛЬПИН» (Сульпирид, Эглонил) 100 мг в первой половине дня не менее 4 – 6 месяцев, «Атаракс», «Грандаксин», и др. антидепресанты.

Хронический холецистит – воспалительное заболевание желчного пузыря инфекционной природы. Выделяют некалькулезный и калькулезный. При этом воспаление может быть катаральным, гнойным, а в период выраженного обострения могут быть деструктивные формы.

При бескаменном холецистите воспалительный процесс чаще всего локализуется в шейке пузыря.

Хронический холецистит. Клиника Местные симптомы – обусловленные двигательными нарушениями (дискинезиями) в билиарной системе.

Общие симптомы – связаны с воспалительным процессом в желчном пузыре. Лихорадка, ознобы, ухудшение общего самочувствия.

При калькулёзном холецистите обострение проявляется приступом печеночной колики. Боль иррадиирует в правое плечо, под лопатку. Тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Желтуха преходящая или стойкая при закупорке протока. Может пальпироваться увеличенный желчный пузырь, болезненность и напряжение мышц в правом подреберье.

При бескаменном холециститете чаще гипомоторная дискинезия, – боль тупая, длительная, при гиперкинетической – боль острая.

Хронический холецистит.Диагностика

• Анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускоренная СОЭ. Более выражены при калькулёзе.

• Дуоденальное зондирование только с целью выделения микрофлоры, определения чувствительности к антибиотикам, выявление лямблий.

• УЗИ:утолщение стенки пузыря более 3 мм, гиперэхогенность передней стенки, неравномерность и нечеткость контуров, уменьшение прозрачности желчи, сгустки желчи (билиарный сладж). Наличие камней. Состояние протоков. Наличие новообразований, пороков развития.

Лейкоцитарный индекс интоксикации Формула расчета по Островскому В.К. (1983) ПК + миел. + Ю. + П. + С.

ЛИИ = -------------------------------------Лимф. + мон. + Э. + Б.

(ПК-плазматические клетки) Норма 1,6 + 0,5

• Важный расчетный показатель для оценки степени интоксикации и эффективности лечения.

Позволяет своевременно выявить развитие осложнения и прогрессирование процесса при неадекватном лечении обострения холецистита (и других воспалительных заболеваний). Повышение температуры и пульс менее чувствительные показатели интоксикации.

Холецистит.Лечение АНТИБИОТИКОТЕРПИЯ 7 –10 дней Рифампицин 0,15 2 раза/сутки до еды • Амоксициллин 1,0 2 раза/сутки после еды • Ампициллин 0,5 3 раза/сутки после еды • Доксициклин (Вибрамицин) 0,1 2 р/сутки после еды • Бисептол (Ко-тримоксазол) 1 капс. 2 р/сутки после еды •

ФИЗИОТЕРАПИЯ

• Ионофорез с новокаином – обезболивание.

• Диатермия на обл. желчного пузыря – через день по 20 мин

• Фарадизация правого блуждающего нерва по 10 мин • «Слепое зондирование» с использованием минеральных вод или сернокислой магнезии (при отсутствии камней) Санаторно – курортное лечение: Минеральные воды, Есентуки, Боржоми и др Холестероз желчного пузыря (ХЖП) Впервые термин предложен N.Mendez-Sanches в 1925 г В.С.Савельев (1998), предложил патологически связанные болезни с нарушением липидного обмена, объединить в понятие – липидный дистресс-синдром: ХЖП, жировой гепатоз, липогенный панкреатит, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей и органов брюшной полости.

ХЖП – заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина с преимущественным отложением его в стенку желчного пузыря. Основным резервуаром накопления липидов являются «пенистые клетки» слизистой желчного пузыря.

Ранее различали: «земляничный», «малиновый», «крапчатый», «холестериновый полипоз», липоидоз, липоидный холецистит, ксантомный холецистит, «холестеролоз» и т.д.

ХЖП – различают каменную и безкаменную формы Розанов Б.С.,В.А.Пенин.1973г

Макроскопически различают (Пермяков Н.К..Подольский А.Е.,1969):

Сетчатую форму ХЖП –характерна нежная желтоватая сеточка оплетающая бархатистую слизистую оболочку желчного пузыря, и полипозную.

При очаговом холестерозе такая сеточка обнаруживается • в одном из отделов пузыря (тело, дно, шейка) При диффузной форме изменения охватывают все отделы • пузыря.

При полиповидной форме холестероза в отдельных • местах встречаются гроздьевидные образования желтого цвета – холестериновые полипы. Ножка полипов обычно тонкая, и возможно отрывание полипа.

Возможна смешанная форма – сетчато-полипозная.

• ХЖП - лечение

• Тактика курации выжидательная: динамическое УЗ наблюдение и своевременное оперативное лечение в случае быстрого роста образования или подозрении на неопластический процесс.

• ХЖП не предопухолевое состояние, поэтому консервативная медикаментозная терапия оправдана.

• Урсодеоксихолевая кислота (УДХК) препарат выбора.

Увеличивается время нуклеации, снижается индекс насыщения желчи холестерином. «Урсосан» в дозе 15мг/кг в сутки нормализует сократительную функцию желчного пузыря, липидный спектр крови и желчи. Лечение в течение 7 – 9 месяцев ведет к регресу холестероза у 72% б-ных. Из них у 10% полное растворение, у 19% растворение части полипов, уменьшение желчных камней в 84%, полное растворение их в 41%, растворение части конкрементов в 23%.

Ильченко А.А и соавт.,2008г. Методические рекомендации.

Основные факторы патогенеза образование камней.

Изменение физикохимических свойств желчи (дискрения), перенасыщение желчи холестерином.

Нарушение оттока желчи из пузыря (дискинезия).

Преципитация кальциевых солей и пигмента является основным патофизиологическим механизмом. Неспособность поддерживать ионы кальция в растворённом виде – основная причина, ведущая к осаждению билирубината, фосфата и карбоната кальция.

Черные пигментные камни – билирубинат кальция и другие соединения билирубина.

Коричневые пигментные камни – билирубинат кальция и холестерин.

90% камней желчных путей холестериновые.

Растворимость холестерина желчи зависит от соотношения холестерина, коньюгированных желчных кислот, фосфолипидов. Перенасыщение желчи холестерином является необходимым условием камнеобразования. Такая желчь называется литогенной. Стратегия лечения: изменить взаимотношение желчных кислот с холестерином в сторону превалирования желчных кислот.

1972 г. Danzinger, 1975г. Makino предложили использовать хенодеоксихолевую кислоту:

1.Снижает синтез холестерина

2.Уменшает всасываемость холестерина в кишечнике (+ использование естественного адсорбента «Отрубей»)

3. Увеличивает секрецию липидов в гепатоцитах

Факторы риска развития желчных камней:

• Быстрая потеря веса

• У 25% лиц при низкокалорийном питании образуются камни желчного пузыря

• У 50% оперированых по поводу ожирения через 7 мес. появляется сладж или камень желчного пузыря

• У 40% оперированных по поводу ожирения через 7 мес. появляются билиарные боли Билиарный сладж.

Микроскопическая агломерация кристаллов холестерина, муцина, билирубината кальция и др.

пигментных кристаллов. Микроскопические камни диаметром менее 2-3 мм, практически невозможно обнаружить при УЗИ и их скопление интерпретируется как сладж (сгусток). Механизм образования, наиболее вероятно, такой же как камней. Определенную роль играет стаз желчного пузыря. На фоне сладжа камни формируются не всегда. Клинически проявляется симптомами дискинезии или ЖКБ. Диагноз устанавливают при УЗИ.

Урсодеоксихолиевая кислота – основной препарат лечения билиарного сладжа.

УДХК является стереоизомером хенодеоксихолевой кислоты (ХДХК) и является гидрофильной, тогда как другие желчные кислоты (ХДХК, холевая, литохолевая) гидрофобны.

Именно поэтому УДХК является единственной нетоксичной среди всех желчных кислот.

Обычно в организме человека она составляет 0,1-5% от общего пула желчных кислот.

Пероральный прием УДХК на протяжение 2 недель и более приводит к тому, что она становится доминирующим компонентом желчи, вследствие чего начинают проявляться ее лечебные свойства.

«УРСОСАН», «УРСОФАЛЬК» капс. 250мг. 10мг на 1 кг/веса, один раз в сутки вечером во время еды, 6 мес и более с перерывами 2-3 мес. (длительно !).

«СУСТАМЕД» - отечественный препарат натуральной медвежьей желчи Это БАД содержит медвежью желчь ( урсодеоксихолиевую кислоту природного происхождения), расторопшу (содержит силимарин и 150 мг вит.Е) и солянку холмовую ( в ее состве флавоноиды, гликозиды, стерины,сапонины).

Используют по 2 капсулы в день, во второй половине дня, после еды.

Холагенная диарея А.Парфенов, 2008 г Повышенное поступление желчи в толстую кишку, где она тормозит всасывание и усиливает секрецию воды и электролитов в просвет кишки, вызывает гиперсекреторную диарею:

водянистый стул с ярко-желтой или зеленоватой окраской фекалий (холерея), боли (дискомфорт) в правой повздошной области. Нередко при ФКС видна желчь в слепой кишке.

Этиология:

обширная резекция тонкой кишки включая повздошную, • распространённые воспалительные заболевания тонкой кишки (вкл. б-нь • Крона), гипокинетическиая дискинезия желчевыводящих путей, холецистэктомия • обусловливают асинхронность поступления пищи и желчи в тонкую кишку, это способствует нарушению внешнесекреторной функции поджелудочной железы и, как следствие, возникновению диареи.

Напротив, попадание с пищей сильного возбудителя сокращения желчного пузыря или гиперсекреция желчи, ведут к избытку желчных кислот и они (ЖК) не успевают реабсорбироваться в тонкой кишке, вызывают диарею.

* Холагенную диарею после холецистэктомии можно рассматривать как вариант постхолецистэктомического синдрома.

Лечение холагенной диареи * Диета 4б, овощи термически обработанные.

* Энтеросорбенты: «Смекта», «Неосмектин», «Полисорб», «Рени»

«Гепабене», «Хофитол»

• Лечение дисбиоза пре- и пробиотиками • Лоперамид в первые дни при выраженной диарее • При обширной резекции тонкой кишки «Октреотид»

• по 100 мг 3 раза п/к до стихания диареи (тормозит секрецию воды и электролитов в просвет кишки) Лямблиоз Обитает лямблия в кишечнике человека (преимущественно у детей), • главным образом в двенадцатиперстной кишке, реже в жёлчном протоке и жёлчном пузыре, вызывая лямблиоз, либо бессимптомное паразитоносительство. Заражение (болезнь грязных рук) происходит при посредстве цист, которые образуются, когда лямблия попадает в нижние отделы кишечника и выделяются с калом во внешнюю среду.

Заподозрить лямблиоз, можно при следующей неспецифической • симптоматике:

абдоминальные боли неясного происхождения;

• упорные тошноты и рвоты;

• длительная диарея или «неустойчивый» стул;

• снижение массы тела у ребенка;

• снижение аппетита;

• явления гиповитаминоза.

• алиментарно необоснованные аллергические реакции • Диагноз устанавливают при обнаружении трофозоитов или цист Giardia • lamblia в кале, а также трофозоитов в содержимом тонкой кишки.

Появились методы выявления в кале антигенов паразита. Эти исследования • несложны, но столь же чувствительны и специфичны, как и микроскопия кала.

Лечение:Фуразолидон в виде суспензии, 5 мг/кг/сутки в 4 приема 7 дней, или •

Похожие работы:

«ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ УДК 616.98/578.828]-06-092+616/36-002/14-06-092 Э.С. Мамедова Киевская городская клиническая больница № 5 Особенности вирусологического ответа у больных, коинфицированных гепатитом С и ВИЧ, в зависимости от стадии болезни Цель исследования — оце...»

«2017 ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Т. 12. Вып. 1 МЕДИЦИНА НЕВРОЛОГИЯ. НЕЙРОХИРУРГИЯ. ПСИХИАТРИЯ УДК 616.12, 616.831-005.4 Н. Ю. Басанцова, А. Н. Шишкин, Л. М. Тибекина ЦЕРЕБРОКАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ И ЕГО ОСОБЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Санкт-Петербургский государств...»

«Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 2009 г. N 984н ПОРЯДОК ПРОХОЖДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ ГРАЖДАНСКИМИ СЛУЖАЩИМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУНИЦИПАЛЬНЫМИ СЛУЖАЩИМИ 1. Настоя...»

«mini-doctor.com Инструкция Промакс таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 500 мг №10 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Промакс таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 500 мг №10 Действующее вещество: Напроксен Лекарственная ф...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" (НИУ "БелГУ") МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ЦМК ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ДИСЦИПЛИН РАБОЧАЯ ПРОГРАММА УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ ЕН....»

«БЕЛЯЕВА Надежда Анатольевна РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ПАЦИЕНТОВ С МИКРОДЕЛЕЦИЕЙ AZF ЛОКУСА ХРОМОСОМЫ Y 14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата м...»

«ПАРАЗИТОЛОГИЯ, VIII, 1, 1974 УДК 576.895.42 ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ВОЗРАСТ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ДДТ КЛЕЩЕЙ IXODES PERSULCATUS P. SCH. ПРИРОДНОЙ ПОПУЛЯЦИИ И. В. Успенский и Л. В. Репкина Институт медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского Министерства здравоо...»

«Сергей КУЗИЧКИН В РАЙЦЕНТРЕ ША Повесть и рассказы из жизни русской сибирской глубинки ДОРОГА В РАЙЦЕНТР ША Первая половина 90-х годов ХХ столетия. Районный центр Ша один из множества райцентров разбросанных по огромном...»

«ЗАГАЛЬНА ПАТОЛОГІЯ ТА ПАТОЛОГІЧНА ФІЗІОЛОГІЯ, 2013, Том 8, № 2 ПАТОЛОГІЯ ОРГАНІВ ТА СИСТЕМ УДК 616.33-002.2-342:579.835.12 © Авраменко А.А., 2013.ЧАСТОТА СОЧЕТАНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ДУОДЕНИТА И ХРОНИЧЕСКОГО ГАС...»

«Daegu Fatima Hospital Дэгу Фатима Больница Дэгу Фатима Больница, спутник Вашего здоровья! Здесь Вам окажут помощь высококвалифицированные специалисты и предоставят полный спектр медицинских услуг на уровне мировых стандарт...»








 
2017 www.kniga.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.