WWW.KNIGA.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Онлайн материалы
 

«АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА / ТАРТУСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра госпитальной терапии и туберкулеза АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ...»

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ТУБЕРКУЛЕЗА

/

ТАРТУСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной терапии и

туберкулеза

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ТУБЕРКУЛЕЗА

Составитель Хейнарт Силласту

ТАРТУ 1986

Утверждено на заседании совета медицинского факультета ТГУ

17 декабря 1985 года

© Тартуский государственный университет, 1986

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

Антибактериальное лечение (применяются и названия "хи­ миотерапия", "туберкулостатическое лечение") включает в себя использование как антибиотиков, так и химиотерапевтических препаратов. Этот метод лечения в настоящее время основной метод в лечении туберкулеза, являющийся по своей сущности этиопатогенетическим и непосредственно направлен­ ным на уничтожение возбудителя туберкулеза. С антибактери­ альным лечением связаны все другие методы.

Б развитии антибактериального лечения туберкулеза мож­ но выделить три важных этапа. Первым этапом был синтез и клиническое применение стрептомицина при лечении больных туберкулезом в 1944 - 1946 гг., вторым - внедрение в прак­ тику лечения гидразида изоникотиновой кислоты в 1952 - 1954 гг, и третьим - синтез этамбутола и рифампицина и их исполь­ зование в клинике соответственно в I96I - 1%3 и 1966 гг.



В 1975 г. Меадзгнародный противотуберкулезный союз внес предложение подразделить противотуберкулезные препараты на три группы - на категории А, в и с. В категорию А входят самые эффективные препараты, в категорию в - препараты с ме­ нее сильным действием и в с - слабо эффективные препараты.

Основой для такого разделения служит различная бактериостатическая активность в крови противотуберкулезных пре­ паратов, их попадание в повреаденные ткани, воздействие их на внеклеточно и внутриклеточно (фагоцитированные) располо­ женные возбудители туберкулеза, переносимость микроорганиз­ ма и развитие лекарственной устойчивости к антибактериаль­ ным препаратам.

Соответствующее разделение принято и в Советском Союзе.

По действующей классификации (утвераденные МЗ СССР в 1983 г.

методические указания "Химиотерапия туберкулеза легких") противотуберкулезные средства разделяются на три группы (группа I, II и III) соответственно эффективности их дейст­ вия (препараты сильной, средней и малой эффективности).

Разделение применяемых антибактериальных препаратов приве­ дено в табл. I, Эффективность действия антибактериальных препаратов в организме в значительной мере зависит от интенсивности обме­ на веществ (метаболизма) возбудителя туберкулеза, от скорос­ ти их роста и локализации по отношению к клетке, от вне- и внутриклеточного расположения. Период вспышки туберкулезно­ го процесса характеризуется быстрым метаболизмом возбудите­ лей туберкулеза. При этом подавляющая часть туберкулезных микобактерий расположена вне клеток, в результате чего они легче и быстрее поддаются влиянию антибактериальных препара­ тов. Но часть бактерий, фагоцитированных макрофагами, распо­ лагается внутриклеточно. Их метаболизм является более мед­ ленным и они труднее поддаются воздействию противотуберку­ лезных препаратов. Внутри- и внеклеточная активность анти­ бактериальных препаратов представлена в табл. 2.





Международно распространено (в. а, Mitchiaon и J. м.

Dlcklnaon) разделение возбудителей туберкулеза на четыре субпопуляции: I) с быстрым ростом - внеклеточно располага­ ющиеся микобактерии; 2) растущие со средней скоростью внеклеточно располагающиеся микобактерии; 3) с очень мед­ ленным ростом - внутриклеточно располагающиеся микобакте­ рии и 4) "спящие" или находящиеся в состоянии персистирования микобактерии. Наилучшая эффективность лечения наблю­ дается при двух первых субпопуляциях. Особое значение имеют внутриклеточно расположенные и медленно растущие субпопуля­ ции, которые плохо поддаются антибактериальному лечению.

Получение терапевтического эффекта при микобактериях, нахо­ дящихся в спокойном состоянии ("спящих", не метаболизирующих), является весьма сомнительным, эффект может отсутство­ вать, Персистирующие микобактерии можно определить іликроскопически, но не бактериологически, так как они не растут на питательных средах. Одной из разновидностей является их трансформация в L-^ормы.

Большое значение кроме сковости роста имеет дополни­ тельно и ргі среды. Нейтральное рН характеризуется прежде Таблица I Группы антибактериальных препаратов

–  –  –

всего быстрым и средним ростом возбудителей туберкулеза, кислая среда - как средним, так и медленным их ростом.

С 1980 г. по рекомендации Комитета по лечению Междуна­ родного противотуберкулезного союза рекомендуется считать 6 препаратов основными, главным образом применяемыми в меди­ цинской практике лечения туберкулеза. Ими являются: изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол и тиоацетазон. Тиоацетазон широко применяется в развивающихся странах из-за его антибактериального действия, простоты тех­ нологии изготовления и из-за его дешевизны.

Действие противотуберкулезных препаратов еще не ясно.

Значение имеют следующие основные механизмы действия:

1. Торможение целостности стенки клетки бактерий. У бактерий - довольно сильная стенка клетки. Она имеет защит­ ную функцию, обусловленную большим внутриклеточным осмоти­ ческим давлением. Повреждение стенки, особенно в гипотони­ ческой среде, нарушает целостность клетки. Таким механизмом действия, например, обладает циклосерин.

2. Торможение синтеза протеинов. Синтез протеинов яв­ ляется важным для роста и функционирования микроба. Он преж­ де всего связан со способностью внутриклеточных рибосом син­ тезировать необходимые протеины. Способность синтезировать протеины рибосомами тормозят такие противотуберкулезные пре­ параты, как стрептомицин и канамицин (возможно, и БИОМИЦИН).

3. Торможение синтеза нуклеотидов нуклеинных кислот и их метаболизма. Синтез DNA имеет существенное значение для жизни и функционирования микроба. Так, рифампицин тормозит RNA-полимеразу, а вместе с тем и образование рибонуклеиновой кислоты. ГИНК, вероятно, тормозит синтез DNA, этамбутол, в свою очередь, - синтез RNA.

Учитывать нужно и торможение функции цитоплазматической мембраны клетки микробов прямым или косвенным способом (ГИНК ?), воздействие на разные звенья интермедиарного об­ мена веществ бактерии (например, торможение синтеза фолиевой кислоты - ПАСК).

Препараты I группы*

Изониазид или гидразид изоникотиновой кислоты и его про­ изводные. Химиотерапевтическое средство. Основным препара­ том является изониазид (в отечественной литературе раньше использовалось и название "тубазид") или ГИНК. Его деривата­ ми (гидразонами) являются фтивазид, метазид и салюзид раст­ воримый. Гидразоны отличаются от ГИНК в определенной степе­ ни по химическому строению, а также по некоторым фармакокинетическим свойствам.

Препараты группы ГИНК применяются в основном перорально.

Часть из них можно применять и подкожно или внутримышечно (салюзид растворимый), внутривенно (ГИНК, салюзид раствори­ мый) капельно или методом экспресс (И. М. Бондарев), интратрахеально или интрашіеврально, или ингаляционно (ГИНК, са­ люзид растворимый), но и ректально (ГИНК).

Все препараты ГИНК характеризуются высоким антибактери­ альным действием к туберкулезным микобактериям, прежде все­ го в отношении Mycobacterium tuberculoaia. Устойчивыми к ним являются только атипичные микобактерии, ГИНК имеет наи­ большее антибактериальное действие. Это особенно важно в от­ ношении быстрого метаболизма, быстро размножающихся бакте­ рий. Поэтому в настоящее время ГИНК и является наиболее час­ то используемым противотуберкулезным препаратом.

ГИНК после приема внутрь довольно быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и быстро дает высокую концентра­ цию в крови. Максимальное содержание активной ГИНК в крови достигается через 1,5-2 часа. Из-за низкого молекулярного веса ГИНК имеет высокую способность дифундирования в ткани и в полости тела. Ее концентрация высокая в экссудативных очагах, меньше - в распаде (в стенке, в содержании) и еще меньше - в инкапсулированных очагах казеоза. Терапевтический уровень достигается в цереброспинальной жидкости, в полости плевры и перитонеума. ГИНК выделяется относительно быстро, главным образом почками, меньше через кишечник. В организме возможно развитие процесса инактивации ГИНК. Это связано с *См. табл. 3.

2* Таблица 3 Антибактериальные препараты I группы

–  –  –

Максимальная суточная доза.

**Побочные явления, особенно гепатотоксичность, чаще встре­ чаются при дозах выше 600 мг.

частичным ацетилированием ГИШ{ в печени в ацетилизониазид под влиянием фермента ацетилтрансферазы. От количества это­ го фермента, что генетически детерминировано, одновременно зависит также скорость ацетилирования и инактивирования. Од­ новременное применение с ГИНК салицилатов и солей параашносалщиловой кислоты замедляет ацетилирование ГИНК, сохраняя более высокую концентрацию в сыворотке. Скорость инактивиро­ вания ГИНК можно определить лабораторно. Соответственно раз­ личают т. н. сильные (быстрые) и слабые (медленные) инактиваторы.

ГИНК в основном переносится хорошо. Чаще всего проявля­ ющиеся побочные явления имеют неврологический характер: па­ рестезии, периферический неврит, полиневрит, головные боли, депрессия или эуфория - состояние возбуждения, иногда даже психозы. Их появление, как правило, зависит от применяемой дозы препарата, функции почек и чаще всего наблюдается у больньіх-алкоголиков и у больных с ослабленной реактивностью.

Более трудным побочным действием является развитие лекарст­ венного гепатита - расстройства в функции печени до тяжело­ го иктерического состояния на фоне соответствующих клиниче­ ских симптомов. В развитии гепатита важное значение имеет функциональное состояние печени (прежде всего на основе би­ лирубина сыворотки и показателя трансаминаз) до начала лечения ГИНК. Развитие гепатита чаще всего наблюдается у людей пожилого возраста и у алкоголиков. При более длитель­ ном применении ГИНК возможно развитие нарушения обмена ви­ тамина Bg (пиридоксина) и развитие анемии. Редко выступает и гиперчувствительность - сыпь кожи, повышение температуры тела, боль в суставах и др.

Важно быстрое обнаружение возможных побочных явлений по жалобам больного, а также на основе изучения функционального состояния печени и почек. Большое значение имеет применение витамина прежде всего внутримышечно 30 - 50 глг и больше в сутки. Желательно также использовать витамин (тиамин) и АТФ. Наш опыт (вместе с М.Данилович и Э.Лайсаар) показал, что довольно эффективным лекарством при появлении функцио­ нальных расстройств печени является препарат катерген (фир­ ма "Zyma") (1,0 X 3 в день). Этот гепатопротективный препа­ рат позволяет довольно быстро нормализовать функідао печени.

Во время лечения ГИНК туберкулезные бактерии, которые в начале были каталаз-позитивными, в процессе лечения прев­ ращаются Б каталаз-негативные (М.Тюри). В то же время проис­ ходит и некоторое ослабление их вирулентности.

Рифаілпвдин. Это - полусинтетический и терапевтически значительно более активный дериват оригинального антибиоти­ ка рифампицина в (получен из Streptomyces mediterranai).

Рифампицин (рифампип, римактан, бенемицин и др.) является одним из самых активных препаратов в отношении всех тубер­ кулезных микобактерий, включая и атипичные микобактерии. Он также высоко активен в отношении грамполоймтельных и гра ютрицат льных (включая и Pseudomonaa aeruginosa) бактерий, в некоторой степени и отдельных DNA-вирусов. Поэтому в насто­ ящее время рифампицин - один из сашх сильнодействующих пре­ паратов вообще.

Рифампицин обычно применяется перорально в виде капсул.

Однократная суточная доза принимается утром за 30 мин до еды. Наличие пищи в желудке значительно замедляет всасыва­ ние препарата и достижение соответствующей терапевтической концентрации в крови (максимальный уровень достигается через 2-3 часа). Разработан препарат для парентерального введе­ ния (фирма "Ciba-Geigy" ).

Рифампицин дает высокую концентрацию в экссудативных очагах специфического воспаления. Концентрация меньше в по­ лостях тела (например, в полости плевры) и в соответствую­ щих жидкостях (например, в цереброспинальной жидкости). Осо­ бенно сильно влияет на быстрорастущие, но и на микобактерии, растущие со средней скоростью. Действие его проявляется как на внутриклеточные, так и на внеклеточные возбудители тубер­ кулеза. Оно является немного меньшим в кислой среде по срав­ нению с нейтральной.

Рифампицин дает особенно высокую концентрацию в желч­ ном пузыре и в печени, меньше - в моче. Выделяется в основ­ ном через желчь-печень-кишечник и ПОЧРШ. ВО время лечения рифампицином моча (пот, слюна и др.) окрашивается в оранже­ во-красный цвет. Это безвредное явление, и его можно примеt-шть- как контрольный тест использования рифампицина.

Переносится в основном хорошо. Может иметь гепатотоксическое действие при noFmneHHH соответствующих жалоб и сдвигов в функциональных показателях печени. Могут появить­ ся нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, потеря аппетита, боли), очень редко наступает резкая недос­ таточность почек (чаще у тех, у которых появляются наруше­ ния в функции печени), изменения в крови (лейкопения, тромбоідитопения, гемолитическая анемия). Рифампицин тормозит действие антикоагулянтов (особенно типа вар^йрин). Имеет иммуносупрессивное действие. Иногда возможна сыпь кожи и другие аллергические якпения.

При использовании препарата важно уделять внимание Гі 3* функциональному состоянию печени до начала iособенно у ал­ коголиков), а также в течение лечения рифампицином. При па™ личии побочнш: явлений показано использование катергена, ви­ таминов группы в (особенно EJ и Bj-g) и антигистаминных пре­ паратов.

При интермиттирующем использовании рифампицина, особен­ но в высоких дозах (например, более 15 NT/ кг), возможно по­ явление рифампищінзависящих антител вместе с разными клини­ ческими симптомами. Более типичным является т. н. "гриппоподобный синдром" с повышением температуры тела, головной болью, болью в мышцах и недомоганием. Соответствующие жало­ бы появляются через 1-2 часа после применения рифампицина, и их продолжительность значительно зависит от принятой дозы рифампицина и интервалов между приемами препарата. При боль­ ших дозах и длинных перерывах жалобы более продолжительны.

Соответствующее состояние требует уменьшения дозы, редко и отмены (обычно временно) препарата. Тяжелым побочным явле­ нием может быть острая недостаточность почек и развитие тромбоцитопенической пурпуры. Последние требуют быстрого прекращения применения рифамлицина и отмена его. Иногда воз­ можно и возникновение острой гемолитической анемии, Рифампицин является средством, резко повышающим актив­ ность ферментов печени. noaTOMj^" он может активизировать мета­ болизм одновременно применяемых других медикаментов. Особен­ но это нужно учитывать при применении кортикостероидов, эст­ рогенов (контрацептивные средства), дигиталиса и перорально прш іеняемых противодиабетических препаратов.

Препараты II группы*

Стрептомицин и его производные. Основным препаратом яв­ ляется стрептомицин, производными - дигидрострептомицин и стрептомицин хлоркальциевый комплекс и дигидрострептомицинпантотенат. Сюда можно отнести также комбинацию стрептомици­ на и дигидрострептомицина с другими противотуберкулезными * См. табл. 4.

Таблща 4 Антибактериальные препараты II группы

–  –  –

препаратами - стрептосалюзид (стрептомицин с салюзидом) и пасомицин (дигидрострептомицин с парааминосалициловой кис­ лотой).

Стрептомицин и дигидрострептомицин различаются друг от друга только по химическому составу. Комбинированные препа­ раты соединяют их разные свойства или для повышения тера­ певтического эффекта, или для уменьшения побочных явлений.

Препараты этой группы прішеняются парентех)а"Ьно в осксвнсм Бщ^триідашечно (обычно 1,0 г в сутки). Однако их можгіо использовать и в виде аэрозолей или применять прягло в полость плевры, каверну, бронх.

Стрептомицин по своей сущности ітринадлежит к группе ашпогликозидов, был выделен из Streptomycea griaeus, Іім ет довольно широкий спектр действия. Помимо сильного антибакте­ риального действия на туберкулезные микобактерии (что в не­ которой степени слабее выражено в отношении атипичных микобактерий) стрептомицин обладает }!' сильным действием против разішх грамотрицательных и меньше против грамііоложительных бактерий. Ввиду этого его можно иопользозлть Б комбинсщии с другими препаратами и при лечении некоторых, неспецифическ^ос процессов, например, пііевмонии (сссбенно при пневмошш, выз­ ванной К1. pneumoniae И Н. influenzae).

Ма.ксішальная концентрация лояы'яется в крові^ через I час после 1,0 г вн;у'триі ішечного применения препарата. Дейст­ вует прежде всего на быстро размножающиеся туберкулез;ше г шксбактерии, значительно меньше - на медленно размножающиеся и вііутриіиіеточно расположенрше бактерии. Действие стрептошцина проявляется прежде всего в нейтральной среде^ слабее выражено в очагах казеоза, с превалированием кислой среды.

Из-за высокого молекулярного веса стр9птомш.і,ин не диф­ фундирует хорошо в ткага и полости тела (плевральная, брюш­ ная). Например, в цереброспинальной ЖІІДКОСТИ его концентра­ ция незначительна ддя получения терапевтического эффекта.

Но она значительно выше в полости п-левры. Выделяется из ор­ ганизма (в большішстве в неизменеянслі ввде) главным образом почкаш через 10 - 12 часов после применения.

В настоящее время значение стрептомицина в антибактери­ альном лечении туберкулеза в некоторой степени уменьшилось.

Это объясняется более распространеннъил использованием ГШІК, рифампицина и этамбутола. Но он незаменим в химиотерапии ту­ беркулеза.

Препараты этой группы относительно токсичные. Характер­ ным и опасным побочным действием является ототоксичность повреждение 8-ой пары черепно-мозговых нервов.

Соответствен­ но появляются вестибулярные (головокружение, нарушения рав­ новесия) или кохлеарные (ослабление слуха, особенно в отно­ шении высоких тонов, до глухоты) нарушения. Довольно часто выступает и нефротоксичность - альбуминурия, гематурия, цилиндрурия. Иногда наблюдаются и парестезии, периферическиіі неврит, лейкопения, тромбоцитопения, а также гепатит. Одню из опаснейших побочных действий является гиперчувствитель­ ность до появления анафилактического шока. Возможно появле­ ние сыпи кожи и повышение температуры тела.

Во избежание возникновения аллергических побочных явле­ ний всегда перед началом лечения стрептомицином необходимо определить чувствительность к неілу. Позднее, во время лече­ ния, следует уделять должное внимание появлению ототоксических нарушений, включая и периодические аудиометрические ис­ следования. Важно следить за функциями почек (особенно учи­ тывая показатели почечного клиренса и мочевины). При наличии нарушений в функции почек противопоказано применение стреп­ томицина (опасность развития кумуляции). Рекомендуется при­ менение витамина Bj и АТФ. Использование калъций-пантотената уменьшает развитие возможных побочных явлений. При появлении аллергических явлений рекомендуется использование антигистаминных препаратов. Препараты этой группы не комбинируются с

•ругими отонефротоксическими препаратами.

Этамбутол. Химиотерапевтич ский препарат. Этамбутол {шамбутол) обладает сильным антибактериальным действием ко всем туберкулезным, а также (хотя в некоторой степени меньше вы­ ражено) атипичным микобактериям. Из-за такой высокой актив­ ности этамбутол является одним из наиболее употребляемых противотуберіоглезных препаратов. Применяется в виде таблеток перорально. Довольно хорошо всасывается из желудочно-кишеч­ ного тракта, и это не зависит от наличил пищи в желудке.

Максимальная концентрация в крови достигается через 2-3 ча­ са. Влияет прежде всего на быстро размножающиеся бактерии.

Действие выражено как при внутри-, так и внеклеточном распо­ ложении микобактерий (внутриклеточная активность выше при высоких дозах). Выделяется в основном с мочой, некоторая часть с желчью.

Применение этамбутола в основном переносится хорошо.

Свойственным ему побочным действием является повреждение зрительного нерва в виде ретробульбарного неврита. Появляет­ ся ослабление зрения, уменьшение поля зрения или чаще нару­ шается дифференодровка цветов, гіреаде всего зелено-красного.

Соответствующие побочные явления зависят от дозы применяемо­ го препарата и от функции почек (из-за опасности кумуляции!).

Возможно и развитие расстройств желудочно-кишечного тракта, головные боли и парестезии (например, на ногах). Иногда мо­ гут отмечаться и аллергические явления, как сыпь кожи, повы­ шение температуры тела.

Для предупреждения развития побочпы:х явлений рекомен­ дуется использовать относительно маленькие дозы препарата (обычно 15 - 20 мг/кг), проводить систематический офтальмо­ логический контроль, а также наблюдение за функцией почек.

Рекомендз''ется также использовать витамин Bj- и АТФ, антигистаминные препараты. Требуется большая осторожность (если вообще не противопоказано) при лечении этамбутолом больных с нарушениям фунюдии почек и зрения (например, диабетиче­ ская ретинопатия, катарракта и др.).

Этионамид. Хш даотеі-апеБТй-ческое средство. Гомологом этионамида является протионамид. ЛІШІЬ нешюго различаются по своему химическогіу строению. Оба по своей химической струк­ туре связаны как с гидразидом изоникотиновой кислоты, так и с тиоацетазоном. При этом туберкулостатическая активность протионамида в некоторой степени превышает активность этион­ амида, Действуют на все микобактерии, включая и атипичные.

Терапевтическая эффективность этионамида и протионамида ни­ же и токсичность сильнее, чем у препаратов I группы. РІмеется перекрестная резистентность с тиосегликарбозонами (см. тиоацетазок). Применяется обычно в виде таблеток перорально. Этион­ амид можно применять также внутривенно и ректально в виде свечек.

Этионамид всасывается из кишечного тракта относительно медленнее, чем протионамид. Максимальная концентрация в кро­ ви при гфотионамиде достигается через 2 часа, при этионамиде - через 6 часов. Особенно оба препарата действуют на быстро размножающиеся микобактерии. Действие выражено как при внутри-, так и внеклеточном расположении. Активность их Оолее сильная в кислой среде (например, в очагах казеоза).

Ввделяется глазным образом почісами.

Наиболее часто наблюдащееся побочное явление - раздра­ жение желудочно-кшпечного тракта: потеря аппетита, боли, тошнота, рвота. Эти симптомы чаще проявляются при этионамиде, реже при протионамиде. Оба препарата имеют гепатотоксическое (до тяжелого поражения печени), невротоксическое (перифери­ ческий неврит, парестезии, головные боли, депрессивные и психотические состояния) действие. Возможно развитие импо­ тенции, гинекомастии, нарушений в менструальном цикле, так­ же аллергических явлений (сыпь, стоматит).

Для предупреждения побочных явлений необходимо соблюде­ ние режима питания - применение препарата во время еды, осо­ бенно после еды, часто с желудочным соком. Важен системати­ ческий контроль за функцией печени. При появлении побочных явлений показано применение катергена, никотинамида, никоти­ новой кислоты и витамина 3g. Протионамид обычно переносится лучше, чем этионамид, поэтому он чаще используется при выра­ женной плохой переносимости.

Пиразинамид. Химиотерапевтический препарат. Аналог ни­ котинамида. Пиразинамид имеет очень высокое антибактериаль­ ное действие в отношении м. tuberculosis, но значительно сла­ бее - в отношении м. Ъо із и атипичных микобактерий. В отли­ чие от других антибактериальных препаратов действие пиразинамида максимально в кислой среде (при рН 5,5 - 5,8). Поэто­ му показано рекомендовать его применение при лечении процес­ сов казеозного характера, например, при туберкуломах, казеозных лимфаденитах и др, Пиразинамид дифундируется довольно хорошо в ткани и в полости тела, он является эффективным и при лечении туберкулезного менингита. Пиразинамид влияет как на медленно размножающиеся, так и на внутриклеточно (фагоци­ тированные) расположенные микобактерии. Поэтому пиразинамид в настоящее время нашел очень широкое применение в лечении больных туберкулезом, как при свежих, так и при хронических формах.

Применяется перорально после еды. Всасывается относит&іьно медленно из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация Б крови достигается примерно через 3 часа. Вы­ деляется из организма главным образом почками, небольшая часть - с желчью.

Из побочных явлений на первом месте - гепатотоксичность и явления со стороны желудочно-кишечного тракта. Токсичность пиразинамида связана с применяемой дозой. Необходимо наблю­ дение за функцией печени до начала и Во время лечения пиразинамидом. Во время лечения возможно повышение зфовня моче­ вой кислоты в крови - развитие гиперуремии с синдромом (уре­ мический артрит) подагры. Типично появление артральгии, осо­ бенно в первые месяцы лечения. Болезненность может возникать как в маленьких, так и в больших суставах, например, в лучезапястных, коленных и плечевых суставах. Эти явления обуслов­ лены торможением секреции мочевой кислоты в почечных тубулях основным метаболитом пиразинамида - пиразиниловой кислотой.

Во избежание этого необходимы периодические определения кон­ центрации мочевой кислоты в крови. Возможно и развитие повы­ шения чувствительности к свету. Редко выступают аллергиче­ ские явления (главным образом в виде повышения температуры тела). Ликвидация побочных явлений направлена прежде всего на нормализацию функции печени (катерген, витамин Bj2i глюкокортикостероиды и др.), на устранение раздражений желудоч­ но-кишечного тракта и на нормализацию концентрации мочевой кислоты.

Канамицин. Антибиотик из Streptomyces kanamyceticua.

Действие аналогично действию стрептомицина. Относится к груп­ пе аминогликозидов и действует на все микобактерии (особенно на м. tuberculosis), включая атипичные. Влияет и на некоторые грамположительные и грамотрицательные бактерии (в том числе на Е. coll и кі. pneumoniae). Поэтому используется и при ле­ чении неспецифической патологии, например, при лечении пнев­ монии. Действие канамицина слабее, чем стрептомицина. Су­ ществует односторонняя перекрестная резистентность со стреп­ томицином и Биомицином. Стрептомицинорезистентные штаммы яв­ ляются чувствительными к канамицину и виомицину. Канамицинорезистентные штаммы чувствительны к виомицину. Виомицинорезистентные штаммы не чувствительны как к стрептомицину, так и к канамицину.

Назначается преимущественно парентерально - внутримы­ шечно. Возможно назначение также интратрахеально, в аэрозо­ лях или локально.

Максимальная концентрация в крови достигается через I часа. Действие сильнее в щелочной среде и слабее в кислой.

Влияет на быстро размножающиеся микобактерии, в первую оче­ редь на внеклеточные. Выделяется преш/іущественно через поч­ ки.

Побочные явления и их предотвращение аналогичны препа­ ратам группы стрептомицина (см. стрептомицин и его производ­ ные). Так как на первом месте из побочных явлений находится ототоксичность и нефротоксичность, то эти препараты нельзя между собой комбинировать. Аллергические побочные явления у канамицина встречаются относительно редко (в основном сыпь кожи).

Биомицин. Антибиотик группы аминогликозидов. Использует­ ся также название "флоримицин". Получают из streptomycea іnaceua (или Streptomycea ригаісеиз аг. Ploridae), Действует на возбудители туберкулеза (м. tuberculoaia, м. Ьо із), мень­ ше на атипичные. Антибактериальное действие виомицина значи­ тельно слабее, чем у стрептомицина. Так как наблюдается од­ носторонняя перекрестная резистентность между стрептомици­ ном, канамицином и БИОМИЦИНОМ (стрептомицино- и канамицинорезистентные штаммы чувствительны к виомицину; виомицинорезистентные штаммы не чувствительны к стрептомицину и канами­ цину), то показана следующая очередность использования препа­ ратов: стрептомицин, канамицин, виомицин.

Назначается парентерально - внутримышечно. Максимальная концентрация в крови достРігается примерно через I час. Дейст­ вие проявляется сильнее в щелочной среде на быстро размножакк щиеся и внеклеточно расположенные микобактерии. Выделяется через почки. При нарушении функции почек возникает опасность кумуляции.

Побочные явления виомицина и их предотвращение аналогич­ ны препаратам грушш стрептомицина и канамицина (см. стрепто­ мицин и его производные; канашщин). Но БИОМИЦИН по сравне­ нию с НИШ более токсичен, поэтому и использование его в іслинической практике ограничено. Помимо типичных токсикоаллергических побочных явлений (аллергические явления у виомицина так же, как и у канамицина встречаются относительно редко по сравнению со стрептомицином) могут наблюдаться на­ рушения в электролитном обмене, в первую очередь за счет по­ тери Na, к и Mg, меньше - Са. Потеря электролитов (прежде всего гилокалиемш) может быть настолько сильной, что отра­ жается в изменениях на ЭКГ. Это в свою очередь вызывает не­ обходимость при использовании препарата производить система­ тический контроль электролитов.

Диклосерин. Оригинальный антибиотик из Streptomycea orchldaceu3, в настолш.ее времл изготовляется синтетически.

Действует на все микобактерии, особенно на м. tuberculosis и м. Ъо із, включая атипичные. Благодаря широкому спектру вли­ яет и на некоторые грамположительные и грамотрщательные (включая Е. coll) бактерии и др. Так как дает высокую концент­ рацию в моче, используется при урологических инфекциях.

Назначается перорально в таблетках до еды. Максимальная коіщентрация в крови достигается через 2-3 часа. Действует в первую очередь на быстро разшокающиеся внеклеточно распо­ ложенные микобактерии, но Э'ффективен также при внутриклеточ­ ной локализации. Выделяется с мочой. Может кумулироваться, особенно при наличии расстройств функции почек.

Диклосерин относительно токсический препарат. На пер­ вом месте - невротоксичность, особенно действие на центральHJTO нервную систему. Могут возникнуть тремор, расстройства равновесия, головные боли, галлюцинации, возбужденное состо­ яние вплоть до эпилептиформных судорог, а также бессонница, депрессии и ослабление памяти. Невротоксичность связана с употребляемой дозой препарата. Показано назначение глутаминовой кислоты, аминалона, витамина В0. АТФ и седативных пре­ паратов. Важным является контроль за функдией почек (опас­ ность кумуляции). Лечение противопоказано больным с пораже­ нием центральной нервной системы, эпилепсией и алкоголикам.

В настоящее время используется в основном в условиях стацио­ нара.

Препараты III группы* Парааминосалициловая кислота и ее производные. Хишіотерапевтическое средство. В оригинале - парааминосалициловая кислота (ПАСК), используются в основном ее производные: нат­ риевая (ПАСК-Na) или кальциевая соль (ПАСК-Са). Для произ­ водных парааминосалициловой кислоты характерно щзотивотуберкулезное действие (которое слабее по сравнению с предыдущими препаратами) в первую очередь в отношении м. tuberculosis, немного меньше - м. Ъо іа и атипичных форм. Раньше - широко использованный антибактериальный препарат. Б настоящее время роль ПАСК в лечении туберкулеза в развитых странах значительно снизилась, в первую очередь за счет применения рифамішцина и этамбутола как эффективных, более широко ис­ пользуемых препаратов, а также за счет относительно частых побочных явлений производных парааминосалициловой кислоты.

Производные парааминосалициловой кислоты назначаются перорально в основном в таблетках или гранулах в одноразо­ вой дозе утром после еды или делятся на две - три части в зависимости от толерантности. ПАСК-Na (3 %) вместе со стаби­ лизирующим веществом ронгалитом назначается таісже интравенозно. Всасываются относительно хорошо из желудочно-кишечно­ го тракта (ПАСК-Са всасывается медленнее). Не дифундирует хорошо в разные полости (например, в брюшную полость). Дейст­ вует на быстро размножающиеся, внеклеточно расположенные микобактерии.

В организме (в первую очередь в печени) в результате ацетилирования образуются инактивьше метаболиты. Выделяются из организма с мочой. Возможна кумуляция при снижении выде­ лительной функции почек.

В побочных действиях относительно часто доминируют яв­ ления со стороны желудочно-кишечного тракта; отсутствие ап­ петита, тошнота, рвота, боли, вздутие, понос и др. Может возникнуть поражение печени вплоть до желтухи. Реже возни­ кает гипотиреоз. Возможны аллергические проявления: сыпь ко­ жи, повышение температуры тела, кожный зуд, инфильтраты в * См. табл. 5.

6* Таблица Е Антибактериальные препараты III группы

–  –  –

легких с эозинофилией и т. д.

Чтобы избежать побочных явлений, важно соблюдать режим питания и употребления препарата: назначается обычно после еды с молоком или щелочной минеральной водой. ПАСК-Са пере­ носится сравнительно лучше. Не рекомендуется одновременно принимать ацетилсалициловую кислоту (аспирин). Парааминосалициловая кислота обладает характерными свойствами салицилатов и особенно вместе с ацетилсалициловой кислотой может вызвать у аллергических больных бронхоспазм или аспириновую астму (простагландиновую астму). Парааминосалициловая кисло­ та также снижает действие антикоагулянтов. Необходима осто­ рожность (или вообще противопоказано применение препарата) при патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, печени и почек.

Тиоацетазон. Химиотерапевтическое средство, относится к числу тиосемикарбазонов. Распространен за рубежом в основ­ ном под названием "Тибон". Растворимое производное тиосемикарбазона называется солютизоном (можно использовать в аэро­ золях, интратрахеобронхиально, локально).

Тиоацетазон действует на все возбудители туберкулеза, но значительно слабее на атипичные микобактерии. Назначает­ ся преимущественно перорально в таблетках. Всасывается хоро­ шо, дает максимальную концентрацию через 2-4 часа. Выделяет­ ся из организма в основном почками, незначительная часть — также желчью.

Іілиническое использование значительно уменьшается изза токсичности тиоацетазона, вследствие чего препарат реже находит применение. Обладает перекрестной резистентностью с этамбутолом и этион- и протионамидом (хотя по другим свойст­ вам от них резко отличается).

Типичное побочное явление - гепатотоксичность, явления со стороны крови (лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения), нефротоксичность (альбуминурия). Могут быть головные боли, отек мозга, явления со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли), а также аллергическая сыпь кожи. Для установления возможных побочных явлений важно пе­ риодически производить клинико-лабораторный контроль (функ­ циональные показатели печени, анализ крови и мочи). Как бы­ ло отмечено, препарат используют относительно редко из-за его токсичности, и в основном в условиях стационара.

* » *

Дозы антибактериальных препаратов для детей и подрост­ков приведены в табл. 6.

Некоторые другие препараты Капреомицин. Антибиотик из streptomycea саргеоіиз. При­ надлежит к группе аминогликозидов. Активен в отношении м. tu­ berculosis и м. Ъо із, меньше к атипичным шкобактериям.

Слабо влияет и на некоторые грамположительные и -отрицатель­ ные бактерии. Существует полная перекрестная резистентность с БИОМИЦИНОМ и частная - с канамицином. Антибактериальное действие капреомициііа меньше действия стрептомицина, но боль­ ше, чем у канамицина. Так как отсутствует перекрестная резис­ тентность со стрептомицином, возможно применение капреомицина при наличии резистентности к стрептоміщину.

Применяется парентерально - вщ-тримышечно (capreomycini sulfas, дозы идентичны дозам при стрептомицине). Максималь­ ная концентрация капреомицина в крови создается через 1 - 2 часа. Действует главным образом в щелочной среде, влияя на быстро размножающиеся и внеклеточно расположенные микобактерии. Он в некоторой степени оказывает действие и при внутри­ клеточном расположении. Выделяется из организма с мочой.

Побочные явления и их предгпреждение при капреомицине в общем идентичны тем, которые наблюдаются при стрептомицине, канамицине и виомицине (см. соответственно стрептомицин и его производные, канамицин, виомицин). Ото- и нефротоксичность ограничивает клиническое применение капреомицина. Особое зна­ чение имеет контроль за выделительной функцией почек (опас­ ность і^^ляции!). Кроме того, капреомицин может вызвать и прямое поражение почек (повышение концентрации креатинина в крови и моче, патология осадка). Поэтому он противопоказан при патологии почек. Из побочных явлений возможна и гепатороксичность, и развитие гипокалемии, реже гипокальцемии. АлТаблица 6 Дезы антибактериальных препаратов для детей и подростков

–  –  –

Низкие суточные дозы применяются для химиопрофилактикл, высокііе - іри остром и тяжелом течении туберкулезного процес­ са.

лергические побочные действия выступают редко. Относительно более частым проявлением гиперчувствительности является эоз­ инофилия.

Амикаіщн. Антибиотик, принадлежит к группе аминогликозидов, дериват канамицина. Влияет особенно на м. tuberculoаіз, меньше - на другие микобактерии. Отсутствует перекрест­ ная резистентность с другими противотуберкулезными препара­ тами. Влияет и на некоторые грамотрицательные бактерии.

Применяется парентерально - внутримышечно (Amikacinum sulfas, обычно 1,0 г в сутки в виде двух инъекций). Можно применять внутривенно, чаще при неспецифической патологии.

Выделяется из организма через почки.

Из побочных явлений, как и при других аминогликозидах, на первом месте находится ото- и нефротоксичность. Амикацин является мало применяемым препаратом при лечении туберкуле­ за.

Туберактиномицин. Применяется и название туберактина.

Антибиотик из семейства Streptomyces— Streptomyces griseoverticillitis аг. tuberacticua. Принадлежит к группе аминогликозидов. Влияет в основном на м. tuberculosis, а также на некоторые грамположительные и -отрицательные бактерии. Су­ ществует полная перекрестная резистентность с виомицином и капреомицином.

Применяется парентерально - внутримышечно (luberactinoraycini sulfas, ДОЗЫ идентичны дозам стрептомицина). Макси­ мальный уровень в крови создается спустя 1-2 часа. Выделя­ ется из организма с мочой.

Побочные явления туберактиноглицина и их предупреждение в целом аналогичны стрептомицину, канамицину и виомицину (хотя изменения в обмене электролитов не зарегистрированы).

Туберактиномицин применяется пока лишь в стране изго­ товления - в Японии.

Общие принципы антибактериального лечения Принципом антибактериальной ( т. е. этиопатогенетической) терапии в настоящее время является длительное (без ітерерыБов) комбинированное пршденение антибактериальных пре­ паратов. В ходе такого лечения возможны только кратковремен­ ные перерывы в применении препаратов. Эти перерывы зависят от толерантности глакроорганизма и от образования лекарствен­ ной устойчивости. В антибактериальном лечении исключительно важным является комбинированное применение препаратов, а не использование только одного (т. н. монотерапия). Это ваяно с точки зрения: I) получения более высокого терапевтического эффекта (учитывая и потенцирующее влияние отдельных препара­ тов); 2) замедления развития лекарственной устойчивости (см.

табл. 7). Последняя возникает довольно быстро при монотера­ пии. При применении антибактериальных препаратов важным яв­ ляется избежать:

1) комбинированного применения препаратов с одинаковыг/аі побочными явлениями (понижение слуха, расстройства в функции почек и др.), например, использования ототоксических препаратов, как стрептомицина, канамицина и виомицина;

2) комбинации производных-гомологов одной группы препа­ ратов, например, ГИНК и производных гидразида изоникотиновой кислоты. Отмена и замена их другими возможны из-за неперено­ симости больного;

3) комбинации препаратов с перекрестной резистентностью, например, одновременного применения этионамида (протионамида) и тиоацетазона.

Антибактериальная терапия, как любая другая терапия, должна быть индивидуализированной. Это значит, что помимо учета особенностей больного-индивида тактика лечения зависит от общего характера контингента лечения, прежде всего от обиіирности патологических изменений, от наличия процессов рас­ пада и от выделения туберкулезных микобактерий и т. д. Выде­ ление возбудителей туберкулеза имеет особое значение с точки зрения эпидемиологии. Определение бактериовыделения в свою очередь требует квалифицированной бактериологической службы и повторного проведения исследований (микроскопия, бактериология и др.).

–  –  –

Лечение впервые выявленного туберкулеза легких К этому контингенту принадлежат больные, которые ранее не подвергались лечению антибактериальными препаратами и у которых специфический процесс в легких является свежим с пре­ валированием инфильтративно-экссудативных явлений без образо­ вания необратимых патофизиологических изменений я расстройста Возможно наличие деструктивных изменений. Стенка распада в этих случаях эластична и способна к закрытию. Больные с впер­ вые выявленным туберкулезом характеризуются главным образом наличием быстро размножающихся с интенсивным метаболизмом микобактерий и с ограниченным количеством так называемых персистированных форм. Поэтому чувствительность таких боль­ ных к антибактериальным препаратам весьма высокая. Обычно отсутствует лекарственная устойчивость к препаратам.

;30 Исключение составляет редкое явление первичной резистентнос­ ти.

Клинические формы могут быть различными. Благодаря ран­ ней диагностике доминируют очаговый и инфильтративный тубер­ кулез легких. Значительно реже наблюдаются различные формы диссешінированного туберкулеза. Комбинированное применение антибактериальных препаратов, их дозы и длительность приме­ нения у впервые выявленных больных зависят от характера про­ цесса, обширности и тяжести его протекания,Лечение осличаегюя, например, у больных с очаговым туберкулезом легких и при милиарном туберкулезе.

Самую тяжелзпо группу составляют больные с наличием дест­ руктивных изменений в легких. Они обыкновенно одновременно выделяют туберкулезные микобактерии (определяемые микроско­ пически и методом посева или только бактериологически, т. е.

методом посева).

Вторую группу больных, нуждащихся в длительном и интен­ сивном лечении, составляют больные с инфильтративными измене­ ниями без распада в легких. Однако не исключено, что и такие больные могут выделять возбудителей туберкулеза (определяе­ мых редко микроскопически, а главішм образом бактериологи­ чески). Часть их не является бактериовыделителями.

Третью группу составляют так называемые малые формы ле­ гочного туберкулеза (в подавляющем болыішнстве очаговый ту­ беркулез), при которых выделение туберкулезных микобактерий является редким и определяемым главным образом бактериологи­ чески.

За последлие десятилетия в химиотерапии туберкулеза про­ изошли определенные изменения. Они включают главныіл образом длительность лечеішя в связи с клиническим применением более новых антибактериальных препаратов (особенно рифампицина и этамбутола) и толерантность макроорганизма. Антибактериаль­ ное лечение можно разделить на: I) конвенциональное и

2) краткосрочное.

При конвенциональной химиотерапии длительность антибак­ териального лечения обычно составляет 9-12 месяцев и больше при наличии соответствующих показаний. Такое лечение проходит в два этапа. Первый этап, т. н. период интенсивного лечения, проводится обыкновенно в течение 2-3 месяцев (при показаниях - и дольше, например, 6 месяцев и больше).

Дяительность этого этапа зависит от характера легочного про­ цесса (деструкция, инфильтративные изменения, бактериовыделение), от обширности и от скорости обратного развития пато­ логических изменений (закрытие деструкции, рассасывание ИІІФильтративных изменений и прекрапі.ение бактериовыделения).

Это короче при небольших форг.іах легочного туберкулеза (на­ пример, при очаговом туберкулезе).

В период интенсивной химиотерапии применяется комбина­ ция трех наиболее сильных антибактериальных препаратов (во главе с изониазидом и рифампицином). Сзпцественное значение имеют и пиразйнами.ц, стрептомицин и этамбутол.

Типичными комбинациями в период интенсивного лечения являются:

ПШК + рифампицин + пиразинамид ГИНК + рифампицин + стрептомицин (использование послед­ него ограничивается обычно 3-4 месяца­ ми ) ГИНК + рифампицин + этамбутол ШІК + рифампицин + этионамид (протионамид) ІТШК + стрептомицин + этаглбутол.

На более позднем этапе лечения (при обратном развитии специфических изменений и клиническом улучшении) используют два препарата. Основными препаратами, применяемыми в период продолжения лечения, являются ГИНК, этамбутол, пиразинамид и этионамид (протионамид). В зависимости от толерантности, противопоказаний и других факторов можно применять препара­ ты, не указанные здесь.

Все впервые выявленные туберкулезные больные подлежат госпитализации. Длительность пребьшания в стационаре при деструктивных и обширных процессах - не менее 6, а при ма­ лых формах - не менее 3 месяцев.

9 - 12-месячное антибактериальное лечение, несмотря на клиническую эффективность, имеет и отрицательные черты, глав­ ным образом в виде непереносимости препаратов, трудности в проведении контроля систематического применения препаратов л т. д. Диію/ікителыіо - экономическая сторона (в основном в :)аззи}іающихсл странах): достаточное и систематическое снаб­ жение, финансирование и др. Поэтому (особенно в международ­ ном масштабе) внимание обращено на возможность укорочения шмиотерапии, Штонером этого направления является проф.

Л'. ?ох из Англии. В настоящее время накоплен уже многолетний.)пыт в этом напрамении, главным образом в развиваюшихся странах.

Краткосрочная, чаще всего длительностью 6-8 месялев, Хішиотерапия основана на использовании комбинации янтиактериальных препаратов с высокой активностью ( обычно ' - 4 препарата), которые обеспечивают быстрое уничтожение.•возбудителен туберкулеза, т, е. получение так называемого ••'терилизиізующего эффекта (в том числе возможно и средіі пеі)с.исти]:у]ощих микобактерий). Комбинацией таклх препаратоБ яв­ ляется главным образом одновременное применение ГИНК, рифампіщіша и Гіиразинамида. Показателем эффективности такого леешія является скорость прекрашешля выделения возбудителей туберкулеза после начала леченію, а таісже редкость или от­ сутствие обострений и рецидивов после окснчаніш лечеішя.

Несмотря на длительные исследования и на некоторы;: по­ лучений опыт (в основном в развиваюидахся странах), укорочоі пая хі:миотерапия не нашла широкого распространения в разви­ тых странах. Исследования такого рода продолжаются, в том числе и в Советском Союзе, Во время клинически эффективного антибактериального чения помимо субъективного улучшения состояния (в первою сче редь благодаря исчезновению интоксикации) больного происходат закрытие деструкции, рассасывание инфильтративных измене НИИ и прекращение бактериовыделешія. Нормализуется (или имеют тсьщ,енцию к этому) различные лабораторные и функцио­ нальные показатели. Такие положительные сдвиги наблюдаются обычно уже в течение первых (2-3) месяцев антибактери­ ального лечения, хотя полное закрытие деструкции возможно и значительно позже. При отсутствии этих сдвигов, особенно при сохранении первоначальной величины распада и бактериовыделения, надо своевременно подумать: I) о недостаточности антибактериального лечения (комбинации, дозы, длительность, применение больным;; 2) о наличии і.езі'стентности и 3) о воз­ можности применения хирургического лечения. Типичной клини­ ческой формой, при которой эффект консервативного лечения довольно часто невыраженный и медленный, является туберкулема легкого в фазе распада. В этих случаях, особенно при нали­ чии больших, диаметром свыше 4 см, туберкулем, надо решить вопрос о хирургическом лечении (прежде всего в виде сегмен­ тарной резекции) в течение 3-4 месяцев или даже раньше пос­ ле начала антибактериального лечения.

Больным с впервые выявленным туберкулезом очень редко (как показатель плохой противотуберкулезной работы) может оказаться и больной хроническим деструктивным туберкулезом, например, больной с фибрознокавернозным процессом. Проведе­ ние антибактериального лечения у такого больного является идентичным тому, какое проводится у раньше не леченных боль­ ных. Но результаты лечения хронического деструктивного про­ цесса могут быть различными - при рассасьшании инфильтративных изменений весьма часто в легких остаются остаточные по­ лости. Сохраняется, даже увеличивается, фиброз. Но с анти­ бактериальным лечением достигается главное: прекращение вы­ деления микобактерии туберкулеза при наличии остаточных по­ лостей и фиброзных изменений. В этих случаях необходимо подумать о возможности применения дополнительного хирурги­ ческого лечения, особенно при ограниченных процессах.

Антибактериальное лечение осуществляется: I) как прави­ ло, на начальных этапах в стационаре (минимально 3-6 меся­ цев) и 2) в стационарных (стационар или санаторий) или амбу­ латорных (диспансерных) условиях в более поздние этапы лече­ ния. Пребывание в стационаре необходимо до прекращения бактериовыделения и закрытия деструкции. При санированных оста­ точных полостях возможно продолжение лечения амбулаторно. В последние годы большое внимание уделяется проведению контро­ лируемого амбулаторного антибактериального лечения. Это от­ ражено в методических указаниях, утвержденных МЗ СССР (При­ каз министра здравоохранения СССР И 574 от 3 июня 1976 г.).

В связи с повышением эффективности антибактериального лече­ ния и с повышением частоты небольших (главным образом очаго­ вых) форм туберкулеза, роль амбулаторного лечения расширит­ ся и в ближайшем будущем.

Применение антибактериальных препаратов обычно еже­ дневное. В лечебной практике используются и так называемые интермиттирующие применения - через день или через 2-3 дня, Интерглиттирующий способ применения можно проводить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, в особенности на более поздних стадиях лечения.

Лечение ранее леченного деструктивного легочного туберкулеза В эту группу входят в основном больные фибрознокавернозным и кавернозныіл туберкулезом легких. Сюда может относиться и хронический диссеминіфованный туберкулез легких с наличи­ ем каверны, тз'"беркулома легкого с распадом, а также цирротический туберісулез с распадом.

Наиболее трудную группу из них составляют больные фибрознокавернозным туберкулезом легких. Туберкулезный процесс у них имеет длительный анамнез. Эти больные повторно лечи­ лись различныгли антибактериальными препаратами, у них час­ то отмечается выраженная лекарственная резистентность ко многим препаратам. Снижена толерантность к антибактериальным гфепаратам. Деструкция(ии) в легком (легких) в основном толс­ тостенные-ригидные, которые обычно под действием консерватив­ ного л ченію не закрываются. Характерным является бактериовыделение. В то же время в легких возникают фиброзные изменения с различными стойкими патофизиологическими расстройствами, особенно в гемодинамике. Периоды стабилизации могут чередо­ ваться с реактивацией с образованием новых инфильтративных очагов. Может иметь место кавернизация с бронхогенной диссеминацііей. Часто наблюдаются сопутствующие заболевания, наруи;ения функции печени и почек. Могут возникнуть нарушения со стороны других органсистем.^ Представленныіі контингент больных наиболее трудныіі для лечешш. Это объясняется и тем, что у этих больных часто наб­ людаются отклонения в режиме жизни, особенно в виде злоупотреблешія алкоголем. Это, в свою очередь, вместе с хрони­ ческим характером легочного процесса затрудняет проведение лечения и,снижает его эффективность.

Задачей лечения является ярелупрсждение новой спшіки и стабилизация суідествующего процесса, \щеньшение бактериовыделения до полного прекращения с возможным дальнейшим ис­ пользованием хирзфгическсго лечения. Последнему часто пре­ пятствуют значительное раопростране.иие легочного процесса и общее состояние больного.

При проведении лечения этих больнж важно учитывать ра­ нее использованные препараты, возможность наличия лекарствен­ ной устойчивости и результаты ее определения. От наличия ле­ карственной устойчивости зависит также выбор антибактериаль­ ных препаштов. Конечно, надо учитывать и туберкулостатическув активность препаратов, их различные фармакологические свойства (дифундирование, прохождение в пораженный очаг и т.

д.), а также действие на различные субпопуляции микобактерий (особенно на внутриклеточно расположенные возбудители тубер­ кулеза). Особое значение имеют рифампицин, этамбутол, ГИНК, пиразинамид и этионамид (протионамид). Их комбинированное ис­ пользование может дать довольно благоприятные результаты.

Наиболее эффективной комбинаіщей 3- препаратов является:

рифампицин, этамбутол и пиразинамид (этион-, протионамид) и рифампицин (этамбутол), ГИНК и пиразинамид (этион-, протион­ амид). При необходимости можно комбинировать даже 4-5 пре­ паратов, в том числе и стрептомицин, в зависимости от лекарст­ венной устойчивости и переносимости.

Существенным при использовании антибактериальных препа­ ратов является регулярность и длительность лечения. Показа­ тель эффективности осуществляемого лечения у данного контин­ гента - уменьшение бактериовыделения до полного прекращения.

Такое интенсивное лечение проводится в стационаре в условиях ежедневного использования препаратов. После прекращения бак­ териовыделения лечение можно продолжать амбулаторно (также интермиттирующим методом).

Исследования, проведенные под руководством Центрального научно-исследовательского института туберкулеза МЗ СССР (А.

Г. Хоменко), показали, что у большинства больных фибрознокавернозным туберкулезом легких интенсивное лечение (ежедневное)

•грегля препаратами (в комбинации с рифампицином и этамбутолом ми с одним из ршх) можно ограничить б-месячным курсом в стащонаре в случае, если достигли отсутствия бактериоввделения (определяется в мокроте /в промывных водах бронхов/бакгериоскоштчески трижды с перерывами 2-3 дня ). Позже про­ должается амбулаторное (интермиттирующее) лечение с миниг/іач:ькым сроком в 6 месяцев. Такое лечение оказалось возможшм у 74 1о больных фифознокаверівным туберкулезом легких чУ которых наблюдалось прекращение бактериовыделения в тече­ ние шести месяцев). Наряду с прекращением бактериовыделения лзредка может наблюдаться и закрытие деструкции. Чаще отме­ чается образование остаточной полости с наличием фиброзных изменений Б легких. Е зависимости от стабилизации легочного лроцесса на дальнейших этапах лечение может оказаться хирур­ гические,і Б зависимости от распространенности изменений. Это в свою очередь позволяет повысить эффективность лечения при данной форме туберкулеза.

Не всегда удается достичь прекращения бактериовыделения и положительного сдвига в клинико-і)ентгенологической картине Б течение 6-месячного антибактериального лечения. В этих случаях становится необходимой модіфикация используемого ан­ тибактериального лечения в условиях более длительного стацііонарного лечения и по возможности более быстрое проведение оперативного лечения. При невозможности последнего (распрост­ раненность легочного процесса и другие противопоказания) по­ казано длительное (1,5 - 2 года) антибактериальное лечение V стационарное, амбулаторное).

Как было показано, к хроническому деструктивному легочюму туберкулезу могут относиться и кавернозный туберкулез, хроничесішй диссеминированный туберкулез с наличием каверы, туберкулома легких с распадом и цирротический туберку­ лез легких с распадом.

Лечение этих форм в основном аналогично вышепредставленюму. Так как наличие каверны у этих больных относительно кратковременное без выраженных фиброзных изменений, то чаще возможно ее закрытие в результате лечения. И здесь необходи­ мо отметить возможность хіірургического лечения, особенно при легочной туберкуломе с распадом.

Лечение внелегочного туберкулеза

Использование антибактериальных препаратов у больных внелегочньш туберкулезом в основном не отличается от анти­ бактериального лечения легочного туберкулеза, Б географиче­ ских условиях Эстонской ССР основным возбудителем ту­ беркулеза является м. tuberculosis, очень редко и ь. bovis.

Предпочтительными препаратами являются ГИНК и ее производные, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, пиразинамид и этионамид (протионамид).

Различия могут наблюдаться в комбинациях антибактериаль­ ных препаратов, назначении и длительности применения. Это за­ висит, в первую очередь, от специфического процесса ь пора­ женном органе. Например, при туберкулезе почек необходимо учитывать преимущественно состояние функции почек. От этого зависит проведение антибактериального лечения. Прежде всего надо исходить из аспекта возможной кутлуляции препарата. При туберкулезе периферических лимфоузлов одним из дополнитель­ ных моментов антибактериального лечения является назначение препарата локально. Специального интенсивного лечения тре­ бует туберкулез мозговых оболочек (туберкулезный менингит).

Эффективность и прогноз этой формы в прямом смысле слова зависят от времени начала лечения и интенсивности его. Пока­ заны самые сильнодействующие и обладающие наибольшей дифундирітэщей способностью антибактериальные препараты, в особых случаях - даже эндолумбальное применение препарата (например, растворимый салюзид).

Эффективное антибактериальное лечение внелегочного ту­ беркулеза при многих формах создает предпосылки для ис­ пользования хирургического лечения. Например, при костно-суставной, урогенитальной и других форглах. В результате значительно повышается эффективность лечения внелегочного ту­ беркулеза, а также создаются благоприятные условия для і-:линического излечения.

Лечение рецидивов туберкулеза

В определенных условиях (ухудшение жизненно-(1'тошх услоВИЙ, сощ'-тствующие заболевания, вредные привычки и др.) мо­ жет возникнуть реактивация туберкулезного процесса - рецидив или вспышка, ранняя или поздняя (III и УІІ диспансерные груп­ пы легочного и У В группа внелегочного туберкулеза). Больных с рецидивом в прошлом часто лечили разными антибактериальны­ ми препаратами. Поэтому возможно наличие лекарственной ус­ тойчивости. Этим обусловлено особое внимание к определению лекарственной устойчивости в начале лечения и внесение необ­ ходимых корректур во время лечения. Можно также сразу в на­ чале лечения исключить препараты, раньше наиболее длительно применяемые, до выяснения результатов лекарственной устой­ чивости (хотя она может со временем ослабевать до восстанов­ ления полной чувствительности). При проведении лечения надо также использовать два-три антибактериальных препарата, в первую очередь препараты I группы. При необходимости и по показаниям их следует использовать в комбинации со II, а также с препаратами III группы (особенно с теми, которые раньше не использовались), в зависимости от характера про­ цесса (наличие деструкции, выделение туберкулезных микобактерий) и распространенности. Лечение проводится сначала в стационаре, затем амбулаторно.

Профилактические курсы лечения - хга-шопрофилактика

3 результате клинически эффективного антибактериального лечения происходит закрытие деструкций, прекращение бактериовыделения и рассасывание инфильтративных очагов. Обратное раз­ витие специфических изменениіі обычно не бывает полным. Тиличныгл является образование остаточных изменений (плотные очаі'и, рубцевание), в которых сохраняются жизнеспособные возбудите­ ли туберкулеза и существует потенциальная опасность реакти­ вации процесса - новая вспышка, рецидив, в зависимости от ус­ ловий жіізни и др. факторов.

Для прелзшрехщения реактивации соответствующим лицам на­ до проводить профіиіактические курсы лечения, обычно 1-2 ра­ за Б год, продолжительностью 2-3 месяца (особенно весной II осенью). Чаце ііспользуемые препараты - ШИК, этамбутол, этионамид. Соответствующие курсы проводятся амбулаторно под контролем туберкулезного диспансера, в основном двумя препа­ ратами (также интермиттирующим методом). Возможно также про­ ведение профилактических курсов лечения в санаториях.

Антибактериальные препараты МОЖІІГ.^ назначать для профи­ лактики людям, находящимся в контакте с бактериовыделителями - членам семьи, сослуживцам и др. Чаще применяемым препа­ ратом в данном случае является ГИНК, длительность применения месяца.

Потенцирование антибактериального лечения туберкулеза

Как было сказано выше, антибактериальное лечение в сов­ ременном лечении туберкулеза является основным методом. Его высокую эффективность должны обеспечить, с одной стороны, подходящие комбинации препаратов, правильная дозировка, сис­ тематичность использования, полный курс лечения и исключение токсико-аллергических побочных явлений. Учитывать нужно и отсутствие противопоказаний, а также возможность приобретен­ ной лекарственной устойчивости.

С другой стороны, эффективность антибактериального лече­ ния можно повысить различными способами патогенетического ле­ чения (инсулин, анаболические стероищы, гепарин и др.). Осо­ бую важность представляют два способа воздействия разного направления. Первый из них - противовоспалительное действие гликокортикоидов, используется при доминировании инфильтративных процессов для ускорения рассасывания. Второй способ на­ правлен на стимуляцию репаративных процессов. Это достигает­ ся применением физиотерапевтических методов (ультразвук, индуктотерапия и др.) и туберкулинетерапией.

Вопросы повторения различного выбора

1. Основные этапы антибактериального лечения туберкулеза с исторической точки зрения:

а) 1934 - 1936 б) 1940 - 1942 в) 1944 - 1946 г) 1950 - 1952 д) 1952 - 1954

е) I960 - 1962 ё) I96I - 1963 ж) 1966 - 1968

2. С синтезом и применением каких препаратов связаны основ­ ные этапы развития антибактериального лечения:

а) стрептошцин

б) ПАСК

в) изониазид

г) этамбутол

д) этионамид

е) пиразинамид ё) канамицин

ж) рифампицин

з) виомітщін

и) Цііклосерии

й) тиоацетазон

3. Определение действия антибактериальных препаратов (1-6)в зависимости от их внутри- и внеклеточной активности (а-в):

а) в основном внутриклеточная активность

б) внутри- и внеклеточная активность

в) бактериостаз

1. изонпазіід

2. этамбутол

3. рифампицин

4. тиоацетазон

5. ПАСК 6, пиразинамид

4. Препараты I группы:

а) стрептомицин

б ) изониазид

в) рифампицин

г) этамбутол

д) пиразинамид

е) циклосерин

5. Препаі)аты II группы:

а) стрептомицин

б) изониазид

в) этамбутол

г) рифалшііцин

д) пиразинамид

е) ПАСК ё) тиоацетазон

ж) БИОМИЦИН

з) этионамид

6. Препараты III группы:

а) этамбутол

б) изониазид

в) пиразинамид

г) ПАСК

д) тиоацетазон

е) циклосерин ё) рифамшщин

7. Производные ГИНК (гидразоны):

а) пиразинамид

б) фтивазид

в) тиоацетазон

г) растворимый салюзид

д) циршосерин

е) этионамид ё) метазид

8. Препараты с возможными отогоксичвскши побочными явлениями

а) изониазид

б) этамбутол

в) стрептомицин

г) этионамид

д) рифампицин

е) канамицйн ё) БИОМИЦИН

9. Препараты, вызывающие возможную недостаточность витами­ на Bg.*

а) рифампицин

б) изониазид

Б) стрептомицин

г) пиразинамид

д) фтивазид

10. Препараты с более выраженным гепатотоксическим побочным действием:

а) рифампицин

б) стрептомицин

в) изониазид

г) этамбутол

д) пиразинамид

е) канамицин ё) этионамид

ж) циклосерин

11. Препараты с более выраженным невротоксическим побочным действием:

а) рифампицин

б) пиразинамид

в) этамбутол

г) изониазид

д) ПАСК

е) стрептомицин ё) циклосерин

12. Какие препараты действуют только на микобактерии туберку­ леза?

а) c pe o^a

б) изониазид

в) этионамид

г) рифампицин

д) канамицин

в) этамбутол ё) тиоацетазон

к) пиразинамид

13. Сопоставление побочных явлений (а-ж) с соответствующими антибактериальными препаратами (1-8):

а) периферический неврит

б) расстройства функции печени

в) расстройства слзгха

г) расстройства зрения

д) расстройства равновесия

е) желто-оранжевый цвет мочи ё) повыиение концентрации мочевой кислоты в крови

ж) расстройства в обмене Na и к

1. изониазид

2. этамбутол

3. рифампицин

4. пиразинамид

5. стрептомицин

6. ПАСК

7. виомшщн

8. этионамид

14. Неподходящие комбинации препаратов:

а) этионамид - протионамид

б) изониазид - рифампицин

в) изониазид - фтивазид

г) стрептомицин - канамицин

д) изониазид - этамбутол

е) изониазид - салюзид ё) метазид - изониазид

ж) стрептомицин - виомицин

з) рифампицин - пиразинамид

15. Типичные комбинации препаратов в период интенсивного ле­ чения:

а) изониазид + ПАСК + тиоацетазон

б) рифампицин + изониазид + стрептомицин

в) изониазид + рифампицин + этамбутол

г) циклосерин + тиоацетазон + канамицин

д) изониазид + стрептомицин + виомицин

е) рифампицин + изониазид + пиразинамид Ответы

–  –  –

ШТГЕРАТУРА

1. Die Chemotharapie der Tuberkuloae. Herausgegeben vora Deutachen Zentralkoraitee zur Bekampfung der Tuberkuloae.

Hamburg, 1982, S, 55.

2. Fox W. Short Course Chemotherapy ?or Tuberculosis. - In:

Recent Advances In Respiratory Medicine. Ed. by D. C.

Plenley. - Edinburgh-London-Iv"elbourne-New York: Churchill Livingstone, 1980, vol. 2, p. 183-203.

3. Kohout J. Chemotherapie der Tuberkulose: Ein Compendium fur Klinik und Preixia.-Wien: Pacultas-Verlag, 1977, S. 98.

4. Praeger Monographs In Infectious Disease. Tuberculosis.

Ed. by D. Schlossberg. - New York: Praeger Publishers, 1983, vol. 2, p. 361.

5. Roaa J. D., Home N. W. Modern Drug Treatment In Tuber­ culosis. 6th Ed. - London: The Chest, Heart and Stroke Association, 1983, p. 123.

6. Tuberculoaia Chemotherapy in the 1930's. A Synopsis. Le~ derle Laboratories. - New Jersey: American Cyanamid Com­ pany, 1982, p. 19.

7. Tuberculoaia Control: Report of a Joint IUAT/ ШО Study Group. - Genftva: ШО Technical Report Series, 1982, No.

671, p. 26.

8. Youmans G. P. Tuberculosis. - Philadelphia-London-Toronto: W. B. Saunders Company, 1979, p. 511.

9. Маліолат A. C,, Чернушенко E. Ф. Побочьше реакции при ан­ тибактериальной терапии больных туберкулезом. - Кі^ев;

Здоро'я, 1975. - 133 с.

10. Р&бухин А. Е. Химиотерапия больных туберкулезом. - М.:

Медицина, 1970. ~ 400 с.

11. Рудой Н. М., Чубаков Т. Г. Туберкулез легких и алкого­ лизм, - М.: Медицина, 1985. - 172 с.

12. Туберкулез органов дыхания / Под ред. А. Г. Хоменко. - М.:

Медицина, І98І. - 560 с.

13. Химиотерапия больных туберкулезом легких: Методические указания. М., 1983. - 79 с.

14. Химиотерапия туберкулеза/ Под ред. А. Г. Хоменко. - М.:

Медицина, 1980. - 278 с.

Чуканов В. И. Эффективность химиотерапии впервые выявлен­ ных больных деструктивным туберкулезом легких с использо­ ванием рифампицина и индивидуализацией длительности ле­ чения: Автореф, джс. д-ра мед. наук. М., 1983. - 38 с.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧШЕ ТУБЕРКУЛЕЗА.

Уч бво-нетодич оков пособие по курсу тубвркудеаа.

Составит п Хейнарт С я я л а о т у.

На русской языке.

Тартуский государственный университет.

ЭССР, ?02400, г.Тарту, ул.Юдикоол, Т8.

Ответственный редактор X. Іеасик.

Корректор Л. Оноприенко.

Подписано к печати 2.07.1986.

Формат 60x84/16.

Бумага ротаторная.

Иаіинопись. Ротапринт.

Условно-печатных листов 2,79.

Учетно-издатеяьских листов 2,58. Печатных листов 3,0.

Тираж 400.

Заказ 641.

Цена 10 коп.

Похожие работы:

«РОЛЬ ОТДЕЛЕНИЯ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ В МЕДИЦИНСКОМ СОПРОВОЖДЕНИИ СОЦИАЛЬНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ГРАЖДАН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДОВ В ЦЕНТРЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ГОРОДА САРОВА. Отделение дневного пребывания (ОДП) является структурным подразделением Государственного Бюджетного...»

«ВЕСТНИК ВГМУ, 2006, Том 5, №2 КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОЛОГИИ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА АСКЕРКО Э.А. УО "Витебский государственный медицинский университет" кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Резюме Соответствующие методы клинических и специальных исследо...»

«Ина Павловна Кузнецова Зона милосердия (сборник) http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=8641531 Ина Кузнецова. Зона милосердия: Издательство им. Сабашниковых; Москва; 2012 ISBN 5-8242-0128-5 Аннотация Ина Павловна К...»

«ТОКСОПЛАЗМОЗ Токсоплазмоз – широко распространенная паразитарная инфекция, характеризующаяся многообразием клинических проявлений и значительной вариабельностью течения процесса – от бессим...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УО "ВИТЕБСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" Журова О.Н., Куницкий В.С., Подпалов В.П. НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ Учебно-методическое пособие Вит...»

«mini-doctor.com Инструкция Арипезил таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 5 мг №30 (10х3) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Арипезил таблетки, покрытые пленоч...»

«(19) (11) (13) РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ RU 2 387 016 C2 (51) МПК G07D 9/00 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ (21), (22) Заявка: 2008126708/09, 01.12.2005 (72) Ав...»

«МАТЕРИАЛЫ Республиканской научно-практической конференции с международным участием БИОЭТИКА И СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ И ДЕОНТОЛОГИИ 2 декабря 2016 г. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА СОЦИАЛЬНО-ГУМАНИТАРНЫХ НАУК...»

«ЖЕВАТЕЛЬНАЯ РЕЗИНКА И ЕЕ СВОЙСТВА Муканов А.К. Лычагина А.А. Оренбургский государственный медицинский университет Оренбург, Россия CHEWING GUM AND ITS PROPERTIES Mukanov A.K. Lychagina A.A. Orenburg State Medical University Orenburg,...»

«ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "Федеральный центр охраны здоровья животных" (ФГУ "ВНИИЗЖ") АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ №1 АННОТИРОВАННЫЙ БИБЛИОГРАФИЧ...»

«1. Цели и задачи дисциплины Цель дисциплины: формирование теоретических знаний, практических умений и навыков по профилактике, диагностике и лечению наиболее часто встречающихся хирургических болезней животных.Задачи ди...»

«ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПРИКАЗ № 892 27.06.2016 О внесении изменений в приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 14.04.2016 № 538 п р и к а з ы в а ю: Внести в приказ Департамен...»

«Influence of coal dust in the development of miners bronchopulmonary pathology Uzbekistan Adilov U. Влияние угольной пыли на развитие бронхолегочной патологии шахтеров Узбекистана Адилов У. Х. Адилов Уткир Халилович / Adilov Utkir – кандидат медицинских н...»

«mini-doctor.com Инструкция Кандизол капсулы по 150 мг №1 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Кандизол капсулы по 150 мг №1 Действующее вещество: Флуконазол Лекарственная форма: Капсулы Фармакотера...»

«ИНСТРУКЦИЯ ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ M E D I MAT relax in style deutsch inhaltsverzeichnis СОДЕРЖАНИЕ 5 Sicherheitshinweise Техника безопасности 6 Medizinische Hinweise Медицинские указания 6 Pflegehinweise Указания по уходу 7 Anwendungsbereiche Области применения 8 Массаж Massage 9 Tradition...»

«КОМАРОВА КСЕНИЯ ВЛАДИМИРОВНА ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ У ПАЦИЕНТОВ С КСЕРОСТОМИЕЙ 14.01.14 – стоматология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор В.К. Поленичкин...»

«Канон Ангелу Хранителю Обновлено 14.03.2011 00:34 Тропарь, глас 6-й Ангеле Божий, хранителю мой святый, живот мой соблюди во страсе Христа Бога, ум мой утверди во истиннем пути, и к любви горней уязви душу мою, да тобою напр...»

«mini-doctor.com Инструкция Амброксол таблетки по 30 мг №100 (10х10) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Амброксол таблетки по 30 мг №100 (10х10) Действующее вещество: Амброксол Лекарственная форма: Таблетки Фармакотерапевтическая группа: Средства, применяемые...»

«ПРОЕКТ Российское общество патологоанатомов Правила проведения патолого-анатомических исследований плаценты Класс XV и XVI МКБ-10 Беременность, роды и послеродовой период Отдельные...»

«Вера Чайковская* Недостаточность развития гериатрической службы Ситуация в Украине В Украине нет отлаженной системы гериатрического обеспечения. Люди преклонного возраста получают медицинское и социальное обслуживание в учреждениях общего характера, входящих в систему здравоохранения. Но эти учреждения в организационном и кадровом отношен...»

«ОЛЕНЕВ Антон Сергеевич БАЛЛОННАЯ ТАМПОНАДА МАТКИ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ГИПОТОНИЧЕСКИХ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ 14.00.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ГОУ В...»

«Рабочую тетрадь распечатать и заполнить от руки! Филенко А.Б. ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова РАБОЧАЯ ТЕТРАДЬ для оформления протоколов самостоятельных и практических работ по нормальной физиологии для студентов факультета ВСО...»

«Таким образом, были выявлены различия в отношении юношей и девушек к психически больным, имеющим определенные психические расстройства, что отражает растущую в обществе дифференциацию пре...»

«ПРАВИЛА ПУБЛИКАЦИИ АВТОРСКИХ МАТЕРИАЛОВ В РОССИЙСКОМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ ЖУРНАЛЕ Редакция декабрь 2014г. Российский кардиологический журнал издается с 1996 года и является официальным журналом Российского кардиологического общества. Это научно-практический, рецензируемый журнал для кардиологов и терапевтов. Основная направленность издания – оригинальные исследования, вопросы кардиохирург...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РА...»

«АБРАМЯН КАРИНА НОРАЙРОВНА Профилактика и лечение осложнений экстраперитонеальной вагинопексии (операции Prolift) 14.01.01 Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполн...»

«АБСОЛЮТ Очень рад, что я здесь в это утро, и что услышал это увещание, когда подходил к платформе. Извините за опоздание, просто больные люди там, за скинией, в машинах, вроде скорой помощи, и... и я должен был застать тех,...»

«Якимов Иван Александрович, Логинова Екатерина Сергеевна АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЙ УРОВНЯ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИДАХ СМЕРТИ Целью работы явился анализ изменений уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (свТ...»








 
2017 www.kniga.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.