WWW.KNIGA.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Онлайн материалы
 

«ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Кафедра факультетской хирургии Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и ...»

1

ГОУ ВПО

Амурская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской хирургии

Хирургическое лечение язвенной болезни

желудка и двенадцатиперстной кишки

Учебное пособие для студентов 4 курса лечебного и

педиатрического факультетов.

Составили: асс. каф. к.м.н. Назаров А.А., асс. каф. к.м.н. Гребенюк В.В.

Благовещенск, 2010 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение ………………………………………………………………….….3

Список сокращений …………………………………………………………5

1. Учебно-информационная часть………………………………………….6

1.1. История вопроса лечения язвенной болезни……………………6

1.2. Краткие анатомо-физиологические сведения…………………..10 1.2.1. Образование желудочного сока……………………………...25 1.2.2. Фазы желудочной секреции………………………………….28 1.2.3. Тесты исследования желудочной секреции………………....30

1.3. Теории патогенеза язвенной болезни……………………………36

1.4. Показания к хирургическому лечению………………………….45

1.5. История хирургического лечения язвенной болезни………….. 47

1.6. Выбор оперативного вмешательства…………………………….56 1.6.1. Дуоденальная язва……………………………………………. 57 1.6.2. Желудочная язва……………………………………………… 58

1.7. Предоперационная подготовка………………………………….. 59

1.8. Послеоперационный период ……………………………………. 60

1.9. Ранние осложнения послеоперационного периода……………. 62

2. Учебно-методическая часть…………………………………………….. 72

2.1. Мотивация, цель, задачи…………………………………………. 72

2.2. Что должен студент знать, уметь, представлять……………….. 72

2.3. План - хронокарта…………………………………………………. 74

2.4. Вопросы и литература для самоподготовки…………………….. 75

2.5. Практические навыки…………………………………………….. 76

2.6. Методпособие для курации больных……………………………. 78

2.7. Тесты для самоподготовки с эталонами ответов……………….. 82

2.8. Ситуационные задачи с ответами……………………………….. 84 ВВЕДЕНИЕ Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдают от 5 до 10% взрослого населения Земли. В России заболеваемость достигает 20%, при этом ежегодно от 10 до 30% больных нуждаются в хирургическом вмешательстве в силу различных причин, в том числе и в связи с безуспешностью консервативной терапии (Брискин Б.С., 2004; Борисов А.Е., 2005; Гостищев В.Г., 2005).

По данным терапевтов-гастроэнтерологов, в последние годы удалось снизить рецидивы язвенной болезни до 5—10% и добиться рубцевания язвы практически в 100% наблюдений (Циммерман Я.С., Шептулин А.А., 2002;

Лазебник Л.Б., 2005), в результате повсеместно количество плановых хирургических вмешательств снизилось более чем в 2 раза (Белоконев В.И., 2004; Луцевич Э.В., 2006). Тем не менее в России рецидивы язвенной болезни в течение 1—5 лет после проведения консервативной терапии развиваются более чем у 90 % больных, что значительно снижает индекс качества жизни (Оноприев В.И., Корочанская Н.В., 2002; Шулутко А.М., 2003; Емельянов С.И., 2005).

У многих больных рецидив сопровождается развитием кровотечения, перфорации, стеноза, что требует неотложных хирургических вмешательств, количество которых за последние 3—5 лет увеличилось в 1,5-2,5 раза (Савельев В.С., 1999; Ермолов А.С., 2001). Повсеместно количество перфоративных пилородуоденальных язв возросло в среднем за 3 года на 25%, кровоточащих язв — на 28% (Емельянов С.И., Сажин В.П., 2005; Балалыкин А.С., Пучков К.В., 2006; Оскретков В.И., 2006).

Послеоперационные осложнения в зависимости от вида оперативного вмешательства при прободной язве достигают 6—26 %, а летальность — 5— 18%, при кровоточащей язве осложнения развиваются у 5—40%, летальность — у 7—20% больных (Кузин М.И., 1994; ЗатевахинИ.И., 2002; Кошелев П.И., Глухов А.А., 2003; Тарасенко С.В., 2004; Бебуришвили А.Г., 2005).





В отдаленном периоде болезни оперированного желудка и рецидивы язвенной болезни после паллиативных вмешательств развиваются у 10—70% больных, после радикальных — у 5—60% и преимущественно встречаются у больных, оперированных в экстренном порядке (Курыгин А.А., 2000;

Кубышкин В.А., Федоров В.Д., Федоров А.В., 2005).

С годами результаты хирургического лечения Я Б не становятся лучше. В то же время с возросшими техническими и технологическими возможностями хирургии и развитием прикладной парамедицинской науки, появлением новейших диагностических и лечебных комплексов появилась возможность выявить причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения язвенной болезни, найти возможности их устранения и улучшить тем самым результаты лечения.

Одна из причин появления осложненных форм ЯБДПК — невосприимчивость больного к антисекреторным препаратам, что с позиции доказательной медицины можно определить посредством суточной рН-метрии.

Вместе с тем индивидуальный подбор медикаментозного лечения ЯБДПК позволяет в ряде наблюдений избежать развития осложненных форм заболевания и достигнуть стойкой ремиссии.

Отсюда обоснованно возникает вопрос о необходимости упреждающего хирургического вмешательства у пациентов, резистентных к консервативной терапии.

Исследования показывают, что как ближайшие, так и отдаленные результаты хирургического лечения больных, операция которым выполнена в плановом порядке, значительно лучше, чем у пациентов, вмешательство которым выполнено по неотложным показаниям (Майстренко Н.А., 2003;

Слесаренко С.С., 2003; Панцирев Ю.М., 2005; Шуркалин Б.К., 2005; Чернов В.Н., 2006). Критерии показаний к консервативной терапии и оценка ее эффективности, а также показания к плановым упреждающим операциям четко не разработаны.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АД — артериальное давление Б-1, Б-2 — Бильрот-1, Бильрот-2 БПК — базальная продукция кислоты ГДА — гастродуоденоанастомоз ГДП — гастродуоденальный переход ГЭА — гастроэнтероанастомоз ДГР — дуоденогастральный рефлюкс ДПК — двенадцатиперстная кишка ЖКБ — желчно-каменная болезнь ИБС — ишемическая болезнь сердца ИДД — интрадуоденальное давление КТ — компьютерная томография ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации МПК — максимальная продукция кислоты МСС — максимальная стимулированная секреция МРТ — магнитно-резонансная томография Н. Р. — НеПсоЪас1егру1оп НПВС — нестероидные противовоспалительные средства ПГДЯ — прободная гастродуоденальная язва ПГ — простагландины п/о — послеоперационный п/п — пилоропластика СВ — стволовая ваготомия СГПОД — скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы СПВ — селективная проксимальная ваготомия ССС — сердечно-сосудистая система УЗИ — ультразвуковое исследование ФГДС — фиброгастродуоденоскопия ХНДП — хроническое нарушение дуоденальной проходимости ХНЗЛ — хронические неспецифические заболевания легких ЧМТ — черепно-мозговая травма ЯБ — язвенная болезнь ЯБЖ и ЯБДПК — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

1. УЧЕБНО-ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ.

1.1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ

БОЛЕЗНИ По определению П.Я. Григорьева (1993), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является хроническим, рецидивирующим заболеванием, склонным к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс наряду с желудком и ДПК других органов системы пищеварения, развитию осложнений, угрожающих жизни больного. Именно рецидивирующий характер заболевания в большинстве наблюдений ведет к развитию осложнений и заставляет хирургов у ряда больных выставлять показания для оперативного лечения данного состояния.

Многообразие форм язвенной болезни, спорные вопросы этиопатогенеза и показаний к оперативному лечению на протяжении многих лет волнуют умы исследователей различных отраслей медицины.

В исторической ретроспективе эволюция развития учения о язвенной болезни освещена многими исследователями, вплоть до современного состояния проблемы. Тем не менее, остается еще много нерешенных вопросов, касающихся, прежде всего тактических подходов к лечению язвенной болезни в целом и хирургическому лечению в частности.

Важность проблемы хирургического лечения неосложненных форм язвенной болезни продиктована прежде всего высокими процентами осложненных форм заболевания. Так, например, известно, что у 5—30 % больных язвенная болезнь осложняется перфорацией (Юдин С.С., 1935; Чгариенко Д.П. и соавт., 1968;

Кузин М.И., 1968; Неймарк И.И., 1972; Панцирев Ю.М., 1987; Белов И.Н., Луцевич Э.В., 1994; Волков А.Н., 1997; Сажин В.П., 2001), у 5-25% кровотечением (Юдин С.С., 1955; Братусь В.Д., 1971; Поташов Л.В., 1982;

Кошелев В.Н., 1996; Чернышев В.Н., 1998; Брискин Б.С., 2000), у 7-35 % язвенным стенозом (Ефремов А.В., 1968; Мыш Г.Д., 1979; Панцирев Ю.М., 1981;

Горбашко А.И., 1988; Оноприев В.И., 1999). Все эти осложнения требуют экстренного или срочного хирургического вмешательства, ближайшие и отдаленные результаты после которых в 2—3 раза хуже, чем после плановых вмешательств. В связи с чем поиск путей предотвращения развития осложнений язвенной болезни на протяжении многих лет остается актуальной темой многих клинических исследований и публикаций.

Показания к операции у пациентов с неосложненным течением заболевания являются относительными. Еще С.С. Юдин в 1955г. писал: «... терапевтическое лечение совершенно обязательно для всех язвенных больных. Но успехи хирургии побуждают сигнализировать терапевтам о том, что для любого консервативного лечения должен быть разумный срок...» Мнения большинства исследователей относительно «разумных сроков» и объема хирургического вмешательства весьма противоречивы. По мнению А.А. Шалимова и соавт. (1982), операция показана при безуспешности консервативного лечения в течение 4—6 нед, а также при рецидивах заболевания чаще 1—2 раз в год в течение 2 лет. Но успехи современной клинической фармакологии и гастроэнтерологии позволяют добиться заживления дуоденальной язвы в 80—95 % наблюдений (Ивашкин В.Т.

и соавт., 1997) и снизить процент рецидива у ряда больных до 4—10% (Комаров Ф.И., Ивашкин В.Т., 1998; Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., 2003).

По мнению В.Н. Чернышева и соавт. (1993), «... в хирургии язвенной болезни конкретизация относительных показаний к операции — одна из важнейших задач, от решения которой во многом зависят результаты операции». В настоящее время единым принципом, который мог бы быть положен в основу показаний к операции при неосложненной язве, считают избавление больного от жизненно опасных осложнений дуоденальных язв. Другими словами, авторы считают оправданным консервативную терапию до того момента, когда возникает угроза развития перфорации, кровотечения или стеноза (Чернышев В.П., Белоконев В.И., Александров И.К., 1993). Но когда и где провести эту грань, за которой будут развиваться такие осложнения? Вопрос остается открытым. Авторы считают нецелесообразным продолжать консервативную терапию более 3 лет. Хотя справедливо оговариваются, что этот срок должен быть догмой. Необходимо учитывать особенность течения обострений, социальный статус больного, психологический настрой на операцию.

В недалеком прошлом в арсенале хирурга при плановых операциях была только резекция желудка в различных модификациях, преимущественно по Бильрот-1 и Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-финстерера, в связи с чем, учитывая относительно высокий процент осложнений и неблагоприятных отдаленных результатов, преимущественно оперировалась осложненная ЯБ.

Было разработано много модификаций резекций желудка, таких, например, как с сохранением привратника (по Витебскому Я.Д.), пилорусмодулирующие резекции (по Оноприеву В.И.), но эти операции не получили широкого распространения в связи с техническими трудностями их выполнения.

Благодаря совершенствованию техники резекции желудка, появлению прецизионных методик, атравматического шовного материала, уникальных технических и технологических возможностей хирургии, успехам анестезиологии снизилась послеоперационная летальность, улучшились ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения. Использование в хирургической гастроэнтерологии ваготомии и улучшение ближайших результатов после резекции желудка привело к расширению показаний к операции до развития осложнений ЯБ. В настоящее время большинство хирургов операцией выбора при неосложненной ЯБ считают ваготомию в различных ее модификациях (Панцирев Ю.М., 1988; Кузин Н.М., 1994;

Савельев Н.М., 1996; Курыгин А.А., 1996; Шуркалин Б.К., 1998; Афендулов С.А., 1999; Майстренко Н.А., 2000).

Существует несколько видов ваготомии, но нет единого мнения, какому из них отдать предпочтение — стволовой, селективной, селективной проксимальной или же комбинированной.

В большинстве случаев ваготомия сочетается с дренирующей желудок операцией, в этих вопросах на практике также существует множество разногласий. Вопрос, какой пилоропластике или гастродуодено-анастомозу отдать предпочтение при выполнении ваготомии, зачастую становится риторическим.

Селективная проксимальная ваготомия предусматривает парасимпатическую денервацию тела и дна желудка при сохранении иннервации его антрального отдела, при этом вмешательстве допустимо оставлять привратник интактным. К сожалению, технические сложности, сопутствующие этой операции, и большой процент рецидивов язвенной болезни препятствуют ее широкому использованию в хирургии неосложненной язвенной болезни.

В конце 70-х годов прошлого века Т. Тау1ог разработал новый вид селективной проксимальной ваготомии, основанной на поверхностной серомиотомии малой кривизны желудка, в начале 80-х годов автор стал дополнять эту операцию задней стволовой ваготомией. С появлением лапароскопических операций в хирургии пилородуоденальных язв именно операция Тейлора стала наиболее популярной у эндоскопических хирургов (Сажин В.П., 1999; Галлингер Ю.И., 1999; Афендулов С.А., 2001; Емельянов С.А., Федоров А.В., 2003).

Таким образом, ваготомия занимает важное место в лечении язвенной болезни ДПК, на VIII Всероссийском съезде хирургов в Краснодаре в 1995 г.

обобщен опыт ваготомии в России и странах СНГ и подчеркнуто, что ваготомия является основной операцией при язвенной болезни ДПК (Гринберг А.А. и соавт., 1995; Кузин Н.М., Майстренко НА, Панцирев Ю.М., 1995; Оноприев В.И., 1995). Прошло более 10 лет, ваготомия по-прежнему занимает лидирующие позиции в хирургическом лечении неосложненной язвенной болезни.

С появлением лапароскопических технологий в хирургии пилородуоденальных язв многие хирурги отдают предпочтение лапароскопической ваготомии. Подробнее на лапароскопических операциях мы остановимся ниже, в соответствующей главе.

Таким образом, вопрос о плановых операциях при неосложненной язвенной болезни, несмотря на определенные, весомые успехи клинической гастроэнтерологии, остается достаточно дискутабельным и интересным, побуждая хирургов многих стран с различным темпераментом обсуждать преимущества и недостатки превентивного хирургического лечения язвенной болезни.

1.2. Краткие анатомо-физиологические сведения.

В желудке различают следующие его отделы: кардиальный, тело желудка, интермедиарный, антральный, пилорический и привратник (рис. 1). Стенка желудка состоит из трех слоев: а) наружного серозного; б) среднего мышечного и в) внутреннего слизистого с рыхлой подслизистой тканью.

–  –  –

1 – кардиальный отдел желудка; 2 – тело желудка; 3 - интермедиарный отдел желудка; 4 – пилорический отдел желудка;5 – привратник; 6 – антральный отдел желудка (по Л.П. Рябовой и Ц.Г. Масевич, 1975).

Серозная оболочка покрывает весь желудок, за исключением узкой полоски на большой и малой кривизне, где проходят кровеносные сосуды. Серозная оболочка переходит на желудок с соседних органов и в местах этих переходов образует связочный аппарат желудка.

Мышечный каркас желудка состоит из трех слоев гладких мышечных волокон. Что и объясняет сложный и многообразный характер сокращений желудка, и большую вариабельность его формы.

Слизистая оболочка желудка в наибольшей степени обеспечивает основную переваривающую функцию желудка, и строение ее находится в полном соответствии с этой важной задачей. Между отдельными складками слизистой оболочки, на каждом ее валике, расположены желудочные ямки.

На территории свода и тела желудка расположены главные железы, у входа в желудок находятся кардиальные железы, а пилорический и антральный отделы выстланы пилорическими железами, на узком пространстве в 1-2 см, расположены интрамедиарные железы (рис.2).

Рис. 2. Схематическое распределение желудочных желез. Желудок рассечен по большой кривизне и развернут по обе стороны (по Ю.М. Лазовскому).

1 – кардиальные железы; 2 – главные железы; 3 -интрамедиарные железы; 4 – пилорические железы.

Главные железы занимают самую большую площадь в желудке. Здесь протекают основные процессы образования соляной кислоты, и совершается секреция пепсина. Главные железы состоят из железистых особых трубок, которые оканчиваются в ямке слизистой оболочки желудка. В каждой такой трубке различают три отдела: шейку, добавочный отдел и тело железы.

Желудочная ямка – это выход из железистой трубки, она выстлана слизистыми клетками. Клетки отдельных ямок, соединяясь, образуют однослойный цилиндрический эпителий желудка. Клетки мукодийного эпителия наполнены зернышками муцигена, которые выделяют желудочную слизь, характерную тем, что она не растворяется в соляной кислоте. Главная ее роль – защита слизистой оболочки желудка от переваривающего действия желудочного сока. Количество и качество слизи покровного эпителия зависит от природы раздражителя.

Шейка трубки выстлана слизистыми, малодифференцированными клетками и содержат мало секреторного материала.

Добавочный отдел составляет приблизительно 1/3 всей железистой трубки.

Стенки его выстланы специальными, так называемыми, добавочными клетками, которые вырабатывают слизь. Установлено, что слизь, выделяемая клетками покровного эпителия, не растворяется, а слизь, вырабатываемая клетками шейки и добавочного отдела, растворяется в желудочной соляной кислоте.

Кроме добавочных клеток, добавочный отдел железистой трубки содержит и обкладочные клетки, которые являются источником соляной кислоты желудочного сока. Card, Marks (1960) установили, что между интенсивностью кислотообразовательной функцией желудка и числом обкладочных клеток имеется прямая тесная коррелятивная связь.

В теле железистой трубки находятся главные или пепсиногенные клетки.

Гранулы этих клеток содержат предшественник пепсина – пепсиноген. В лаборатории Б.П. Бабкина (1960) установлено, что единственным источником пепсина, а так же и соляной кислоты являются главные железы.

Трубки кардиальных желез выстланы большими клетками призматической формы, наполненными крупными гранулами мукодийного типа. Слизь, которая выделяется кардиальными железами, содержит бикарбонат. В кардиальных железах содержатся так же обкладочные и главные клетки, но физиологическая роль их незначительна.

Пилорическими железами выстлан весь антральный отдел. Клетки пилорических желез принадлежат к мукодийным клеткам желудка, и основная их функция заключается в снижении кислотности содержимого желудка. По мнению Б.П. Бабкина (1960), Е.Ю. Линара (1968) и других, пилорические железы выделяют гастрин.

Интермедиарные железы по своему строению напоминаю как главные, так и пилорические. Сравнительное изучение секреции пилорической и интермедиарной частей показало, что активная роль (высокая кислотность и высокая переваривающая способность желудочного сока) присуща только интермедиарной части.

Кровоснабжение желудка. Артерии желудка происходят от трех главных ветвей чревного ствола. Предназначенные для желудка ветви артерий широко анастомозируют между собой, образуя две главных дуги, расположенных вдоль большой и малой кривизнами желудка между сходящимися в этом месте листками брюшины (рис. 3). Артериальные стволы соединяются со стенкой желудка очень слабо, что крайне важно ввиду больших изменений размеров желудка. Когда желудок сокращается, артерии извиваются; когда желудок растягивается, артерии выправляются.

Собственно сосудам всех слоев желудка свойственна извилистость, которая увеличивается с возрастом. Вполне вероятно, что извилистость сосудов желудка как органа, постоянно меняющего свой объем, оказывает повышенное сопротивление току крови и имеет значение регулятора кровоснабжения различных слоев стенки желудка по мере преобладания то секреторно-всасывательной, то двигательной его функции. Повышенная потребность в кровенаполнении функционирующего слоя желудка может быть удовлетворена тем раньше, чем быстрее наступит переключение усиленного тока крови в сосуды этого слоя.

Рис. 3. Артерии желудка (по Р.Д. Синельникову, 1952).

–  –  –

1 – левая желудочная артерия, 2 – селезеночная артерия, 3 – общая печеночная артерия, 4 – правая желудочная артерия, 5–желудочнодвенадцатиперстнокишечная артерия, 6–правая желудочно-сальниковая артерия, 7 – левая желудочно-сальниковая артерия.

В этом отношении велика роль артериовенозных анастомозов (шунтов), как обходных путей, благодаря которым кровь может не заполнять капиллярного русла слизистого слоя желудка, не функционирующего в данный момент.

Капилляры, анастомозируя между собой, образуют кольцеподобные петли, окружающие железы СОЖ. Таким образом, возникает межжелезистая сеть, простирающаяся почти на всю глубину функционального слоя СОЖ.

Непосредственно под эпителием артериальные капилляры межжелезистой сети переходят в венозные капилляры. Образовавшиеся в результате слияния венозных капилляров, венулы собираются в более крупные венозные стволы, и далее через левую желудочно-сальниковую и короткие желудочные вены кровь направляется в селезеночную вену. Через правую желудочносальниковую вену кровь оттекает в верхнебрыжеечную вену, а через венечную вену – в воротную вену. Эти вены подобно другим ветвям воротной системы, имеют выраженный мышечный слой и снабжены многочисленными клапанами.

ИННЕРВАЦИЯ ЖЕЛУДКА

Желудок имеет сложно устроенный нервный аппарат. Грамотному хирургу необходимы знания иннервационных отношений для понимания физиологических процессов, о чем частично уже упоминалось выше, а также для обоснования ряда оперативных вмешательств, имеющих целью воздействовать на нервный аппарат гастродуоденальной зоны..

К желудку подходят нервные проводники из симпатической и парасимпатической нервной системы, а также из спинномозговых нервов.

Причем указанные нервные волокна могут проходить в составе разных анатомических источников иннервации, что создает особую сложность иннервации желудка.

Источники иннервации желудка составляют: блуждающие нервы, чревное нервное сплетение и его производные (верхнее желудочное, печеночное, селезеночное и верхнее брыжеечное). В данной главе мы подробно остановимся лишь на анатомии блуждающих нервов.

Блуждающие нервы, разветвляясь на пищеводе, образуют пищеводное сплетение, а переходя с пищевода на желудок, ветви пищеводного сплетения соединяются в несколько стволов (правый и левый), которые переходят на переднюю (левый) и заднюю (правый) стенки желудка, отдавая ветви не только желудку, но и печени, солнечному сплетению, почке и другим органам.

Блуждающие нервы иннервируют гладкую мускулатуру и железы желудка, они являются сложной проводниковой системой, дающей к желудку и другим органам нервные волокна различных функциональных назначений (рис. 4,5).

Оба блуждающих нерва располагаются между листками малого сальника. Правый вагус несколько толще переднего, редко имеет дополнительные стволы, напротив, передний блуждающий нерв в трети наблюдений представлен несколькими стволами.

На уровне абдоминального отдела пищевода и выше от обоих нервов отходят короткие ветви к пищеводу и ветви Грасси, идущие к дну желудка.

На уровне кардиального отдела желудка и верхней трети малой кривизны от обоих желудочных нервов отходит по несколько веточек к телу желудка.

Здесь же от переднего нерва отходит печеночная ветвь, идущая к воротам печени, антральному отделу желудка и привратнику. От заднего нерва отходят ветви к солнечному и брыжеечному сплетениям. Эта ветвь обеспечивает парасимпатическую иннервацию кишечника, печени и поджелудочной железы, Конечные ветви переднего и заднего нервов — это нерв Латарже, На уровне интермедиарной зоны желудка оба нерва Латарже делятся на 3—4 веточки, так называемой гусиной лапки, и внедряются в антральный отдел желудка.

Чревное (солнечное) сплетение является самым крупным из превертебральных симпатических сплетений. Оно располагается вокруг чревного артериального ствола, и преимущественно через него осуществляется симпатическая иннервация желудка.

Изменения нервных образований желудка при различных патологических состояниях представляют для клинициста большой интерес. При язвенной болезни наблюдаются морфологические изменения нервных приборов во всех образованиях, являющихся источниками иннервации желудка.

При ваготомии имеет место гибель обкладочных и главных клеток, падает моторный тонус желудка, он расширяется, замедляется перистальтика, наблюдается длительное закрытие привратника, уменьшается количество сока, снижается его кислотность и переваривающая способность.

Перерезка чревных нервов сопровождается усилением перистальтики и сокращением латентного периода сокоотделения (В.В. Аристова).

Экстирпация верхнего шейного узла пограничного ствола приводит к увеличению количества желудочного сока, повышается его кислотность и переваривающая способность, усиливается перистальтика (Г.М. Давыдов).

Перерезка диафрагмальных нервов вызывает удлинение латентного периода желудочной секреции, уменьшение кислотности и другие изменения, схожие с таковыми при ваготомии, только более слабые (А.С. Баранова).

Таким образом, знание иннервации желудка, особенно парасимпатической ее части, наряду с другими знаниями поможет хирургу правильно сориентироваться при необходимости оперативного вмешательства.

Рис.4. Иннервация желудка. Разветвление truncus vagalis anterior.

1 — truncus vagalis anterior; 2 — truncus vagalis posterior; 3 — lien; 4 — plexus gastricus; 5 — a.

gastrica sinistra; 6 — plexus lienalis; 7 — a. lienalis; 8 — ventriculus; 9 — omentum majus; 10 — duodenum; 11 — a. hepatica communis; 12 — plexus hepaticus; 13 — plexus coeliacus; 14 — truncus coeliacus; 15 — vesica fellea; 16 — hepar.

Рис.5. Иннервация желудка. Разветвление truncus vagalis posterior.

1 — ventriculus; 2 — truncus vagalis posterior; 3 — lien; 4 — a. gastrica sinistra; 5 — plexus gastricus; 6 — plexus lienalis; 7 — a. lienalis; 8 — pancreas; 9 — a. hepatica communis; 10 — plexus hepaticus; 11 — truncus coeliacus; 12 — plexus coeliacus; 13 — vesica fellea; 14 — hepar.

Различают три важнейших интрамуральных нервных сплетения желудка:

подсерозное, мышечное и подслизистое. Наиболее мощным сплетением желудка является мышечное сплетение Ауэрбаха, которое тесно связано с блуждающим нервом, а подсерозное сплетение имеет связь, как с симпатическими, так и с блуждающими нервами. Симпатические нервы происходят от чревного сплетения и его производных (селезеночного и верхнебрыжеечного). Эти нервы вначале располагаются вдоль большой и малой кривизны, окружая артериальные и венозные сосуды, а затем вступают в стенку желудка. Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов, которые вступают в брюшную полость вместе с пищеводом обычно в виде двух стволов. Варианты ветвления переднего (левого) и заднего (правого) ствола блуждающего нерва в нижней части пищевода и кардиальной части желудка представлены на рисунке 4.

В области желудка стволы блуждающих нервов проходят вблизи малой кривизны по передней и задней поверхности. От переднего блуждающего нерва основная масса волокон направляется к кардиальной части желудка и к малой кривизне. Кроме того, чуть ниже угла желудка от блуждающего нерва отходит к привратнику чисто двигательная веточка, которая получила название – нерв Летарже, в честь французского анатома, описавшего его в 1924 году. Это позволило внедрить в практику хирургов проксимальную селективную ваготомию.

Рис. 4. Варианты распределения блуждающих нервов на пищеводе и кардиальном отделе желудка (по С.С. Юдину, 1965).

–  –  –

Задний блуждающий нерв вблизи левой желудочной артерии разделяется на правую и левую ветви. От правой ветви отходят волокна к чревному сплетению, желудку, головке поджелудочной железы, тонкому кишечнику и диафрагмальному сплетению. От левой ветви идут волокна к желудку, телу поджелудочной железы, селезенке, тонкому кишечнику и нижнебрижеечному сплетению. Задний блуждающий нерв располагается в толще жировой клетчатки желудочно-поджелудочной связки на всем ее протяжении. Блуждающие нервы анастомозируют между собой, а так же с ветвями, идущими от чревного сплетения.

Современные представления о природе язвенной болезни, отсутствие общепринятого взгляда на ее патогенез обуславливают те сложности, которые стоят на пути лечения этого страдания.

При решении важных практических вопросов хирургического лечения язвенной болезни следует учитывать различия, существующие между язвой 12- перстной кишки и язвой желудка.

Отношение мужчин к женщинам среди больных с дуоденальной язвой равно 4:1, а при язве желудка оно 3:2.

Дуоденальная язва отличается от язвы желудка большей склонностью к заживлению. Хорошо известен также факт крайне редкого ракового превращения дуоденальных язв и довольно частого - язв желудка ( дo 5%).

Для больных с язвой 12-п. кишки характерны выраженные нервновегетативные расстройства. Появление гиперсекреции и развитие дуоденальной язвы связано с повышенной активностью ЦНС, которая реализуется путем вагусной иннервации - гипертонусом блуждающего нерва.

При дуоденальной язве определяется повышение моторной функции желудка и, напротив, признаки выраженной гипомторики, сопровождающей желудочную язву.

Многие исследователи считают, что высокие показатели базальной /нестимулируемой/ секреции довольно типичным для язвы 12-перстной кишки.

В то же время гистаминовый раздражитель вызывает значительный прирост продукции соляной кислоты. Существует мнение, что именно гипертонус блуждающего нерва обуславливает напряженность секреторного процесса в межпищеварительный период. Так же нет сомнений в том, что блуждающие нервы повышают секреторную активность /кислотнопептический фактор/ путем чрезмерной стимуляции главных и обкладочных клеток, а также усиливая секреторное действие пищеварительных и экстрагастральных гормонов.

Пониженная способность к продукции соляной кислоты при язве желудка объясняется особенностями строения слизистой оболочки, которая чаще всего атрофична, с более низкой концентрацией обкладочных клеток на единицу площади. Более вероятно, что нарушение секреторной функции желудка при этой локализации язвы обусловлено расстройством антрального /гастринного/ регуляторного механизма. Уменьшение вагусных влияний при язве желудка приводит к уменьшению его двигательной активности и стазу пищи. Последующее воздействие на антральный отдел благоприятствует усиленному высвобождению гастрина, вследствие чего может развиться гиперсекреция именно во второй /желудочной/ фазе пищеварения.

Атрофический гастрит, имеющий место, может способствовать снижению сопротивляемости слизистой к агрессивному воздействию соляной кислоты и пепсина.

Наиболее полную информацию о кислотопродукцирующей функции желудка можно получить с помощью метода внутрижелудочной РН-метрии.

Для дуоденальной язвы характерно непрерывное кислотообразование с низкими значениями рН и укороченным щелочным временем.

Так как стимулирование желудочной секреции у человека пищей происходит лишь на протяжении короткого времени, можно легко представить, что больной с язвой 12-перстной кишки секретирует большое количество соляной кислоты высокой концентрации именно во внепищевой период /базальная секреция/ вследствие постоянного повышения тонуса блуждающих нервов, а также по-видимому, в результате сложных интрагуморальных влияний.

Кислотообразовательная функция желудка. Еще в 1868 году Heidenhein высказал предположение, что соляная кислота образуется обкладочными клетками. Большинство авторов разделяют ту точку зрения, что соляная кислота выделяется в постоянной концентрации и равна 160 ммоль/л.

Концентрацию соляной кислоты в момент ее образования принято обозначать как первичную кислотность. В процессе формирования желудочного сока происходит ее большее или меньшее снижение, что зависит от целого ряда факторов. Наибольшее признание получила теория Hollander (1961), которая называется двухкомпонентной. Суть ее в том, что кислотность желудочного сока определяется, прежде всего, соотношением кислого и щелочного компонентов секреции. Соотношения этих компонентов могут варьировать, но они имеют постоянный, изотоничный плазме крови, электролитный состав. Кислый секрет продуцируется ОК, щелочной - другими клеточными группами слизистой оболочки желудка.

Влияние обоих компонентов на титруемую кислотность противоположно, сопровождается нейтрализацией соляной кислоты ( HCL + NaHCO 3 = NaCL + CO 2 + H 2 O ) и ее разбавлением, что приводит к снижению концентрации соляной кислоты по сравнению с первоначальной. Содержащаяся в желудочном соке соляная кислота выполняет многообразные физиологические функции, но важнейшей из них является обеспечение оптимальных условий для протеолитического действия пепсина.

Периоды и фазы желудочной секреции. Суточный ритм секреторной деятельности желудка включает два периода: межпищеварительный и пищеварительный. У здорового человека желудок непрерывно продуцирует желудочный сок, но в малом объеме и с низкой концентрацией соляной кислоты и пепсина. Межпищеварительный период протекает спонтанно, рефлекторно под влиянием импульсов, которые передаются к желудку по блуждающим нервам и возбуждают деятельность пищеварительных желез.

Поэтому о характере межпищеварительной деятельности секреторных желез следует судить по характеру извлеченного натощак содержимого желудка.

Со времен классических исследований И.П. Павлова пищеварительный период разделяют на три фазы: первая - сложнорефлекторная (цефалическая или вагальная); вторая - нейрогуморальная (желудочная или химическая) третья - кишечная. Возбудителями железистого аппарата желудка в первой фазе секреции служат вид, запах, вкус пищи, процесс жевания. Возбуждение осуществляется при участии как безусловных, так и условных рефлексов.

Секреторные импульсы поступают, главным образом, по блуждающим нервам.

Вагусное влияние на секреторный аппарат желудка осуществляется двумя путями: а) прямая стимуляция фундальных желез, обусловленная непосредственным действием ацетилхолина, выделяющегося окончаниями постганглионарных нервов, на секреторные клетки; б) непрямая, опосредованная гистамином, стимуляция импульсы, идущие по блуждающим нервам, не только прямо достигают фундальных желез, но, воздействуя на слизистую оболочку антрального отдела желудка, усиливают продукцию гастрина и способствуют его высвобождению в кровоток при щелочной или слабокислой среде в антральном отделе.

Нейрогуморальная фаза желудочной секреции регулируется гастрином и опосредуется ацетилхолином. Гастрин продуцируется клетками слизистой оболочки антрального отдела в ответ на местные химические и механические раздражители ( Gregori, Tracy, 1964). Различают три вида рефлексов, вызывающих выделение ацетилхолина: а) рефлекторное вагусное влияние в ответ на раздражители первой фазы; б) длинные ваговагальные рефлексы в ответ на растяжение фундального отдела желудка; в) короткие интрамуральные рефлексы, обусловленные механическим или химическим раздражением антрального отдела желудка. Gregori et Tracy (1966) экстрагировали из слизистой оболочки свиных желудков гастрин и тем самым завершили длительную дискуссию по вопросу, является ли гастрин самостоятельным веществом или идентичен гистамину. Гистамин, как сильный стимулятор желудочной секреции уже более полувека используется в клинике. Гистамин является раздражителем, доводящий секреторный эффект желудочных желез до такого максимума, при котором дополнительный раздражитель нервного характера, или увеличение дозы гистамина, уже его не увеличивает ( Kay, 1953).

Источником гистамина в организме являются тучные клетки. Стимуляторы желудочных желез вызывают дегрануляцию ТК в слизистой оболочке желудка. Таким образом, высвобождение гистамина из ТК – это физиологический путь стимуляции секреции соляной кислоты желудком.

Другим источником образования гистамина служит толстая кишка, в которой в результате декарбоксилирования аминокислот, образуется гистамин.

Последний по мезентериальным сосудам поступает в печень, где связывается гистаминазой печени. Небольшая же часть гистамина через портокавальные анастомозы поступает в большой крест кровообращения и служит стимулятором желудочной секреции.

В заключении отметим, что литература по анатомо-гистологическому строению и физиологии желудка практически необозрима. Мы в этом очень кратком очерке остановились лишь на тех моментах, которые с нашей точки зрения, помогут нам изложить последующие разделы о патогенезе и хирургическом лечении язвенной болезни без лишних повторений.

1.2.1.ОБРАЗОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА И СЕКРЕЦИЯ КИСЛОТЫ Желудочный сок продуцируется неоднородными в морфологическом отношении клетками.

Состав желудочного сока: соляная кислота, бикарбонат, слизь, пепсиноген, внутренний фактор, гормоны.

Бикарбонат — секретируется париетальными клетками в пилорическом отделе желудка и ДПК. Вместе со слизью играет важную защитную роль, ибо обеспечивает нейтрализацию ионов водорода около стенки желудка. Главным эндогенным стимулом для секреции бикарбоната является соляная кислота в желудке, кроме того, простагландин Е2, холинергические агенты, гастрин и соматостатин. Ингибиторы — нестероидные противовоспалительные средства, а-адреностимуляторы, этанол, соли желчных кислот.

Слизь — также важный компонент желудочного сока, служащий фактором защиты. Слизь смазывает оболочку желудка, защищает ее от повреждения, формирует не смешивающийся слой— гель, содержащий бикарбонат, нейтрализующий соляную кислоту. Слизистый гель — «протектор» слизистой оболочки, защищающий ее от повреждающего действия соляной кислоты и самопереваривания под действием пепсина.

Изменение структуры слизи приводит к потере способности к гелеобразованию. Стимуляторы секреции слизи — простагландины.

Ингибиторы — НПВС.

Пепсин — содержится в желудочном соке, служит для расщепления белков, входящих в состав пищи. Пепсин образуется в кислой среде желудка из неактивного пепсиногена.

–  –  –

Внутренний фактор желудочного сока, секретирующийся париетальными клетками, необходим для всасывания витамина В12 в тонкой кишке.

Соляная кислота — главный компонент желудочного сока. Ее роль состоит в обеспечении превращения пепсиногена в пепсин, поддержании кислых значений рН в желудке, что препятствует проникновению бактерий, вирусов и паразитов, способствует набуханию белковых коллоидов пищи, подготавливая их к гидролизу.

Уровень водородных ионов в полости желудка и ДПК является мощным регулятором секреторной и двигательной активности желудка, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря.

Секреция желудочной кислоты является сложным физиологическим процессом, осуществляющимся при взаимодействии нескольких гормональных и нервных факторов.

Соляная кислота образуется в париетальных клетках, функция которых регулируется по меньшей мере тремя веществами — гастрином, гистамином и ацетилхолином. Все эти субстанции обнаруживают высокую степень взаимодействия и взаимозависимости (табл. 1.4).

Антихолинергические вещества и антагонисты Н 2-рецепторов блокируют секрецию кислоты, вызванную гистамином, гастрином или стимуляцией холинергических рецепторов. В регуляции функции париетальных клеток участвуют также простагландины.

Основным стимулятором париетальных клеток желудка является гистамин, ему отводится ведущая роль в секреции соляной кислоты, он присутствует во многих тканях и является важным медиатором клеточной активности.

Под действием многих стимулирующих и ингибирующих факторов через эндокринные, паракринные и нервные пути в париетальных клетках происходят реакции, приводящие к секреции соляной кислоты.

Соляная кислота секретируется внутри каналикулей, содержащихся в париетальных клетках, в высокой концентрации, при рН 1. Высвобождается соляная кислота из париетальных клеток против градиента концентрации (1:1

000 000) путем активного транспорта с помощью белка, содержащегося на поверхности париетальных клеток, который доставляет в просвет каналикулы Н+ в обмен на К+ («протонный насос»).

Взаимодействие медиаторов с рецепторами на париетальных клетках приводит к повышению внутриклеточного содержания вторичного медиатора, который активирует «протонный насос». Для гистамина вторичным медиатором является — цАМФ, для ацетилхолина и гастрина — внутриклеточный Са++.

В регуляции желудочной секреции участвует парасимпатическая и симпатическая нервная система.

Парасимпатическая нервная система (блуждающий нерв) — стимулирует желудочные железы к выработке большого количества желудочного сока, богатого соляной кислотой и пепсином. При этом также стимулируются О-клетки, продуцирующие гастрин.

Симпатическая нервная система — подавляет активность желудочных желез.

В результате антагонизма парасимпатической и симпатической нервной системы желудочная секреция характеризуется 4 фазами: базальной, цефалической (мозговая, нейрорефлекторная), желудочной (нейрогуморальная) и кишечной.

1.2.2. ФАЗЫ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ Различают секрецию вне пищеварения, так называемую базальную (частный ее случай — ночная секреция) или спонтанную, межпищеварительную, и стимулированную секрецию, в том числе пищевыми раздражителями.

Итак, базальная секреция наблюдается в отсутствии всех форм стимуляции.

Она может прерываться периодами более или менее продолжительной ахлоргидрии и отражает циркадный ритм секреции. Кроме суточных колебаний наблюдают также сезонные, возрастные и половые колебания. Величина ночной секреции — важный критерий для показаний к хирургическому вмешательству при ЯБДПК.

Вне пищеварения обкладочные клетки подвергаются постоянному «фоновому» воздействию микроколичеств ацетилхолина, гистамина, гастрина.

Колебания межпищеварительной секреции, по современным данным, не зависят от колебаний сывороточного гастрина, а определяются тонусом блуждающего нерва.

Стимулируют базальную секрецию гистамин, ацетилхолин, гастрин, Са++, энкефалины.

Ингибируют — соматостатин, кальцитонин, глюкагон, дофамин, вазоактивный кишечный пептид, норадреналин, простагландины. Базальная секреция снижается также после ваготомии, использования антихолинергических лекарственных средств, Н2-блокаторов, блокаторов протонного насоса. У больных ЯБДПК базальная секреция повышена в 2—3 раза, а в ночное время в 3—4 раза.

Стимулированная пищей кислая желудочная секреция подразделяется на три фазы — мозговую, желудочную и кишечную.

Мозговая фаза (церебральная) — секреция начинается перед приемом пищи.

Стимулами для ее возникновения являются все компоненты, присущие акту еды (вид, запах пищи, жевание, глотание).

Афферентные пути рефлексов на желудок с рецепторов, расположенных выше кардии, многочисленны. Эфферентный путь к желудку в мозговой фазе единственный — это блуждающие нервы.

Желудочная фаза секреции начинается с поступления пищи в желудок в результате действия двух типов раздражителей — механического (растяжения) и химических соответственно на желудок и верхний отдел тонкой кишки. Пища инициирует высвобождение гастрина, который, в свою очередь, стимулирует выработку большого количества желудочного сока.

Растяжение желудка вызывает выделение соляной кислоты вследствие активации возбуждающих и тормозных рефлексов, в чем несомненное сходство желудочной фазы с мозговой (Курыгин А.А., Матросова Е.М., 1986). Высвобождение гастрина происходит под влиянием многих факторов.

Это и парасимпатическая стимуляция, это и растяжение стенок желудка, это и ответ на химические раздражители, находящиеся в пище, — аминокислоты, особенно фенилаланин и триптофан, и частично переваренные белки, специи, кофеин, алкоголь.

Кишечная фаза — секреция начинается после поступления пищи в тонкую кишку. Она также контролируется холинергическими нервами. После контакта пищи со стенкой ДПК, происходит активация клеток слизистой оболочки, которая вырабатывает гормоны, стимулирующие секрецию соляной кислоты.

По мере продвижения пищи по тонкой кишке секреция желудочного сока подавляется. Вероятно, это результат симпатической стимуляции в ответ на «закисление» верхних отделов тонкой кишки. Попадание жиров стимулирует высвобождение холецистокинина, что приводит к снижению моторики желудка и снижению секреции.

При растяжении ДПК и верхних отделов тонкой кишки, употреблении кислой пищи и наличии жиров и белков в пищевом комке, происходит замедление скорости опорожнения желудка.

В слизистой оболочке ДПК, помимо бокаловидных клеток, содержится много желез, продуцирующих слизь, которая, как и в желудке, защищает слизистую.

Железы кишечника локализованы у основания ворсинок, секретируют большое количество нейтрального секрета, быстро реабсорбирующегося и способствующего распределению пищевых веществ в ворсинках. Величина рН в ДПК, кроме того, определяется панкреатическим соком и желчью, содержащей бикарбонат, и составляет в среднем 7-8,5.

Ниже рассмотрены тесты и методы исследования кислой желудочной продукции.

ТЕСТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ,

1.2.3.

ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ

БОЛЕЗНЬЮ Определение желудочной кислотности у больных с ЯБ В данном разделе речь идет об обследовании больных до и после операции по поводу различных форм язвенной болезни.

С развитием учения о ЯБ хирургическая гастроэнтерология стала носить «функциональный» или, более точно, физиологический характер.

Пользование шаблонными подходами к хирургическому лечению ЯБ должно кануть в Лету.

Выделяют 6 основных типов секреции соляной кислоты (Фишзон— Рысс, 1972).

Нормальный тип, когда базальная и максимальная стимулированная секреции близки к условной норме и относятся между собой как 1:6.

Гипореактивный тип, при котором базальная секреция снижена, а МСС остается в норме (это свидетельствует о снижении реактивности обкладочных клеток).

Пангипохлоргидрический тип, когда базальная и МСС понижены (это свидетельствует о функциональном торможении или уменьшении массы обкладочных клеток).

Гиперреактивный тип, когда резко увеличена базальная секреция при нормальном или незначительном повышении МСС, соотношение этих типов секреции составляет 1:2.

Гиперреактивный тип, при котором резко увеличена масса обкладочных клеток. В этом случае МСС резко возрастает, а базальная в норме или несколько повышена.

Пангиперхлоргидрический тип, который характеризуется высокой базальной и МСС. Соотношение этих типов секреции — 1:3—1:4.

Совершенно очевидно, что при разных типах кислотопродукции выбор оперативного вмешательства должен быть индивидуальным, но при необходимости экстренного хирургического вмешательства без должного обследования это, естественно, невозможно.

Изучение желудочной секреции проводится тремя способами: до 1994 г. — фракционное исследование желудочного сока (аспирационнотитрационный метод); с 1994 по 1998 гг. — внутрижелудочная экспрессрН-метрия. С 1998 г. круглосуточная рН-метрия ацидогастро-метром «Гастроскан-24».

Аспирационно-титраиионный метод. При исследовании желудочной секреции по этой методике в желудок вводится зонд с оливой. Больного укладывают на левый бок и полностью эвакуируют содержимое желудка, затем в течение часа через 30-минутные отрезки времени извлекают желудочное содержимое и полученные порции титруют под контролем фенолрота или рНметра.

После титрования полученных порций желудочного сока вычисляется базальная продукция кислоты (ВПК) по формуле:

–  –  –

где А — объем желудочной секреции в мл, В — концентрация общей кислоты желудочного сока. По истечении одного часа вводится гистамина дихлорид из расчета 0,024 мг/кг веса. Желудочный сок собирается через 30-минутные отрезки времени в течение одного часа, и вычисляется часовое напряжение максимальной продукции кислоты по аналогичной формуле.

Внутрижелудочная рН-метрия. Проводится с помощью аппарата ИКЖ-2 (индикатор кислотности желудка), профессора Чернобрового В.Н., с проведением теста Холландера и Кея, почасовая рН-метрия, ночная рНметрия, на фоне приема блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) и блокаторов К-Nа-АТФазы (омепразол), интраоперационная рН-метрия при выполнении селективной проксимальной ваготомии.

ИКЖ-2 позволяет с помощью оригинальных рН-микрозондов ПЭ-рН-2 (диаметром 2мм), портативного быстродействующего микроэлектронного прибора определять по цифровой индикации на табло внутриполостной рН пищеварительного тракта, в частности внутриже-лудочный рН — кислотность желудка. Исследование выполняется при любых условиях, натощак при свободном передвижении пациента.

При регистрации и оценке результатов экспресс-методики рН-метрии по протяженности желудка распределяются в соответствии с шестью функциональными интервалами (ФИ рН) базальной рН-граммы желудка: рН 7,0-7,5 (анацидность — ФИ рНО), рН 3,6—6,9 (гипоацидность выраженная — ФИ рН1), рН 2,3—3,5 (гипоацидность умеренная — ФИ рН2), рН 1,6-2,2 (нормоцидность — ФИ рНЗ), рН 1,3-1,5 (гиперацидность умеренная — ФИ рН4), рН 0,9—1,2 (гиперацидность, выраженная ФИ - рН5). Данные рН-метрии представлялись в виде таблицы или графика. Заключение: базальная гиперацидность выраженная, умеренная; нормоцидность; гипоацидность, умеренная, выраженная; анацидность; минимальная, селективная, абсолютная, субтотальная, тотальная.

На сегодняшний день самым точным методом определения кислой желудочной секреции является круглосуточная рН-метрия. Исследование внутрижелудочной рН является принципиально новым методом исследования, направленным на определение рН внутрижелудочной среды.

В основе исследования лежит определение концентрации свободных водородных ионов, от которых зависит величина электродвижущей силы, возникающая между электродом измерения и электродом сравнения. Разница потенциалов невелика и для ее измерения применяется усилитель постоянного тока, к которому подключен регистрирующий прибор.

Определение кислотности непосредственно у стенки желудка дает более точное представление о секреторной деятельности желудка, кроме того, использование 3 датчиков назогастрального зонда позволяет одновременно определять рН в разных отделах желудка.

Данный метод рН-метрии позволяет получить объективные, доказательные данные по уровню кислотности, в том числе ночной секреции, ощелачивающее функции антрального отдела желудка, продолжительности действия антисекреторных и прокинетических препаратов

Рис. 1. рН-метр ИКЖ-2

Сочетание исследования с различными раздражителями или ингибиторами желудочной секреции позволяет получить дополнительную информацию об особенностях кислотопродукции.

Кроме того, суточный мониторинг рН позволяет выявить наличие патологических гастроэзофагеальных рефлюксов, оценить эффективность пищеводного клиренса, сопоставить возникновение клинических симптомов ГЭР с изменениями внутрипищеводного рН, оценить суточный ритм и интенсивность кислотопродукции, сопоставить клинику заболевания с показателями рН, дифференцировать кардиальную загрудинную боль от «некардиального» генеза.

Таким образом, суточный мониторинг рН дает возможность исследовать кислотопродуцируюшую функцию желудка в условиях, максимально приближенных к физиологическим.

Основными недостаткамм метода являются его большая стоимость и длительность исследования, хотя последнее положение можно отнести и к положительной стороне данной методики.

Используется компьютерный анализ24-часового ацидогастромониторинга аппаратом АГМ-24 МП «Гастроскан-24» (рис. 2, 3).

Посредством трансназального введения трехдатчикого рН-зонда

–  –  –

осуществляется непрерывная регистрация изменений кислотопродуцирующей функции желудка с интервалом 20 с в течение 24 ч с последующей передачей массива данных на персональный компьютер для обработки. Местоположение датчиков контролируется рентгенологически.

Одновременно изучается чувствительность пациентов к различным антисекреторным препаратам. У ряда больных обследование с медикаментозными пробами на чувствительность к различным противоязвенным препаратам проводится в течение 2-3 сут.

Тесты по определению желудочной секреции Стимуляторы кислотопродукции

Пробные стимуляторы:

• завтрак Боаса—Эвальда — 70 г белого черствого хлеба, стакан чая;

• завтрак Михайлова — 200 мл теплого пива;

• завтрак Лепорского — 200 мл капустного сока из 2кг свежей капусты;

• завтрак Калька и Катча — 0,2 г кофеина в 300,0 мл воды.

Парентеральные стимуляторы.

• Стимуляция 1-й фазы желудочной секреции: инсулиновый тест (Холандера) — 0,2 ЕД инсулина в/в на 1 кг веса, уровень глюкозы должен упасть до 2,8—3,1 ммоль/л.

Стимуляция 2-й фазы желудочной секреции (нейрогуморальной):

• Гистаминовый тест (Кея) — простой 0,1 % гистаминдегидрохлорид 0,01 мг на кг п/к, и максимальный 0,025мг на кг.

• Пентагастриновый тест — 0,006мг на кг п/к.

Блокаторы кислотопродукции Тесты медикаментозной ваготомии.

1. Атропиновый тест — 1,0 мл 0,1 % атропина сульф. п/к, в течение 1 ч снимаются показатели рН: сильный эффект (рН увеличивается более 2 ед.), средний эффект (рН увеличивается на 1—2 ед.), слабый эффект (рН увеличивается 0,5—1 ед.), незначительный (рН повышается не более 0,5 ед.).

2. Комбинированный тест — 1,0 мл 0,1% атропина сульф. п/к + через 45 мин 0,04мг обзидана в 30 мл теплой воды (&-адреноблокатор) или 50мг бензогексония в/м.

Щелочной тест (Ноллера) — 1 г соды на 30 мл воды, щелочное время — отрезок с момента увеличения рН до момента прихода его к исходному уровню.

Уменьшается при выраженной кислотопродукции, увеличивается при слабом кислотообразовании. Норма 17—28 мин.

1.3. Теории патогенеза язвенной болезни

История изучения язвенной болезни имеет более чем полуторавековую давность, и за это время было предложено много различных теорий патогенеза язвенной болезни. В зависимости от принятой теории проводилось и соответствующее лечение. Многие из ранее предложенных теорий не потеряли своего значения и до настоящего времени. Отметим только некоторые из них.

Алиментарная теория, согласно которой язва образуется в результате систематического употребления грубой, недостаточно измельченной пищи, травмирующей слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Н.Д. Стражеско (1947), помимо этих моментов обращал внимание на чрезмерное употребление мяса, которое, являясь экзогенным источником гистамина, способствует повышенной ранимости и ломкости сосудов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Quincke (1882) предложил пептическую теорию, согласно которой ведущая роль в язвообразовании принадлежит наличию хлористоводородной (соляной) кислоты в желудочном соке и чем больше продукция кислоты и ее концентрация, тем чаще образуются язвы. Изучению роли кислотнопептического фактора в патогенезе язвообразования посвящено, по сути, необозримое число работ. У язвенных больных часто выявляются повышенные показатели базальной и стимулированной секреции соляной кислоты, что подтверждается наличием гиперплазии обкладочных клеток слизистой оболочки желудка. Однако этой теорией невозможно объяснить образование язв при пониженной кислотности, а тем более, при ее отсутствии, равно как и отсутствие язвы при повышенной, а иногда и очень высокой кислотности существующей годами.

Virchov (1883) высказал предположение о том, что изменения сосудов подслизистого слоя желудка играет решающую роль в происхождении язвенной болезни. Вирхов считал, что изменениям подвергаются главным образом артериальные сосуды подслизистого слоя желудка. Наибольшее число язв локализуются на малой кривизне желудка, по-видимому, потому, что сосудистая сеть по малой кривизне желудка, в антральном отделе и двенадцатиперстной кишке значительно беднее, чем в других отделах желудка. По мнению Bowen et al. (1979) открытие артерио-венозных анастомозов способствует созданию ишемии слизистой оболочки и нарушению микроциркуляции. На роль а-в-а патогенезе язвенной болезни указывали Ю.Т. Комаровский, А.А. Ковальчук (1984), А.П. Терентьева (1990), В.А. Авакимян (1978, 1985, 2000).

Достаточное кровообращение слизистой оболочки желудка играет важную роль в поддержании защитных свойств слизистой оболочки; оно необходимо для нормального функционирования слизисто-бикарбонатного барьера, полноценного энергетического метаболизма в слизистой оболочке желудка ( Kivilaakso, 1985). Сохранный кровоток в артериолах подслизистого слоя желудка обеспечивает надежную защиту его слизистой оболочки при действии различных ульцерогенных агентов.

Между тем многие факты и опровергают первичную роль сосудистой системы в развитии язвенной болезни: а) язвы чаще развиваются у молодых людей, когда еще нет органических изменений сосудов; б) язвенная болезнь у лиц с явными изменениями сосудистой системы, встречается не чаще, чем у других лиц; в) более скудное разветвление артериальной сети сосудов наблюдается не только в области наиболее частого расположения язв, но и в своде желудка и на большой кривизне, где язвы практически не встречаются.

Aschof (1912), исходя из того, что язвы часто локализуются в области малой кривизны желудка, в частности в области желудочной дорожки, в антральнопилорической зоне и в начальной части двенадцатиперстной кишки, считал, что причиной язвообразования является постоянная травматизация этих наиболее ранимых отделов желудка. Эта теория, которую принято называть механической, не выдержала испытания временем, ибо хорошо известно, что травмы слизистой оболочки легко и бысро заживают, например, после гастробиопсии.

Нервно-рефлекторная теория Rossle (1912), который полагал, что язва желудка является не первичным заболеванием, а «второй болезнью», возникающей рефлекторно, в ответ на раздражения, исходящие из первичного очага поражения, расположенного чаще всего в червеобразном отростке. По его мнению, эти раздражения вызывают спазм мускулатуры желудка, с последующим нарушением кровообращения, ишемией и развитием некрозов. Нервно-рефлекторную теорию язвообразований горячо поддержал и развил в нашей стране И.И. Греков (1923). Он утверждал, что почти у всех больных язвенной болезнью имеются те или иные изменения в червеобразном отростке, а также вокруг слепой кишки, и, особенно, в брыжейке подвздошной кишки. Даже при отсутствии клинических проявлений аппендицита эти изменения вызывают спазм баугиневой заслонки, который, в свою очередь, рефлекторно вызывает спазм пилоруса с нарушением эвакуаторной и секреторной деятельности желудка, а также повышение активности желудочного сока и тем самым способствует язвообразованию.

В 1913 году Bergmann сформулировал спазмогенную или нервновегетативную теорию язвообразования. Основной причиной образования язв он считал спазм сосудов, возникающий в результате функционального нарушения вегетативной нервной системы. По мнению автора язвой заболевают конституционально предрасположенные люди с нарушением тонуса вегетативной нервной системы, главным образом, с преобладанием тонуса парасимпатического ее отдела. Схематически последовательность этапов, ведущих к образованию язвы по Bergmann следующая: спазм ® сдавление сосудов ® ишемия ® некроз ® геморрагия ® пептическая язва.

Воспалительная теория Konetzni (1925), который в 100% случаев наблюдал одновременно с наличием язвы изменения слизистой желудка. Он считал, что в слизистой оболочке желудка в антральном отделе и в области дна, всегда обнаруживается воспалительный инфильтрат, который приподнимает слизистую оболочку, в результате чего появляется дефект эпителия (эрозия).

На резецированных желудках автор наблюдал переходы от эрозии к хронической язве. Это дало ему основание сделать вывод, что язва всегда развивается как следствие первичного гастрита. Однако хорошо известно, что почти в половине случаев язва может развиваться и при нормальном состоянии слизистой оболочки желудка.

Muller (1929) выдвинул вазо-невротическую теорию, согласно которой ведущая роль в происхождении язвенной болезни принадлежит вазоневротическому диатезу. По его мнению, у больных, страдающих язвенной болезнью, вследствие изменений вегетативной нервной системы в патологический процесс вовлекаются периферические сосуды, что приводит к спастическо-атоническому симптомокомплексу, к повышению проницаемости капилляров и образованию отека. В результате этого нарушается кровоснабжение участка стенки желудка и при постоянном воздействии кислого желудочного сока происходит некроз ишемизированного участка слизистой желудка.

Кортико-висцеральная теория К.М. Быкова – И.Т. Курцина (1952), согласно которой язвенная болезнь возникает в результате нарушения нормальных кортико-висцеральных взаимоотношений. В числе факторов, способных вызвать эти нарушения следует учитывать психогенные моменты, эмоциональные перенапряжения. Существенная роль нервно-психического фактора в развитии язвенной болезни признается многими клиницистами.

Несмотря на то, что доказана двухсторонняя связь между корой головного мозга и внутренними органами и установлена определенная роль нарушений этой связи в развитии язвенной болезни, кортико-висцеральная теория не исчерпывает всей проблемы язвенной болезни, не лишена схематизма. Эта теория не раскрывает механизма, приводящего именно к образованию язвенной болезни, а не другого заболевания. Неслучайно, уже в 1958 году А.Л. Мясников писал: «Однако повреждение коры у К.М. Быкова звучит столь неопределенно, функционально, что трудно его представить, не говоря уже о том, что кора слишком обширна и неоднородна».

Теория гастростаза Dragstedt (1942, 1961, 1978). В основу этой теории положены данные о нарушении моторно-эвакуаторной функции желудка.

Задержка желудочного содержимого в антральном отделе приводит к его растяжению и, как следствие этого, к усиленной выработке гастрина ( Dragstedt L. R., 1978). Естественно, что гипергастринемия ведет к гиперпродукции хлористоводородной кислоты, которая играет важную роль в язвообразовании.

Теория дуодено-гастрального рефлюкса Du Plessis (1965) в последнее время получила широкое распространение. Согласно этой теории из 12-ПК в желудок происходит регургитация желчи и лецитина, который под действием фосфалипазы превращается в лизоцетин, разрушающий слизистую оболочку желудка и увеличивающий обратную диффузия Н+ ионов, тем самым, способствуя освобождению гастрина и гистамина. Последние же играют важную роль в ульцерогенезе. Мыш В.Т. (1987) придает двоякое значение дуодено-гастральному рефлюксу (ДГР) в патогенезе язвенной болезни: 1 – это повреждение защитного барьера слизистой за счет детергентных свойств желчи и 2 – это повышение ее агрессивных свойств за счет детергентной стимуляции кислотности желудка. В последнее время теория ДРГ определенным образом влияет на выбор метода операции (Я.Д. Витебский, 1975). Однако клинические наблюдения свидетельствуют о наличии ДГР как у здоровых людей, так и при целом ряде заболеваний не язвенной природы; в то же время он зачастую отсутствует у больных язвенной болезнью.

Иммунные механизмы в патогенезе язвенной болезни. И.И. Дегтяревой, Н.В.

Харченко (1995) установлено нарушение антителобразующей функции системы гуморального иммунитета, что выражается в дисбалансе иммуноглобулинов. Имеются выраженные нарушения в системе клеточного иммунитета, что выражается в снижении в крови общего числа Тлимфоцитов и их функции, снижении В-лимфоцитов (А.В. Авакимян, 2000) и нарушении основного иммунорегуляторного индекса Т хел /Т суп при язвенной болезни, в норме предотвращающих развитие аутоиммунных реакций (П.М. Сапроненко, 1987; В.М. Успенский с соавт., 1987).

Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни придают большое значение.

Настоящую революцию в современной гастроэнтерологии произвело открытие в 1983 году Маршаллом и Уорреном спиралевидных граммотрицательных бактерий, которые вегетировали под слоем слизи в антральном отделе желудка и на островках метаплазии в двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни. Было обнаружено непосредственное повреждающее действие этих бактерий на эпителиоциты и участие в процессе ульцерогенеза. Все штаммы НР вырабатывают факторы, способные повреждать слизистую оболочку. Инфицированная слизистая инфильтрируется плазматическими клетками, моноцитами, нейтрофилами, лимфоцитами. Эти клетки освобождают биологически активные вещества, которые повреждают слизистую и вызывают нарушение микроциркуляции (П.П. Потехин, В.С. Пауков, 1995; В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, 1996; Л.В.

Поташев с соавт., 1996; Ю.С. Винник с соавт., 1998). Нарушения регионарного кровотока носят статистически достоверный характер, что дало право Ю.С. Виннику с соавт., (1998) рекомендовать включение препаратов, улучшающих кровообращение в комплексную терапию язвенной болезни, ассоциированной с НР.

По данным А.С. Логинова с соавт., (1987), П.Я. Григорьева с соавт., (1988), Е.С. Рысс и Ю.И. Фишзон-Рысс (1995), Е.Л. Копытова (1997) пилорический хеликобактер обнаруживается почти у 100% больных язвой двенадцатиперстной кишки и примерно в 70% случаев при язве желудка.

Внедрение НР в слизистую оболочку желудка сопровождается ощелачиванием его слизистой оболочки, что стимулирует выделение гастрина, который, в свою очередь, приводит к гиперхлоргидрии.

По мнению Я.С. Циммермана и М.Р.

Зиннатуллина (1997) в пользу этиологической роли НР при язвенной болезни свидетельствуют следующие данные:

1. Частота колонизации НР слизистой оболочки при язвенной болезни достигает 70-100%.

2. Язва с большой частотой заживает при лечении антибиотиками.

3. После курса лечения антимикробными средствами, элиминирующими НР, рецидивы язвы встречаются значительно реже, чем при назначении Н 2 – блокаторов гистамина.

4. Рецидивы язвы почти всегда сочетаются с реинфекцией НР.

Однако есть и очень серьезные возражения против ведущей роли НР в этиологии язвенной болезни, а именно:

• Заболевание развивается только у 1/8 инфицированных НР.

• Органосохраняющие операции ведут в большинстве случаев к ликвидации язвы, не оказывая существенного влияния на колонизацию НР в СОЖ и в двенадцатиперстной кишке.

• Применение современных мощных антисекреторных средств дает высокий язвозаживающий эффект, не воздействуя на колонизацию микробов.

• Дуоденальной язвой чаще болеют мужчины и эта разница особенно заметна у молодых людей, в то время как частота колонизации НР не имеет половых различий.

• НР в большинстве случаев обнаруживается у пожилых людей, а дуоденальной язвой, как известно, страдают молодые.

• Общеизвестно, что язвенная болезнь имеет циклическое течение, нередко язвы заживают спонтанно, несмотря на персистенцию НР в СО желудка или двенадцатиперстной кишки.

• Кислотно-пептическая агрессия способна привести к язвообразованию и при отсутствии НР.

Существует тесная взаимосвязь между функциональной состоятельностью ободочной кишки и ульцерогенезом.

Второй (мужской) тип строения толстой кишки в силу множества пленчатых отложений и образования различных перегибов, особенно в зоне печеночной кривизны, приводит к хроническому колостазу, раздражению и растяжению слепой кишки. Импульсы из слепой кишки вызывают различной степени интенсивности и продолжительности спазм пилорического жома и, как следствие этого, задержку эвакуации желудочного содержимого. Растяжение антрального отдела при задержке эвакуации из желудка вызывает раздражение хемо- и барорецепторов, что сопровождается высвобождением гастрина, который приводит к желудочной гиперсекреции и гиперплазии обкладочных клеток. Чрезмерная продукция соляной кислоты способствует возникновению ацидопептического гастрита, прежде всего, в антральном отделе и реже в теле желудка. Желудочная гиперсекреция, как и гастрит, приводят к раздражению вагуса. Раздражение вагуса, в свою очередь, способствует гипергастринемии с гиперсекрецией соляной кислоты и гиперплазии обкладочных клеток. Благодаря наличию забрюшинных портокавальных анастомозов из толстой кишки антропоморфного типа в большой круг кровообращения, минуя печень, попадает гистамин.

Гипергистаминемия, имеющая место у больных язвенной болезнью, помимо своего стимулирующего действия на желудочную секрецию, приводит к вазопарезу, повышению проницаемости стенки сосудов, тканевому отеку и чрезмерно длительному открытию артерио-венозных шунтов, что еще больше усугубляет нарушения гемомикроциркуляции, способствует возникновению флебостаза. Флебостаз, локальная гиперкоагуляция, и, особенно, сброс крови через длительно зияющие артерио-венозные анастомозы из артериальной системы в венозное русло, минуя капиллярную сеть, приводят к циркуляторной гипоксии тканей стенки желудка.

Длительно существующий флебостаз в условиях кислородного голодания тканей из-за их «обкрадывания» кислородом (при сбросе артериальной крови через артерио-венозные шунты в венозное русло) и явления метаболического нереспираторного ацидоза в крови, оттекающей от желудка способствуют возникновению гиперкоагуляции и приводят к развитию венозного тромбоза с последующим некрозом. Следует подчеркнуть, что речь идет именно о венозном тромбозе, ибо при артериальном тромбозе мы сталкиваемся с острым инфарктом стенки желудка, нередко заканчивающимся перфорацией (острые перфоративные стресс-язвы ). Возникший некроз, несмотря на очень высокие регенераторные способности слизистой оболочки желудка, зажить не может в силу постоянного действия такого сильного раздражителя, каким является соляная кислота желудочного сока. Надежное и стойкое устранение кислотного фактора способствует заживлению язвенного дефекта. Оно может быть достигнуто как иссечением большей части желудка и ваготомией, так и медикаментозными препаратами. Воздействия на другие звенья цепи патогенеза язвенной болезни в настоящее время находятся в стадии экспериментального и клинического изучения.

1.4. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

При дуоденальной язве операции показаны, если болезнь не поддается излечению терапевтическими средствами.

Делая вывод об упорстве течения язвенной болезни, следует оценить по достоинству проводившуюся терапию:

были ли она достаточно полноценной и продолжительной /стационарное лечение, санаторно-курортное лечение, лечение в специализированных отделениях/, соблюдал ли больной необходимый диетический режим, своевременно ли проводилось противорецидивное лечение.

Хорошо известно, что плохо заживают и дают повторные рецидивы с осложненным течением в прошлом /перфорация язвы, профузное кровотечение в анамнезе/.

Прогноз заболевания ухудшается при пенетрации язвы в соседние органы, наличии ниши больших размеров, а также локализация ее в области привратника.

Большое значение имеет детальное исследование желудочной секреции у больных язвой. В случаях резкого повышения кислотопродуцирующей функции желудка и грубых морфологических изменений /большие размеры ниши/ обычно имеют место частые рецидивы симптомов язвы со склонностью к осложнениям, что оставляет мало надежд на успех консервативного лечения.

Таким образом, операцию при дуоденальной язве следует считать показанной больным: с длительным анамнезом заболевания, частыми рецидивами симптомов, отчетливыми рентгено-эндоскопическими признаками язвы при безуспешности консервативного лечения или невыполнимости по какой-либо причине этого лечения и потере трудоспособности у больного; с наличием язвенной ниши и профузного кровотечения в анамнезе; с упорным язвенным симптомокомплексом после перенесенного ранее ушивания перфоративной язвы.

Желудочная язва. По выражению С.С.Юдина -"При язвах желудочных сроки терапевтического лечения нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и чем ниже кислотность".

Рецидив заболевания и разные осложнения имеют место в 75-8О% больных с язвой желудка. Меньше всего надежд, если язвы располагаются в горизонтальной части желудка, т.е. в функционально активном антральном отделе. Именно при этих язвах отмечается наибольшая частота осложнений /кровотечений, раковых превращений/.

Операция при язве желудка показана больным:

а/ с клинически доброкачественной язвой, которая однако при повторном рентгенэндоскопическом исследовании не закрывается полностью, несмотря на настойчивое консервативное лечение в течение 6-8 недель ;

б/ пожилого возраста с пониженной секреторной функцией желудка, особенно при наличии рецидивов и осложнений в анамнезе;

в/ с хронической рецидивирующей язвой, локализующейся в антральном отделе желудка.

–  –  –

1.5. История развития хирургического лечения язвенной болезни Первую успешную резекцию желудка по поводу язвенной болезни, осложненной стенозом, произвел польский хирург Rydygier в ноябре 1881 года. В том же 1881 году ассистентом Бильрота Wolfler была выполнена первая гастроэнтеростомия. Первую успешную операцию ушивания перфоративного отверстия язвы произвел бременский хирург Heusner в 1892 году. Другой ассистент Бильрота Hacker в 1892 году предложил накладывать соустье на заднюю стенку желудка сквозь отверстие в mesocolon. Этой операции было уготовлено счастливое будущее. Она нашла самое широкое применение при лечении язвенной болезни на протяжении четверти века (1900-1925). Таким образом, за 10 лет хирургами были разработаны практически все оперативные вмешательства, которые применяются, и по сей день, естественно, с определенными модификациями.

В конце прошлого и в начале настоящего столетия наряду с такими операциями как резекция желудка, гастроэнтероанастомоз, пилоропластика испытывались и другие пути хирургического воздействия на язвенный процесс: иссечение язвы, иссечение язвы с частью пилорического жома, иссечение язвы с последующей пилоропластикой, выжигание язвы термокаутером, обшивание язвы в пределах здоровой желудочной стенки, дренирование двенадцатиперстной кишки и другие, но вскоре все они были оставлены как мало или совершенно неэффективные. Испытание временем выдержала лишь резекция желудка в различных вариантах.

Шло время, накапливался опыт, восторг сменялся разочарованием, и виной тому был кислотный фактор, обойти который стороной и игнорировать его не представлялось возможным. Не случайно С.С. Юдин, этот большой знаток и великий мастер желудочной хирургии, в своей известной книге «Этюды желудочной хирургии» писал: Нет больше сомнений: пептические язвы образуются только при наличии свободной соляной кислоты. Они часты, если кислотность сильно повышена; они редки, если кислотность низка; их не бывает никогда при ахилии. Мы хирурги это твердо и окончательно поняли. Убедившись в необходимости механического унесения большей массы обкладочных клеток, хирурги стали разрабатывать и усовершенствовать различные способы резекции желудка.

Способы резекции желудка в различных вариантах представлены на рисунках 5, 6, 7.

–  –  –

В.И. Оноприев рис. 6. Способы терминолатеральных гастродуоденальных анастомозов (А) и резекции желудка с сохранением пилорического жома (В) по В.И.

Оноприеву

–  –  –

Изучение непосредственных и отдаленных результатов обширных резекций желудка принесли достаточно много разочарований. Летальность, за редким исключением, остается достаточно высокой, достигая 3-4%, а при оперативных вмешательствах, выполняемых на высоте кровотечения, летальность возрастает в 5-10 раз (А.И. Горбашко, 1974; В.А. Авакимян, 1985; В.П. Петров с соавт., 1987; А.Ф. Черноусов с соавт., 1996).

Пострезекционные расстройства составляют по данным различных авторов от 10-15% до 70-90% (А.А. Бусалов, Ю. Т. Комаровский. 1966; Ю.М.

Панцырев, 1973; Г.Д. Вилявин, Б.А. Бердов, 1975; М.А. Самсонов с соавт., 1984).

Почти одновременно параллельно с операциями на желудке разрабатывались вопросы применения ваготомии для лечения язвенной болезни.

Фундаментальные исследования И.П. Павлова и его школы послужили основанием к использованию ваготомии в хирургии язвенной болезни.

Впервые наддиафрагмальную двухстороннюю стволовую ваготомию при лечении язвенной болезни применил в 1911 году А. Exner. В 20-е годы Bircher разработал принцип и технику селективной ваготомии, сохраняя ветви, идущие к печени, привратнику и солнечному сплетению. В 1924 году Latarjeit предложил сохранять самую дистальную ветвь блуждающего нерва ( n. Latarjeit ), отходящую к пилорическому отделу желудка, которая не является секреторной ветвью. В нашей стране впервые двухстороннюю ваготомию в сочетании с ГЭА произвел Н.А. Подкаминский в клинике Тринклера в Харькове в 1925 году.

С начала 40-х годов ваготомия в различных ее вариантах при лечении язвенной болезни стала бурно развиваться. Толчком послужила серия работ Dragstedt (1943 – 1947). Различные варианты ваготомии представлены на рисунке 8.

Рис. 8.

Инервация органов брюшной полости блуждающими нервами (а – передний вагус; б – задний вагус) и виды ваготомии:

Стволовая двухсторонняя поддиафрагмальная ваготомия Селективная двухсторонняя желудочная ваготомия Проксимальная селективная желудочная ваготомия Но ваготомия, особенно стволовая, оказалось тоже не лишена недостатков.

Для улучшения результатов ваготомии усилия хирургов были направлены на преодоление двух отрицательных моментов стволовой ваготомии. Первое это устранение гастростаза и второе - пересечение ветвей подходящих только к желудку, оставляя нетронутыми ветви блуждающего нерва иннервирующие другие органы. Гастростаз удалось ликвидировать с помощью, так называемых, дренирующих желудок операций. Были предложены: экономная резекция желудка, антрумэктомии, различных видов пилоропластики, гастродуоденостомии. Для решения второй задачи Jackson (1947) предложил переднюю селективную ваготомию и заднюю – стволовую. В 1948 году Franksson выполнил двухстороннюю селективную ваготомию (рис. 8.).

Изучение отдаленных результатов не выявило больших существенных различий между стволовой и селективной ваготомией, поэтому продолжались поиски путей улучшения результатов органосохраняющих и органосберегающих операций в сочетании с ваготомией. В 1957 году Griffith et Harkins разработали в эксперименте (рис. 8), в 1964 году Holle et Hart применили в клинике проксимальную селективную ваготомию, сохраняя иннервацию антрального отдела желудка, путем сохранения нерва Летарже, но продолжали сочетать ее с пилоропластикой (рис. 9.е и рис. 10).

Преимущества этой операции были очевидными и она нашла быстрое повсеместное широкое распространение (П.М. Постолов, 1975; Н.М. Кузин с соавт., 1981; А.А. Шалимов с соавт., 1981; В.Н. Оноприев, 1986, 1997; А.М.

Мануйлов, 1996; Holle, 1968, 1970; Leman, 1984).

Рис. 9. Селективная проксимальная ваготомия по Hedenstedt und Grassi :

а – желудочная ветвь переднего вагуса; b – ветви левой желудочной артерии;

с – желудочная ветвь заднего вагуса; d – конечные веточки нерва Летарже;

–  –  –

а – первый этап операции – иссечение язвы; б– второй этап – ушивание образовавшегося дефекта в стенке 12-ПК в поперечном направлении Накопленный опыт хирургического лечения язвенной болезни ни одним поколением хирургов говорит о том, что ни одна операция не стала стандартной для всех больных язвенной болезнью, да и не могла стать.

Только строго индивидуальный выбор метода оперативного вмешательства гарантирует стойкое выздоровление больному (В.А. Авакимян, 1984; В.Н.

Чернов, 1996). При выборе метода операции должны быть учтены состояние желудочной секреции, давность заболевания, локализация язвы, характер изменений в зоне язвенного поражения, возраст больного, характер осложнений язвы, сопутствующие заболевания. Только с учетом всего вышесказанного можно надеяться на снижение послеоперационной летальности и улучшение отдаленных результатов хирургического лечения язвенной болезни.

1.6. Выбор оперативного вмешательства.

Цель хирургического вмешательства состоит в том, чтобы излечить больного от страдания, предупредив рецидив язвы в будущем, предотвратив возможность возникновения ряд синдромов /демпинг-синдром, синдром приводящей петли, диарея, расстройство питания и др./.

Выбор метода оперативного вмешательства зависит от ряда факторов, которые всегда должны быть внимательно рассмотрены.

Наиболее важные из них:

а/ Степень риска оперативного вмешательства, который зависит от возраста и общего состояния больного, характера язвенного осложнения и вида операции /плановая или неотложная/, а также от квалификации хирурга.

б/ Предоперационные данные о желудочной секреции.

в/ Состояние питания и предрасположенность к демпинг-синдрому.

г/ Наличие сопутствующих заболеваний панкреатобилиарной системы /хронический панкреатит, дуоденостаз/.

д/ Локализация язвы и вероятность ее малигнизации.

е/ Особенности хирургической анатомии, обнаруженной вокруг язвы.

1.6.1. Дуоденальная язва.

Патофизиологические особенности этой локализации язвы обосновывают применение оперативных вмешательств, обеспечивающих удаление самой язвы /или создающих условия для ее заживления/ и надежное снижение секреции при максимально бережном отношении к желудку.

Субтотальная резекция желудка /резекция 3/4 / становится в последние годы среди отечественных и зарубежных хирургов все менее популярной.

Почти полностью подавляя продукцию соляной кислоты, операция вместе с тем уносит большую часть желудка, что часто ведет к развитию нежелательных пострезекционных нарушений и дает относительно высокую летальность.

Экономная резекция желудка /антрумэктомия, гемигастрэктомия/ с ваготомией показана больным с дуоденальной язвой, у которых течение заболевания характеризуется высокой степенью желудочной гиперсекреции, выраженными изменениями в зоне язвы /каллезные язвы/, особенно когда сама необходимость продиктована развитием осложнений /стеноз, язвенное кровотечение/.

Показатели желудочной секреции у этой группы больных предельно высокие: 5-1О Мэкв/час НСI для базальной и 3О-4О мэкв/час для секреции стимулированной гистамином. Внутрижелудочная рН-метрия выявляет непрерывное кислотообразование высокой интенсивности; резко укорочено щелочное время - признаки декомпенсации ощелачивающей фуннкции привратника.

Ваготомия с дренирующими операциями (пилоропластика, гастродуодено- и гастроеюноанастомоз/ значительно снижает желудочную секрецию, лишена отрицательных качеств, присущих обширным резекциям и, наконец, дает минимальную летальность / 1%/.

Желудочная секреция у этой группы больных характеризуется умеренными цифрами: базальная 3-5 мэкв/час НСI и стимулированная гистамином 15-25 мэкв/час НСI. Внутрижелудочная рН-метрия демонстрирует низкие цифры рН с непрерывным кислотообразованием, хорошую ощелачиваемую функцию антрального отдела.

Нежелательные последствия стволовой ваготомии обусловили предложения ряда авторов пересекать избирательно только ветви блуждающих нервов, идущие к желудку, и оставлять целыми стволы нервов, идущих к печени /от переднего вагуса/ и к солнечному сплетению /от заднего вагуса/.

Селективная ваготомия. Смысл этой операции состоит в пересечении всех желудочных ветвей переднего и заднего стволов блуждающих нервов при непременном сохранении ветвей, идущих к печени и чревному сплетению.

Проксимальная селективная желудочная ваготомия /селективная ваготомия зоны париетальных клеток/ - частичная денервация желудка в пределах тела и фундальной части, т.е. тех отделов, слизистая оболочка которых содержит кислотопродуцирующую клеточную массу. Иннервация антрального отдела желудка при этом не страдает, это предполагает сохранение его нормальной двигательной функции.

Ваготомия с дренирующими операциями. Эти операции на желудке проводятся с целью предупреждения развивающихся после ваготомии нарушений эвакуаторной функции желудка и обеспечения желаемого снижения желудочной секреции. Наибольшее распространение получили следующие дренирующие операции: пилоропластика по Гейнике-Микуличу, пилоропластика по Джадду, пилоропластика по Финнелю, гастродуоденоанастомоз по Жабулею.

1.6.2. Желудочная язва.Различают 3 типа желудочных язв:

1 тип - язвы малой кривизны /выше 3см от привратника/;

II тип - сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки;

III тип - язвы пилолрического отдела желудка /до 3 см выше привратника/.

При язвах желудка /1 типа/ кислотопродуцирующая функция его, как правило, оказывается значительно сниженной или нормальной, в связи с чем антральная резекция является обычно вполне адекватным вмешательством.

В то же время при язвах II и III типов, тесно патогенетически связанных с язвой 12-перстной кишки, в большинстве наблюдений обнаруживают высокую желудочную секрецию, что диктует необходимость помимо антрумэктомии, производить еще тот или иной вариант ваготомии.

1.7. Предоперационная подготовка:

1. Ликвидация анемий /по клиническому исследованию крови/.

2. Коррекция электролитного и водно-солевого обмена /К,Nа, СI, сухость кожных покровов/, белкового, углеводного и жирового обмена.

3.Подготовка нервно-психической сферы: естественный продолжительный сон, применение седативных средств. Важное значение приобретает весьма тесный и внимательный контакт хирурга, анестезиолога и больного.

4. Подготовка /по показаниям/ дыхательной и сердечно-сосудистой систем /коррекция кислотно-щелочного равновесия, после определения которого применить оксигенацию организма, вводить нужные растворы/, научить дыхательной гимнастике в лежачем положении. А также строфантин, глюкозу и другие сердечные средства. Необходимо отметить, что подготовительную коррекцию необходимо проводить только после предварительного и быстрого обследования /биохимические исследования/.

5. Особое значение в подготовке придается желудочно-кишечному трактунормальное, не менее 4-х разовое питание /диета N1 с употреблением молока до 5ОО-7ОО мл в сутки/, устранение запоров /исключить капусту, огурцы, свеклу, черный хлеб/ и отрегулировать стул 15% р-ром сернокислой магнезии или, что лучше - сливочным маслом /до 4О-5О г в сутки/.

За два дня до операции при помощи клизмы очищается кишечник, а утром в день операции промывается желудок и аспирируется его содержимое.

Обсуждаются вопросы выбора обезболивания. Целесообразен эндотрахеальный наркоз. Местная и спинномозговая анестезия в настоящее время - как исключительные случаи.

При операции обращается внимание на отдельные моменты:

локализацию язвы, мобилизацию желудка, технику обработки культи 12перстной кишки /по Русанову/, наложение желудочно-кишечного соустья, показывают ветви блуждающих нервов, демонстрируется макропрепарат.

Разбирается объем резекции органов /Русанов/ с учетом локализации язвы и возраста оперируемого.

1.8. Послеоперационный период.

В послеоперационном периоде концентрируется внимание на:

1. Недопущение раннего послеоперационного шока.

2.Профилактика пневмонии /положение Фовлера, дыхательная гимнастика, откашливание мокроты, постановка банок, периодическая увлажненная оксигенация/, антибиотики на 5-6 суток в максимальных дозах.

3. Регуляция сердечно-сосудистой системы /систематическое измерение артериального давления и определение частоты пульса, раствор камфорного масла, кордиамин, строфантин и др./.

4. Профилактика и борьба с послеоперационным парезом желудочнокишечного тракта и его последствиями:

а/ аспирация из культи желудка по показаниям /тошнота, отрыжка жидкостью, рвота/ б/ со вторых суток редкими глотками за сутки разрешить выпить до 2ОО мл жидкости /если нет отрыжки / в/ с конца суток начинается нормализация кишечной деятельности /О,25% раствор новокаина - 2О-4О мл, 1О% р-р хлористого натрияОО-25О мл/ г/ паранефральные блокады по Вишневскому д/ прозерин и др. стимуляторы /Но-шпа/ е/ дыхание животом, массаж брюшной стенки.

5. Белковая компенсация осуществляется переливанием нативной, сухой и гидролизированной плазмы, гидрализаторов, а на 2-4-6 сутки обязательно гемотрансфузия.

6. Углеводный, водный и витаминный балансы коррелируются введением 1О% глюкозы 6О-1ОО мл, 5% глюкозы - 5ОО мл, О,9% раствора хлорис того натрия - 1-1,5 литра /с учетом всех жидкостей за сутки до 1,5-2 литров в первые и 2,5-3 литров в последствии/ и витамины С-4-6 мл; В/1/О; В/6/-1,О; В/12/-1ОО-2ОО нам. %. назначается инсулин по 5-1О ед.

в/м.

7. С конца 3-го дня разрешается бульон, кисель, фруктовые соки, а с конца 4-х суток - 2 сырых яйца в день.

Для профилактики тромбоэмболий назначать гепарин по 5 ед. в/м со суток /после 4О лет/.

2-3Ранние пострезекционные осложнения: диспептические явления, атония культи, отек анастомоза, несостоятельности культи 12-перстной кишки, желудочно-кишечного соустья, кровотечения и др. описаны ниже.

При оценке трудоспособности необходимо подчеркнуть, что операция по поводу осложнений язвенной болезни является только одним из моментов /хотя и главным/ комплексного ее лечения, которое продолжается после операции.

Поэтому после выписки перенесшего операцию из стационара продолжается его амбулаторное лечение до 3-х месяцев с момента операции.

А в дальнейшем вопрос решается в индивидуальном порядке /приступают к работе, временно переводятся на инвалидность/.

Следует подчеркнуть, что перенесшим резекцию желудка, запрещается курение, прием спиртного и в исключительных случаях не ранее года, острые блюда резко ограничиваются до полугода, а режим приема пищи с частотой не менее 5-4 раз продолжается до года с последующим переходом на 4-3 разовое питание.

Рекомендуется через 6 месяцев санаторно-курортное лечение /Железноводск, Боржоми, Ессентуки, Пятигорск, Джермук, Арзни, Сампре, Одесса, Сестрорецк, Белокуриха, Друскининкай, Старая Русса, Миргород/.

1.9. РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛУДКЕ

и 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ К ранним осложнениям после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке относят:

1. Перитонит.

2. Несостоятельность швов культи 12-перстной кишки.

3. Несостоятельность швов желудочно-кишечного и желудочнодуоденального анастомоза.

4. Несостоятельность швов пищеводно-кишечного и пищеводножелудочного соустий.

5. Ишемический некроз культи желудка.

6. Перитонит без расхождения швов анастомоза.

7. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости.

8. Послеоперационные кровотечения:

а/ кровотечения в просвет желудка б/ кровотечения в брюшную полость

9. Послеоперационный панкреатит.

1О.Кишечная непроходимость.

11.Нарушение эвакуации из культи желудка.

12.Непроходимость приводящей петли.

НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ШВОВ КУЛЬТИ 12-ПЕРСТНОЙ

КИШКИ Одно из наиболее частых и тяжелых осложнений резекции желудка.

Частота его составляет О,4%-9%. При несвоевременной диагностике этой осложнение заканчивается развитием разлитого перитонита. Среди факторов, способствующих развитию несостоятельности швов культи 12перстной кишки, отмечают: дуоденостаз, технические трудности ушивания культи, еюнит /при низко расположенных язвах с пенетрацией в поджелудочную железу/, излишнюю мобилизацию 12-перстной кишки и нарушение кровоснабжения ее культи, окклюзию приводящей петли /слишком высокая фиксация приводящей петли к малой кривизне желудка, перекрут приводящей петли в области связки Трейца, выраженные нарушения моторной функции 12-перстной кишки - функциональный дуоденостаз/, сопутствующие заболевания /анемия, сахарный диабет, недостаточная коррекция белкового и водно-электролитного баланса после операции/.

Клиническая картина заболевания развивается на 3-5 день после операции.

Поначалу осложнение возникает на фоне гладкого течения послеоперационного периода. Отмечается повышение температуры, увеличение числа лейкоцитов крови. На 4-6 день после операции, чаще внезапно, появляются резкие боли в эпигастрии и правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо и лопатку.

Боли усиливаются при глубоком дыхании. Появляется жажда и сухость во рту.

Заостряются черты лица. Появляется лихорадочный блеск глаз и слабая желтушность склер. Учащается пульс. При пальпации отмечается резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Положительный симптом Щткина-Блюмберга. Редко несостоятельность культи протекает без острого синдрома и проявляется в более поздние сроки образованием глубоких инфильтратов. Чаще боль распространяется по правому латеральному каналу вниз. Поднимается температура. Нарастает сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Может нарастать амилаза крови и диастаза мочи.

Диагноз в типичных случаях не труден. В сомнительных случаях диагноз должен склоняться в пользу релапаротомии /экстренной/.

Дифференциальный диагноз проводят с правосторонней нижнедолевой пневмонией, острым травматическим панкреатитом, острым холециститом и др.

Если во время операции к культе 12-перстной кишки были подведены резиновый дренаж или марлевый выпускник, то диагноз недостаточности швов культи 12-перстной кишки не труден. Развивается клиника недостаточности швов по дренажу начинает поступать, отделяемое окрашенное желчью. Тампон промокает содержимым 12-перстной кишки.

ЛЕЧЕНИЕ - оперативное, кроме тех случаев, когда во время операции к культе 12-перстной кишки вследствии технических трудностей при ее ушивании, с профилактической целью, подведены дренаж и тампон, обеспечивающие надежное дренирование, свободный отток дуоденального содержимого и отграничение воспалительного процесса. Консервативное лечение возможно при торпидной клинике перитонита, сопровождающегося образованием глубоких инфильтратов в брюшной полости.

Многие авторы считают, что оперативное вмешательство при несостоятельности швов культи 12-п.кишки должно быть минимальным и заключаться в подведении к культе дренажа и отграничивающих тампонов.

Попытки ушить культю при несостоятельности швов в условиях перитонита не оправданы из-за рецидива расхождения швов, т.к. окружающие ткани инфицированы и частично некротизированы.

Комплексное лечение больного с дуоденальным свищом включает мероприятия, направленные на подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы, желудочной секреции, коррекции нарушения белкового и водно-электролитного обмена, защиту кожи от действий дуоденального содержимого. Больной переводится на парентеральное питание. Через 3-4 дня его начинают кормить через тонкий зонд в отводящую петлю анастомоза. Питание через зонд должно быть высококалорийным и полноценным. Для появления секреции назначают атропин /О,5 мл 3 раза в день под кожу/. Целесообразно внутривенное введе ние ингибиторов трипсина и калликреина - трасилола, цилола, контрикала по 5О-1ООООО ед. в сутки. Защиту кожи осуществляют с помощью постоянной аспирации отделяемого насосом, обработкой ее пастой Лассара, медицинским клеем, защитной пленкой ВБК-14. Положительный эффект получен от постоянного орошения области свища раствором соляной или молочной кислоты /О,1-О,5%/.

Настойчивое консервативное лечение приводит к постепенному рубцеванию и облитерации свища. Оперативное лечение дуоденального свища применяют в тех случаях, когда длительное консервативное не ведет к его самостоятельному закрытию.

Несостоятельность швов желудочно-кишечного и желудочнодуоденального анастомозов. Недостаточность швов гастроэнтеро- или гастродуоденоанастомоза после резекции желудка принято рассматривать как следствие дефектов техники оперативного пособия: излишней мобилизации 12-перстной кишки и нарушение ее кровоснабжения, натяжение тканей при формировании соустья, слишком частого наложения швов и нарушения кровоснабжения анастомозирующих отделов желудка и кишки, прокола всех слоев стенки желудка или кишки при наложении серозно-мышечных швов, выполнение резекции желудка в пределах поражения или изменения тканей, анемия, гипоксия, гипопротеинемия.

Клиническая картина осложнения мало отличается от клиники несостоятельности культи 12-перстной кишки и развивается на 3-5 день после опе рации. Обычно внезапно, на фоне относительного благополучия, появляются резкие боли в эпигастральной области и в правом или левом подреберье, в зависимости от способа резекции желудка, боли локализуются справа при дефекте гастродуоденоанастомоза и слева при несостоятельности гастроэнте роанастомоза с иррадиацией в левое плечо, надплечье, лопатку. Боли усиливаются при глубоком вдохе, развивается картина перитонита.

Диагноз несостоятельности швов гастроэнтеро- и гастродуоденоанастомоза ставится на основании характерной клинической картины. При рентгенологическом исследовании культи желудка с жидким барием можно выявить затек "контраста вне контуров" культи желудка. Часто встречатеся образование инфильтратов или абсцессов. При несостоятельности швов анастомоза нередко возникает сочувственный плеврит с появлением жидкости в плевральной полости справа или слева. Лечение только оперативное. Ранняя операция еще может спасти больного. При несостоятельности гастродуоденоанастомоза нередко возникает разлитой перитонит. Варианты оперативного лечения зависят от состояния больного, давности развития осложнения, выраженности перитонита.

Применяют: 1/ ушивание дефекта в соустье, осушение и дренирование брюшной полости, введение зонда через нос в тонкий кишечник для его разгрузки и питания; 2/ ушивание дефекта, наложение разгрузочной гастростомы и питательной еюностомы; 3/ ушивание дефекта, введение зонда для питания, наложение энтеростомы по Майдлю; 4/ реконструктивную резекцию желудка по Бильрот II, с применением профилактической наружной дуоденостомии; 5/ наложение гастроэнтероанастомоза с энтероанастомозом по Брауну, ушивание дефекта с подведением к этому месту дренажа или тампонов.

Последние два варианта операций возможны только в первые часы после развития осложнений при отсутствии выраженного перитонита.

При несостоятельности швов желудочно-кишечного анастомоза применяют:

1/ ушивание дефекта и подведение 2 назогастральных зондов для аспирации содержимого желудка из приводящей петли для дренирования отводящей петли и, в дальнейшем для кормления больного; 2/ при отсутствии выраженного перитонита применяют еюностомию по Майдлю с ушиванием дефекта соустья.

Релапаротомию при несостоятельности швов анастомоза всегда заканчивают дренированием брюшной полости. Число дренажей зависит от распространенности перитонита. Прогноз при несостоятельности швов желудочно-дуоденального и желудочно-кишечного соустья чаще неблагоприятный. Больные погибают от прогрессирующего перитонита, чаще в результате повторного прорезывания швов.

ИШЕМИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА. Одно из наиболее тяжелых осложнений субтотальной дистальной резекции желудка.

Осложнние встречается редко.

Причиной развития является субтотальная резекция желудка со спленэкто мией или лигированием селезеночной артерии при отхождении нисходящей ветви левой нижней диафрагмальной артерии от левой желудочной артерии /2-3%/ случаев. В этих случаях высокая резекция желудка может осложниться некрозом его культи.

Клиническая картина не имеет характерных черт. Осложнение выявляется в сроки 1-8 суток после операции. Диагностика затруднена. Обращают внимание симптомы интоксикации и перитонита. Лечение - только хирургическое.

Спасти жизнь больного могут лишь ранняя релапаротомия и экстирпация культи желудка.

Профилактика состоит в предельно внимательной и осторожной мобилизации желудка. Особенно осторожно хирург должен манипулировать в области коротких сосудов желудка и селезеночной артерии. Следует тщательно оценить кровоснабжение культи желудка после субтотальной резекции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. Одним из грозных ранних осложнений после операций на желудке являются кровотечения.

Различают кровотечения в просвет пищеварительного тракта и в брюшную полость. Частота этих осложнений колеблется от 1,6 до 4%.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПРОСВЕТ КИШЕЧНИКА. Причинами этого осложнения могут быть: нелигированные в области гастроэнтероанастомоза сосуды желудка и кишки, просмотренные во время операции язвы кардиального отдела желудка, эрозии, трещины, геморрагический гастрит, гематомы и др. Кровотечения из сосудов анастомоза наблюдаются почти всегда в первые часы после операции.

Практически не одна методика наложения швов не дает полной гарантии остановки кровотечения из линии анастомоза. Объем кровопотери обычно незначителен и не отражается на общем состоянии больного. Почти всегда кровотечения останавливаются самостоятельно, через несколько часов после операции по назогастральному зонду аспирируется серозно-геморрагическая жидкость, затем сосуды по линии анастомоза тромбируются. Редко кровотечения из сосудов могут быть массивным и более длительным.

Диагностика кровотечения облегчается, если после операции в желудке оставлен назогастральный зонд.

Общее состояние больного может меняться. Нарастает тахикардия.

Следует отметить, что кровотечение из других отделов желудка развивается позже /от нескольких часов до нескольких дней/. Для диагностики применяют исследование ОЦК, Нb, Нt, контроль за АД, ЧСС, дренажами и отделяемым по зонду из желудка.

Лечение зависит от величины и темпа кровотечения. Начинают лечение переливанием свежецитратной крови и ее компонентов. Применяют промывание желудка /с осторожностью/ ледяной водой, гемостатическими смесями.

Проводится весь комплекс гемостатической терапии. Если кровотечение не останавливается, можно применить /очень осторожно!/ срочную гастроскопию с попыткой коагуляции сосудов. В тех случаях, когда принятые меры не эффективны, показано оперативное лечение релапаротомия с гастроскопией на операционном столе и применение одного из приемов для остановки кровотечения /дополнительные швы, перешивание кровоточащего сосуда и др./.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ. Осложнение встречается крайне редко, чаще после соскальзывания лигатуры. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Отмечают: холодный пот, коллапс, падение артериального давления, ЧСС в 1 мин, бледность. Подозрение на внутрибрюшное кровотечение должно служить основанием для немедленной релапаротомии. Операция - остановка кровотечения лигированием сосуда. В послеоперационном периоде необходимо быстрое восполнение кровопотери.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ. Одно из ранних осложнений, встречающееся в 1,3-6% случаев после резекции желудка.

Причина - травма поджелудочной железы во время операции, застой в приводящей петле, рефлюкс кишечного содержимого в протоки поджелудочной железы. Клиническая картина полиморфна. Преобладают опоясывающие боли, часто не приносящая облегчения рвота, переходящая желтуха, повышение температуры, выраженная нарастающая интоксикация, развитие реактивного психоза. Нередко клиника осложнения стертая, без выраженных типичных симптомов.

Диагностика основывается на: типичных клинических симптомах панкреатита.

При обследовании выявляется значительный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение уровня в крови амилазы и диастазы мочи.

ЛЕЧЕНИЕ - консервативное.

НАРУШЕНИЕ ЭВАКУАЦИИ ИЗ КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА. Из всех осложнений после операций на желудке нарушение эвакуации из его культи встречается наиболее часто и составляет 3-8%. Ряд авторов отмечает, что с применением ваготомии частота этого осложнения увеличилась. Причины нарушения эвакуации из культи желудка многообразны: угнетение моторной функции культи, ее пропускной способности, водноэлектролитных нарушений, парасимптатическая денервация желудка, панкреатит, перитонит, кишечная непроходимость, анастомозиты и др.

В клинической картине заболевания отмечают: чувство полноты и тяжести в эпигастрии, тошноту, рвоту срыгивание, развивающиеся через 2-4 дня после операции. При нарушении эвакуации за сутки по назогастральному зонду выделяется до 2-4л застойного желудочного содержимого. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием /большая культя желудка, большой газовый пузырь в ней, задержка эвакуации бариевой взвеси и др./ ЛЕЧЕНИЕ: Больного переводят на парентеральное питание. Вводят назо гастральный зонд для постоянной аспирации содержимого желудка.

Проводят интенсивную терапию, инфузионную и трансфузионную, с коррекцией нарушения водно-электролитного баланса и других форм обмена.

При неэффективности проведенного лечения и при отсутствии признаков кишечной непроходимости применяют лечение гексаметонием по 1,О мл 2,5%-ного раствора 2-3 раза в сутки /контроль артериального давления!/.

При лечении анастомозитов применяют промывание желудка 2% горячим содовым раствором, введение препаратов стимулирующих перистальтику, рентгеноскопию /при неэффективности других методов лечения/. Если нет органических причин нарушения эвакуации, консервативное лечение проводят до 2-3 недель. Отсутствие эффективности консервативной терапии является показанием к оперативному лечению релапаратомии.

2. УЧЕБНО – МЕТОДИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ

БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

2.1. Мотивация темы: В наши дни в экономически развитых странах около 10 – 15% населения болеют язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. В России на учете состоит около 3 млн. больных. От осложнений язвенной болезни и от последствий неадекватного лечения умирает 6000 человек в год. Своевременная диагностика, развившихся осложнений язвенной болезни, правильно выбранный метод лечения и своевременное оперативное лечение – залог выздоровления.

Цель. Изучение студентами клиники осложнений язвенной болезни, дифференциальной диагностики этих осложнений с другими заболеваниями желудка и прилежащих органов. Изучение хирургической тактики и современных методов оперативного лечения язвенной болезни.

Задачи:

2.2. В результате изучения темы студент должен

ЗНАТЬ:

- анатомию и физиологию желудка и 12 -перстной кишки

- современные взгляды на этиологию и патогенез язвенной болезни

- абсолютные, условно абсолютные и относительные показания к оперативному лечению

- показания для выбора той или иной операции на желудке (Бильрот-1, Гофмейстера-Финстерера, гастроентероанастомоз), современные взгляды на ваготомию при лечении язвенной болезни, дуоденопластика в лечении язвенной болезни 12 перстной кишки

- технику операций, применяемых при язвенной болезни разницу предоперационной подготовки больных с язвенной болезнью желудка в неосложненных и осложненных случаях

- послеоперационное ведение больных с язвенной болезнью желудка (положение в постели, питание, сроки вставания, снятие швов, выписка из стационара)

- о возможных послеоперационных осложнениях и мерах бор ьбы с ними (несостоятельность анастомоза и культи 12 -перстной кишки, анастомозит, нагноение послеоперационной раны, пневмония)

- сроки нетрудоспособности и рекомендации по трудоустройс тву больных после операции по поводу язвенной болезни показания к санаторно-курортному лечению для больных с язвенной болезнью желудка после операции и курорты, приго дные для этих больных.

УМЕТЬ:

- систематизировано и подробно выяснять анамнестические данные у больных с язвенной болезнью, которые в постановке диагноза язвенной болезни являются ведущим и

- детально оценивать данные объективного исследования больного с язвенной болезнью желудка и 12 -перстной кишки

- правильно трактовать данные о секреторной функции желудк а

- различать клинические проявления пенетрации язвы в поджелудочную железу, в поперечноободочную кишку и другие органы

- дифференцировать язвенную болезнь желудка и 12 -перстной кишки с раком желудка, полипозом желудка, гастритом, хроническим холециститом, хроническим аппендицитом, хроническим панкреатитом

- уметь разобраться в причине желудочных кровотечений (портальная гипертензия, заболевания легких, заболевания крови)

- уметь ввести толстый зонд и промыть желудок

- уметь ввести в желудок тонкий зонд для постоянного оттока желудочного содержимого

- уметь наладить кормление больного через зонд, введенн ый в желудок Базисные знания.

Студент должен иметь представления на основе знаний анатомии, физиологии, гистологии, патанатомии, патфизиологии об анатомо-физиологической функциии желудка и 12 -перстной кишки, о возможных нарушениях секреторно й деятельности желудка как основных звеньях патогенеза язвенной болезни.

2.3. План-хронокарта занятия.

1. Актуальность проблемы язвенной болезни (учебная комната) – 10 мин.

2. Осмотр больных язвенной болезнью, находящихся на лечении в хирургическом стационаре ( в палатах) – 25 мин.

3. Утренняя конференция (конференц-зал) – 15 мин.

4. Теоретический разбор темы (учебная комната) – 45 мин

5. Показ электронных наглядных материалов на компьютере – 15 мин.

6. Перерыв 10 мин.

7. Разбор больных язвенной болезнью, идущих на операцию (в палатах) – 10мин.

8. Решение ситуационных и тестовых задач (учебная комната) 35 мин.

9. Заключение преподавателя – 5 мин.

2.4. Вопросы для самоподготовки.

1. Физиологическая регуляция секреторной функции желудка, фазы секреции. (№2, стр.271-275).

2. Виды нарушений секреторной регуляции желудка. (№2, стр.271-275), (№ 3, стр.34).

3. Механизм патогенеза язвенной болезни желудка. (№2, стр.282-284), (№ 3, стр. 79).

4. Механизм патогенеза язвенной болезни 12 перстной кишки. (№2, стр.282-284), (№ 3, стр. 79).

5. Показания к хирургическому лечению гастродуоденальных язв.. (№2, стр.294),. (№ 3, стр.174).

6. (№2, стр.294),. (№ 3, стр. 174)

7. Резекция желудка в лечении гастродуоденальных язв.. (№2, стр.294),.

(№ 3, стр. 175- 222)

8. Ваготомия в лечении гастродуоденальных язв. (№2, стр.298 - 301),. (№ 3, стр. 232 - 261), (№5)

9. Ранние послеоперационные осложнения после резекции желудка и ваготомии. (№ 4) Ответы на все вопросы имеются в лекционном материале (Хирургическое лечение язвенной болезни. Доц.А.А.Сысолятин) и в комплексном пособии «Хирургическое лечение язвенной болезни», 2002 г.

Литература для самоподготовки.

Основная.

1.Хирургические болезни, Т.1. Под редакцией В.С.Савельева, А.И.Кириенко, М.,2005 г.

2.Хирургические болезни. Под редакцией М.И.Кузина. М.,2002 г.

Дополнительная литература.

3.Н.А.Яицкий, В.М.Седов, В.П.Морозов. Язвы желудка и 12 перстной кишки.М., 2002 г.

4.Григорян Р.А. Релапаротомия в хирургии желудка и 12-персной кишки.

М.,2005г.

5.Гульман М.И. Атлас пилоровосстанавливающих операций при осложненной язве 12п. кишки. М. 2003г.

Контрольные вопросы:

1.Этиология язвенной болезни.

2.Патогенез ЯБ желудка.

3.Патогенез ЯБ 12-перстной кишки.

4.К истории развития хирургического лечения ЯБ.

5.Показания к хирургическому лечению ЯБ.

6.Резекция желудка в лечении ЯБ.

7.Ваготомия в лечении гастродуоденальных язв.

8.Ранние послеоперационные осложнения.

2.5. Практические навыки.

1. Введение толстого зонда в желудок.

2. Введение тонкого зонда в желудок.

3. Интраназальное введение зонда в желудок.

4. Участие на операции в качестве ассистента.

5. Определение границ желудка аускультативно-перкуторным методом.

6. Пальпация большой кривизны желудка.

7. Определение на R-граммах симптома «ниши».

8. Участие при выполнении фиброгастродуоденоскопии.

УИРС К ТЕМЕ :

"ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ"

Рекомендации УИРС по теме: "Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки" Селективная проксимальная ваготомия в хирургическом лечении язвенной болезни.

Х.,1985,2,3-1О; Х.,198О,2,3-9; Х.,1983,2,1О4-1О7.

Место ваготомии с экономной резекцией желудка в лечении язвенной болезни 12-перстной кишки.

Х.,1981.7,98-1О2.

Показания к хирургическому лечению и выбор метода операции при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Х., 1977,7, 42-47.

Патогенез и профилактика недостаточности швов культи 12-перстной кишки после резекции желудка.

Х.,1985, 1О,22-25; Х.,1976, 3,125-132; Вестн.хир.1985,4,26-31.

Полипы желудка.

Вестн.хир. 198О, 3, 137-141.

Резекция желудка с сохранением пилорического жома.

Вестн.хир.1979, 6, 135-138.

К истории желудочной хирургии.

Вестн.хир. 1981,9,134-141.

Хирургическое лечение сочетанных язв желудка и 12-перстной кишки.

Х., 1984,2,139-143.

2.6. МЕТОДПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО КУРАЦИИ БОЛЬНЫХ

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

1. При разборе больных с гастродуоденальной язвой обращается внимание на этиопатогенез в конкретном случае / у данного больного/ и разбираются основные теории /пептическая, воспалительная или гастритическая, сосудистая - Вирхов, механическая - Ашофф, нейрогенная - Бергман, "кортиковисцеральная" - Быков, И.Т.Курцин и современная, включающая понятие о развитии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, комбинацию трех групп факторов:

а/ нервные, т.к. нарушение процессов возбуждения и торможения в ЦНС кортико-висцеральных взаимосвязей;

б/ гормональные /эндокринные/ расстройства;

в/ местные факторы:

1. "Агрессивный" желудочный сок

2. Снижение сопротивляемости слизистой желудка и 12-перстной кишки

3. Нарушение местного кровообращения

Помимо этого следует подчеркнуть воздействие неблагоприятных факторов:

внешней среды /психические переживания, переутомления в работе, конфликтные ситуации/; нарушение пищевого режима /неправильное питание, употребление в пищу неудобоваримых веществ, суррогатов, алкоголя, при нарушении режима времени приема пищи, что ведет к нарушению ритма пищеварения/; другие раздражители, как курение табака, никотин, который вызывает спаз сосудов; уменьшение выработки слизи, предохраняющей слизистую от переваривания. Следует напомнить и о роли наследственности и конституционных особенностей /известны семейные гастродуоденальные язвы/, о так называемых симптоматических язвах /туберкулезных, сифилитических, эндокринных, атеросклеротических/; гипоксических /снижение снабжения слизистой кислородом, что может быть при эмфиземе легких, различных анемиях/; медикаментозные язвы /стероидные - преднизолон,ре зерпиновые и др./, атеросклеротические язвы.

II. При собирании жалоб необходимо дать краткую характеристику болей /острые, тупые, ноющие, режущие, иррадиирующие/, время, сезонность их появления и продолжительность, связь с приемом пищи, диспептические явления /изжога, отрыжка, тошнота, рвота/; аппетиту хороший,сниженный,плохой, боязнь приема пищи из-за возникновения болей/; питанию /похудел, за какое время/.

III. Обращается внимание на полноту собирания анамнеза болезни:

1. Давность заболевания /желудочный дискомфорт/

2. Год появления болей и их локализация и иррадиация,зависимость от приема пищи, ее качества, нерегулярности и перехода от одного рода пищи к другому, а также связь с тяжелой физической работой и т.п.; их периодичность, сезонность, а следовательно, продолжительность "светлых" промежутков и периодов обострения болей.

3. Диспептические явления /основной - изжога, а также отрыжка - чем, тошнота - когда, длительность, рвота - частота и характер рвотных масс/.

4. Стул /запоры, поносы, примесь слизи, крови/.

5. Наличие признаков внутреннего кровотечения в прошлом /темные экскременты, общая слабость, головокружение/.

6. Характер проводимого лечения /частота, длительность, стационарное, курортное, поликлиническое и его эффективность/.

7. Влияние болезни на общее состояние и трудоспособность /имеет инва лидность, сменил другую работу и когда/.

8. Подробно описывается течение болезни на последнее время /последнее обострение болезни/, время усиления болей /ночью, днем/.

9. В каком виде принимается пища: в сухомятку, горячая и т.д.

IY. При объективном исследовании обращается особое внимание на:

1. Состояние нервно-психической сферы /повышенную раздражительность, быструю утомляемость, плохой сон/;

2. При осмотре брюшной стенки и живота оценивается его конфигурация, пигментация кожи /применение грелок/, наличие видимой перистальтики, мышечной защиты, локальной болезненности, шума плеска, наличие боле вой точки в подложечной области, соответствующей расположению язвы.

Выясняются симтопмы:

1. Точка Боаса /болезненность слева от позвоночника на уровне Х-ХII грудных позвонков - язва малой кривизны и на том же уровне справа язва привратника и 12-перстной кишки/.

2. Точка Опенховского /боль в области остистых отростков УII-Х груд ного позвонка/.

3. Справа на уровне пупка от или несколько выше по паратеральной линии.

4. Наличие симптомов Менделя - при покалачивании молоточком зона болезненности при язве пилорической части и 12-перстной кишки распола гается справа от средней линии и доходит до правого подреберья и при язвах ее кривизины - лежит по средней линии и влево от нее, при кардиальных язвах - у мечевидного отростка.

5. При исследовании болевой чувствительности на коже живота выявля ются в эпигастральной области максимальная гиперестезия, как следствие повышенной чувствительности брюшной стенки зоны Хеда

- Н.Я.Раздольского.

6. Симптом Певзнера - чувство подкатывания в подложечной области с последующим слюнотечением.

7. Наличие признаков вегетативной стигматизации - потливость, склонность к быстрому изменению окраски кожи лица /покраснению или побледнению/ акроцианоз, выраженный дермографизм.

8. Иногда выражен ряд трофических расстройств: истощение, снижение тургора кожи, гипотония, трофические нарушения со стороны кожи, ногтей, волос.

9. У 3/4 больных выражена болезненность по биссектрисе угла между позвоночником и ХII ребром справа.

Таким образом подчеркивается, что к основным синдромам язвенной бо лезни относятся: болевой, встречающийся в 95%, диспептический /основной из них - изжога - 7О-75%/ и синдром нервно-вегетативных расстройств случаев.

V.

После разбора и усвоения студентами синдром язвенной болезни приступают к анализу дополнительных методов исследования:

а/ анализу крови,мочи,кала на скрытую кровь - реакция Грегерсена;

б/ желудочного сока с участием студентов в откачивании желудочного содержимого;

в/ рентгенологического исследования с участием в просвечивании больных язвой желудка;

г/ концентрируется внимание студентов также на необходимости гастро фиброскопии с биопсией и методов радиотелеметрического исследования желудка.

2.7. Тесты для самоконтроля подготовки студентов к занятию:

1. Какое вещество вырабатывают G-клетки? а) пепсин; б) гастрин; в) пепсиноген; г) соляная кислота; д) глюкагон.

1) а. 2) б. 3) в 4) г. 5) д.

2. Какой из перечисленных гормонов и гуморальных факторов не имеет отношения к регуляции кислотопродукции? а) холецистокинин; б) гастрин; в) ацетилхолин; г) глюкагон; д) секретин.

1) а. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д.

3. Какой из нижеперечисленных факторов не является фактором агрессии в патогенезе язвенной болезни? а) соляная кислота; б) пепсин; в) хеликобактер пилори; г) нестероидные противовоспалительные средства; д) бикарбонаты.

1)а. 2)б. 3)д 4)г. 5)в

4. Обязательными методами клинического обследования больных язвенной болезнью являются: а) рентгенологический; б) ЭГДФС; в) исследование желудочной секреции; г) иономанометрия; д) УЗИ; е) КТ; ж) исследование на хеликобактерпилори. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, ж. 2) а, б, в. 3) б, в, г. 4) в, г, д. 5)д, е, ж.

5. Основными стимуляторами секреции кислоты в желудке являются: а) ацетилхолин; б) гистамин; в) гастрин; г) адреналин; д) простагландины.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в.; 2) б, в, г.; 3) в, г, д.; 4) а, в, д.; 5) б, в, д.

6. Какие виды ваготомий могут выполняться при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки: а) селективная; б) общая; в) стволовая.

Варианты: 1) а, б; 2) а, в; 3) б, в.

7. Нахождение какого компонента в желудочном соке имеет большое диагностическое значение после резекции желудка: а) трипсин; б) гастрин; в) соляная кислота.

Варианты: 1) а; 2) б; 3) в.

8. Выберите наиболее частую причину возвратной язвы после органосохраняющей операции с ваготомией при адекватном снижении кислотопродукции после операции:

а) гастрит оперированного желудка

б) синдром Золлингера–Эллисона

в) неполная ваготомия

г) нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки

д) чрезмерное употребление алкоголя

9. У больного, перенесшего резецирующую операцию по поводу язвенной болезни, возник рецидив (по данным ЭГДС).

Какова причина рецидива?

1) синдром Золлингера - Эллисона

2) неполная ваготомия

3) оставленная при резекции часть антрума

4) экономная резекция желудка

5) нарушение диеты Выберите правильную комбинацию ответов а) 1, 2, 3 б)3, 4, 5 в)2, 3, 4 г)1, 3, 4 д)2, 3, 5

10. Модификации операции Бильрот – 2?

Варианты:

1) Гофмейстера – Финстерера;

2) Габерреа

3) Кохера

4) Ру

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1,2 б) 1,3 в) 2,4 д) 1,4

–  –  –

2.8. Ситуационные задачи:

1. Больной, 36 лет, в течение 12 лет страдает язвенной болезнью желудка с почти ежегодными обострениями. Лечится регулярно в поликлинике, несколько раз был на курортах, тщательно соблюдает диету. В терапевтическом стационаре ни разу не находился. Язва все время прослеживается при рентгенологическом исследовании.

Следует ли больному предлагать операцию?

2. У больного, 34 лет, 6 лет назад было прободение немой язвы 12перстной кишки. Два года после этого больной чувствовал себя хорошо и никуда не обращался. Затем появились боли, характерные для язвенной болезни, и при рентгенологическом исследовании было установлено наличие язвы 12-перстной кишки. Больной лечился все время только амбулаторно. В хирургический стационар попал по поводу подозрения на язвенное кровотечение, наличие которого оказалось сомнительным.

Подлежит ли больной хирургическому лечению?

3. У больного, 42 лет, язва желудка существует в течение 10 лет. После лечения в стационаре наступали ремиссии, длящиеся 1—2—3 года. Три месяца назад у больного появились боли в поясничной области, иногда носящие опоясывающий характер. В остальном течение заболевания не изменилось. При рентгенологическом исследовании определяется глубокая ниша, располагающаяся по задней стенке вблизи малой кривизны антрального отдела желудка.

Почему изменялся характер болей?

Как рекомендуется лечить больного?

4. Больной 36 лет поступил в хирургическую клинику с диагнозом:

язвенная болезнь 12-перстной кишки. При обследовании наряду с язвой 12- перстной кишки выявлена язва желудка. При исследовании желудочной секреции имеет место непрерывное кислотообразование высокой интенсивности. Учитывая длительность заболевания (10лет) и малую эффективность проводимой ежегодно стационарной консервативной терапии, принято решение оперировать больного.

–  –  –

5. На 9-е сутки у больного после ваготомии с пилоропластикой по Финнею проконтролировали адекватность моторной и эвакуаторной функции желудка. В результате диагностирована задержка эвакуации желудочного содержимого. Какой рутинный метод из нижеперечисленных методов исследования мог натолкнуть на предположение о данном осложнении до рентгенологического исследования?

а) зондовые пробы

б) развернутый клинический анализ крови

в) эндоскопическая гастродуоденоскопия

г) ирригоскопия

д) ЯМР - томография верхнего этажа брюшной полости

6. У больного 24 лет диагностирована язва двенадцатиперстной кишки.

Язва в диаметре 4 мм расположена на задней стенке кишки, тотчас за привратником. Имеется гиперсекреция натощак и после стимуляции гистамином, с высокими цифрами кислотности. Моторно-эвакуаторная функция желудка нормальная, выход из желудка не сужен, деформации двенадцатиперстной кишки нет. Длительность заболевания 6 лет, два раза было кровотечение.

Какая операция показана больному?

Каковы показания к операции?

7. У больного 36 лет при исследовании обнаружена язва 12 п.к. и язва желудка. Страдает язвенной болезнью 12 п.к. 9 лет. Год назад появились признаки стеноза привратника. Найдена гиперсекреция желудка с высокими цифрами кислотности, понижение моторнозвакуаторной ф-ции. Язва желудка небольших размеров.расположена в антральном отделе на малой кривизне.

Укажите причину возникновения язвы желудка.

Какой вид операции показан больному?

8. У больного 18 лет, 2 часа назад внезапно появились "кинжальные" боли в эпигастрии, а затем боли по всему животу. Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью. Состояние больного средней тяжести.

Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом ЩеткинаБлюмберга. Печеночная тупость сглажена. Температура тела 36,6 градусов, лейкоциты 7100.

Поставьте диагноз. Какова лечебная тактика?

Ответы на ситуационные задачи.

1. Нет, надо провести полноценное стационарное консервативное лечение.

2. Нет. Показано консервативное стационарное лечение.

3. Наступила пенетрация язвы в поджелудочную железу, что является условно-абсолютным показанием к хирургическому лечению.

4. СПВ.

5. а.

6. СПВ.

7. Селективная ваготомия с пилоропластикой.

8. Перфорация язвы.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК.Основная литература:

1.Хирургические болезни:Учебник/Под.ред.Таричко Ю.В.-М.ЮОО «МИА»,2007-35 экз.

2.Хирургические болезни:Учебник/Под.ред.Черноусова А.В.-М. :ГЭОТАРМЕДИА,2010-62 экз.

3.Клиническая хирургия: Нац. рук-во, 2 т. Под ред. Савельева В.С.

Кириенко А.И. - М.:. ГЭОТАР-Медиа, 2010.

4.Лекция «ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ», доц.А.А.Сысолятин.

5. Комплексное пособие «ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ», КФХ, 2002 г.,2010 Дополнительная литература.

6.Н.А.Яицкий, В.М.Седов, В.П.Морозов. Язвы желудка и 12 перстной кишки.М., 2002 г.

7.Григорян Р.А. Релапаротомия в хирургии желудка и 12-персной кишки.

М.,2005г.

8.Гульман М.И. Атлас пилоровосстанавливающих операций при осложненной язве 12п. кишки. М. 2003г.


Похожие работы:

«mini-doctor.com Инструкция Никотинелл Со Вкус Мяты резинка жевательная по 2 мг №204 (12х17) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Никотинелл Со Вкус Мяты резинка жевательная по 2 мг №204 (12х17) Лекарственная фор...»

«1 Перечень планируемых результатов обучения по дисциплине, 1. соотнесенных с планируемыми результатами освоения образовательной программы Коды Планируемые результаты Планируемые результаты обучения по компетенций осв...»

«mini-doctor.com Инструкция Амброксол таблетки по 30 мг №100 (10х10) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Амброксол таблетки по 30 мг №100 (10х10) Действующее вещество: Амброксол Лекарственная форма: Та...»

«Росточек №4 д е т с к и й х р и с т и а н с к и й ж у р н а л Содержание Назидательное поучение Как обрести счастье Чудеса Иисуса Больной мальчик Рассказы Только и всего Время подумать Страница Доставай карандаши Разукрашки Живой уголок Л...»

«Здоровый образ жизни и долголетие Александр Елисеев Панкреатит. Что делать? "РИПОЛ Классик" Елисеев А. Г. Панкреатит. Что делать? / А. Г. Елисеев — "РИПОЛ Классик", 2007 — (Здоровый образ жизни и дол...»

«Бирюкова Лидия Игоревна Диагностика, клинико-морфологическая характеристика и лечение накожного папилломатоза и дерматоза внутренней поверхности ушной раковины у лошадей 06.02.04 – ветеринарная хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата ве...»

«17 Клиническая и профилактическая медицина УДК 616.12-001.44-089 ББК Р457.345.108.1 В.Е. ВОЛКОВ, С.В. ВОЛКОВ РАНЕНИЯ СЕРДЦА: СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ Ключевые слова: ранения сердца, диагностика, хирургическое лечение, летальность. Целью работы являлось изучение непосредственных результатов...»

«ОФИЦИАЛЬНЫЙ ПЕЧАТНЫЙ ОРГАН НАЦИОНАЛЬНОГО НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ АКАДЕМИЧЕСКИЙ КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ СОВЕТ ЖУРНАЛА Контакты с редакцией: А.И. Воробьев, Е.И. Гусев, М.И. Давыдов, И.Н. Денисов, 127473, Москва, В.Т. Ивашкин, Н.Ф. Измеров, ул. Делегатская, 20/1, МГМСУ; Р.Г. Оганов, Г.Г. Онищенко, тел./фак...»

«Галеев Наиль Альбертович РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ФИКСАЦИИ ГРУДИНЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ И АОРТЕ 14.01.26 — сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва 2017 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении "Российский научный центр хирургии имени акаде...»

«Учебный план и рабочая программа по теме: "Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения"1. Учебный план № Тематический блок Лекция Семинар Практ. Всего п/п занятие часов 1. Социальная гигиена и организация 26 19 48 93 здравоохранения в совре...»

«НАУЧНЫ Е ВЕДО М ОСТИ ГЯ С е р и я М е д и ц и н а. Ф а р м а ц и я. 2 0 1 2. № 2 2 (1 41 ). В ы п у с к 2 0 /2 27 УДК 615.322:582.736.3:547.587 ’814.05.06:543 СОДЕРЖАНИЕ И СОСТАВ ПОЛИФЕНОЛОВ, КУМАРИНОВ АСТРАГАЛА СЕРПОПЛОДНОГО, ПРОИЗРАСТАЮЩЕГО В ПЯТИГОРСКОМ ФЛОРИСТИЧЕСКОМ РАЙОНЕ В надземной части...»

«ИНСТРУКЦИЯ ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ M E D I MAT relax in style deutsch inhaltsverzeichnis СОДЕРЖАНИЕ 5 Sicherheitshinweise Техника безопасности 6 Medizinische Hinweise Медицинские указания 6 Pflegehinweise Указания по уходу 7 Anwendungsbereiche Области применения 8 Массаж Massage 9 Tradition undсовременность Т...»

«_ _ ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России Управление по внеучебной, воспитательной и социальной работе Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии Кафедра общей хирургии Кафедра физической культуры Кафедра анестезиологии и реаниматологии Центр практических навыков II спортивный конк...»

«mini-doctor.com Инструкция Камирен таблетки по 2 мг №30 (10х3) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Камирен таблетки по 2 мг №30 (10х3) Действ...»

«Должностная инструкция главного администратора футбольного стадиона рк Поиск успешен! 763 704 000 Документов в базе. Обновления ежедневно! Скачать dolzhnostnaya-instruktsiya-glavnog...»

«mini-doctor.com Инструкция Дротаверин таблетки, по 80 мг №100 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Дротаверин таблетки, по 80 мг №100 Действующее вещес...»

«mini-doctor.com Инструкция Хаэс-Стерил 10% раствор для инфузий 10 % по 500 мл во флаконе №10 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Хаэс-Стерил 10% раствор для инфузий 10 % по 500 мл во флаконе №10 Действующее вещество: Препараты гидроксиэтилированного крахмала Л...»

«mini-doctor.com Инструкция Винпоцетин таблетки по 5 мг №50 (10х5) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Винпоцетин таблетки по 5 мг №50 (10х5) Действующее вещество: Винпоц...»

«Федеральное государственное учреждение Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Минздравсоцразвития Металлоостеосинтез при...»

«Аннотация к рабочей программе производственной практики Диагностика аллергических заболеваний и иммунопатологии Цели освоения дисциплины Целью вариативной части "Диагностика аллергических заболеваний и иммунопатологии" производственной практики по сп...»

«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ГОУ ВПО НГМУ Росздрава) Е.В. Фоляк, Т.М. Соколова, К.Ю. Макаров, А.В. Якимова, В....»

«Л.И. Буторова Холестероз желчного пузыря: патогенез, клиника, диагностика, принципы консервативной терапии Пособие для врачей Москва Национальное общество по изучению проблем липидологии и ассоциированных метаболических заболеваний Секция липидологии и ассоциированных метабо...»








 
2017 www.kniga.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.